关于公立医院加强医保基金管理的几点思考

［摘 要］公立医院作为国家医疗卫生体系的重要组成部分，承担着保障人民健康的重要责任。近年来，我国医保基金管理面临着一系列的挑战和问题，不仅直接影响了医疗服务质量和效益，也对医保制度的可持续发展产生了严重威胁，加强公立医院医保基金管理势在必行。本文从医保基金相关概述出发，分析公立医院加强医保基金管理的必要性，对医保基金管理中存在的问题进行深入剖析，并由此提出加强公立医院医保基金管理的几点措施，以期能够提升医保基金的管理水平，实现对医保基金的有效使用，保障人民的健康权益，推动医保制度可持续发展，为构建健康中国贡献力量。

［关键词］公立医院；医保基金管理；医保支付方式改革

［中图分类号］D63 文献标志码：A

医保结算是公立医院最重要的收入来源之一。随着人民消费水平提升，医保覆盖范围扩大。依靠新增参保人员缴费及按参保人数计算的财政补助不再是驱动医保基金结余增长的主要动能。同时，随着我国城镇职工医保中退休参保人员占比持续提升，基金池流入放缓。加之我国人口老龄化问题日益严峻，基金流出或将持续增加。在此背景下，国家开始推进医保支付方式改革。医保支付方式改革要求医院由以提供项目为主的经营模式，向以控费为导向的精细化管理转型。当前，我国医保体系正处于向高质量发展转型的关键时期，加强医保基金监管成为现阶段公立医院管理的工作重点。

1 医保基金相关概述

医保基金是指由政府统筹，企业和个人缴纳的一种社会保障基金，用于支付医疗保险的各种费用，包括医疗服务费用、药品费用、医疗器械费用等，旨在解决个人和家庭因医疗费用过高而引发的经济风险。医保基金具有非营利性，来源于私募基金、社会团体、公司等机构，使用和募集的过程均受法律约束及严格监督。当前，我国医疗卫生领域实行“政府主导，垂直管理”的制度，政府对各个医疗机构进行统一管理。医保机构负责收集和管理医保基金，制定参保政策和支付规则，并监督医疗费用的合理支付和管理［1］。公立医院作为重要的医疗服务提供者，承担着诊疗、康复和预防保健等职责。在医保基金管理过程中，公立医院应当积极配合和遵守医保机构的指导和管理，确保医保基金合理使用和管理。

为确保医保基金正常运作和合理使用，管理过程通常需要遵循一定的原则。一是公平性原则。医保基金应当公平地为所有参保人员提供医疗保障，保证每位参保人员在面临医疗费用时都能获得合理的补偿。二是可持续性原则。医保基金需要保证其资金收入和支出平衡，确保基金可持续运作。三是控制成本原则。医保基金需要通过合理的费用控制和管理策略控制医疗费用增长，避免浪费和滥用。四是透明度原则。医保基金的使用和管理应当公开透明，接受社会监督，确保资金合法、合规和有效使用。

2 公立医院加强医保基金管理的必要性

公立医院加强医保基金管理在保障医保基金合理使用、提高医疗质量和服务水平、提高运营效率、促进医保制度可持续发展等方面都具有非常重要的意义。

首先，公立医院是国家医疗体系的重要组成部分，承担着为广大患者提供医疗服务的重要责任。医保基金作为一种重要的财务支持工具，在为患者提供医疗费用支付和医疗保障方面起到了至关重要的作用。同时，医保基金也是一种有限的资源，必须确保其用于合理的医疗支出。加强医保基金管理，通过强化财务管理、控制医疗费用和药品成本等措施，可以防止医保基金浪费和滥用，确保其用于参保人员的实际医疗需求。

其次，医保基金的管理环节涉及资金流动和使用，存在潜在的欺诈和腐败风险。加强公立医院对医保基金的管理，可以建立严密的监控和审核机制，有效防范和打击医保基金的滥用、虚报和腐败行为，确保资金流向合法和正确的渠道［2］。

第三，医保基金的管理直接关系医院的经济效益和医疗服务质量。加强对医保基金的管理，有针对性地为参保人员提供高质量的医疗服务，可以促使公立医院更加注重医疗质量和患者满意度，提高服务水平和医疗技术，推动医疗改革和提升整体医疗服务质量。

最后，医保基金是公立医院的重要收入来源，随着医疗保障制度不断完善，医保基金的规模将会越来越大。加强医保基金管理，可以帮助公立医院更好地规划和管理其运营成本，确保资金收支平衡，避免财务风险和经济困境，保障医疗服务持续发展。同时，确保医保基金可持续和稳定，为未来的医疗保障制度奠定坚实的基础。

3 公立医院加强医保基金管理面临的问题

3.1 “以收定支”使公立医院全面预算受到刚性约束

当前，正处于医保支付方式改革的关键时期，使用“总额控制、以收定支、收支平衡、略有结余”的刚性预算是医保支付方式改革的重要内容，这种策略有助于确保公立医院的支出不会超过其收入，从而避免财务赤字。但在实践中，由于医疗市场的复杂性和不确定性，公立医院的收入水平会受到多种因素的影响，如患者数量、疾病种类、治疗方式等。因此，预测收入水平会存在一定的难度，导致公立医院在面对一些紧急医疗需求时，无法及时调整预算，从而影响患者的救治［3］。此外，医保局实行医疗费用控制，其目标是促进医疗服务收入占比的提升，降低大型检查、耗材、药品等费用。然而，随着国家取消药品加成政策，各公立医院都有自己独特的策略来应对医保费用控制的要求，其收费标准存在差异。这种情况下存在两个问题：一是调整范围过窄，只涉及诊查费等部分费用，无法全面控制医疗费用的增长；二是调整内容单一，没有涉及其他可能影响医疗费用的因素。

3.2 “直接结算”导致公立医院资金周转困难

首先，在医保支付方式改革过程中，医保基金采用直接结算的方式，以提升医保基金管理的安全性。但在此模式下，医保局在向公立医院拨付资金时，拨款周期过长，导致公立医院无法及时获得足够的资金来支付运营成本和应付账款，这会对公立医院的正常运营和财务状况造成影响，增加公立医院的财务压力。其次，医保个人账户设计不完善。在分级诊疗制度中，更多的医疗资源分配到基层医疗机构，但资源下沉仍需完善，这类问题的存在导致高级别的公立医院在医保结算中出现较多差额，医保支付的金额不足以覆盖医院实际的成本，从而造成政策性亏损。最后，为了对医疗费用进行有效的审核和控制，医保局采用智能审核系统闭环管理，但医生在治疗患者时仍存在不按既定的临床路径操作的情况。加之一些公立医院不能清晰理解收费政策，收费行为不符合医保局要求，这些问题的存在都在不断增加医保局对医疗费用的拒付金额，导致公立医院资金周转困难。

3.3 医保控费与医疗质量难以平衡

医保控费是指通过控制医疗费用的支出，确保医保基金的合理使用。医保控费就意味着严格控制医疗费用的支出，包括药品费用、检查费用、治疗费用等，难免会对公立医院的收入和运营造成一定的影响，同时也可能影响到医生的治疗决策。同时，医疗质量是公立医院的核心竞争力，提高医疗质量是公立医院的重要任务之一。医疗质量的提高需要医生根据患者的病情制订科学、合理的治疗方案，包括使用必要的药品和医疗设备，并进行必要的检查和治疗。但在医保控费的情况下，医生可能会受到限制，无法为患者提供最佳的治疗方案，从而影响医疗质量。因此，医院医保基金管理工作如何在医保控费和医疗质量之间找到平衡点，是当前医保基金管理工作面临的难题。

3.4 医保基金管理绩效考核不足

目前，医保基金管理绩效考核虽要求每年填报各项绩效考核指标，但对于医保基金管理绩效考核的力度有待加大，即存在“重填报、轻考核”的现象，以及对实际考核工作不够重视的情况，填报的数据没有经过严格的审核和验证，导致考核结果的真实性和准确性受到影响。此外，医保基金管理绩效考核的结果没有得到充分的反馈和应用，无法为医保基金管理的改进提供有效的指导。同时，被考核对象可能也无法及时了解自己的考核情况和问题，无法进行有针对性的改进。或是医保基金管理绩效考核结果主要应用于对医保机构的管理和监督，而缺乏对医疗服务提供方的激励和约束机制，导致医疗服务提供方缺乏改进服务质量的动力。

4 公立医院加强医保基金管理的几点思考

4.1 建立以全面预算为主线的财务管理模式

全面预算管理体系是医院控制收入和支出的依据，是年度工作计划的货币表现。自始至终，公立医院都需要围绕中心工作进行预算管理，发挥全面预算管理的约束作用。首先，公立医院应明确医保基金管理的预算目标，例如控制医疗费用、提高医疗服务收入占比等。然后，基于对公立医院业务需求和市场状况的深入分析，根据目标制订详细的预算计划，包括收入预算、支出预算和结余预算等，以确保其可行性和合理性。其次，建立完善的预算执行和控制机制，对医保基金的收入和支出进行实时监控，将实际发生数与预算数据进行对比，及时发现和解决预算偏差，确保医保基金的收支平衡和略有结余［4］。第三，建立预算调整机制，以医保政策为准则，深入了解医保支付方式等规定，将更多费用纳入预算范围，如手术费、护理费等。同时增加调整内容，涉及可能影响医疗费用的其他因素，如医务人员的劳动价值、医疗服务的质量和效率等，以保证其适应医院发展的需要。最后，公立医院应建立健全的内部审计和监督机制，对医保基金的全面预算执行情况进行定期审计和监督，确保医保基金的安全和合规使用。

4.2 建立院内MDT医保管理模式

医保控费和医疗质量是公立医院医保基金管理工作的两个重要方面，需要在相互协调和平衡的基础上实现科学管理。这就需要公立医院建立完善的医保管理和监督机制，确保医保控费不会对医疗质量造成负面影响。目前，MDT医保管理模式是公立医院加强医保基金管理的重要措施之一。MDT（多学科团队）是指由多个学科的专家组成的团队，共同研究解决某一特定问题或病例，为患者提供综合性的诊疗方案。公立医院可引进该管理模式，加强对医保基金的管理和控制。具体来说，建立院内MDT医保管理模式，需要公立医院组建由医保科、财务科、医务科、护理部、药械科等相关部门参与的医保管理团队，负责全面管理和监督医院的医保基金使用情况。同时，建立专门的医保政策研究小组，负责收集、分析和解读医保政策，为MDT团队提供相关指导和建议。在此基础上，建立有效的费用监测机制，对医疗费用进行实时监控和控制，及时发现费用异常和潜在的医保违规行为，并采取相应的措施进行纠正。通过建立院内MDT医保管理模式，实现医疗团队的协作和协调，充分利用各专业的知识和经验，提供优质的医疗服务，确保医保费用的合理控制和管理。

4.3 加强应收医疗款管理

公立医院应建立完善的应收医疗款管理制度，明确各部门的职责和流程，尤其是医保明细账核算岗位，确保应收医疗款的及时回收和有效管理［5］。公立医院应与医保部门保持密切沟通，及时了解医保政策变化和结算要求，确保应收医疗款的及时结算和回款。同时，加强内部管理，建立内部审核机制，对医疗费用的核算和记录进行定期检查和审计，及时发现并纠正管理漏洞，确保数据的真实性和准确性。并对每个患者的医疗费用进行精细化管理，确保数据的准确性和完整性。针对拖欠医疗费用的患者，采取适当的催收方式，提高催收的效率和效果。建立完善的催收档案，记录患者的联系方式、欠款金额、催收时间等信息，方便医院对患者的欠款情况进行跟踪和管理，确保应收医疗款的及时回收。

4.4 充分发挥绩效考核在医保基金管理中的作用

绩效考核在医院管理中扮演着重要的角色，能够指导医院管理者制定合理的目标、优化资源分配、改进绩效和提升医疗服务质量。在医保付费改革的背景下，医保基金管理绩效考核不仅要重视考核指标的填报，还要加强对实际考核工作的监督和管理。因此，医院需要制定明确的绩效考核标准和流程，降低考核过程中的主观性和随意性，确保考核结果的公正性和准确性。同时，根据需要适当调整绩效考核的标准和权重，逐步细化考核指标，并在月度医疗质量分析会上反馈考核结果，让各科室了解自己的考核情况，以便及时调整工作方向和重点。通过调整绩效考核标准和权重，促进各科室之间的协调和联动，形成上下联动的趋势，共同推动公立医院的发展［6］。

5 结语

医保基金管理是公立医院运营过程中的重要一环，其管理水平和效率直接影响公立医院的财务状况和医疗服务质量。因此，公立医院应该加强对医保基金管理的重视，建立完善的医保基金管理制度和内部控制机制，加强医保基金核算和预算管理，提高医保基金的使用效益。同时，加强与医保部门的沟通和合作，共同推动医保基金管理的改进。

参考文献

［1］洪丽瑜. 浅议医院开展医保基金精细化监管工作［J］. 就业与保障，2023（9）：82-84.

［2］马良，冯海欢，李耘天. 公立医院医保基金监管模式探讨［J］. 卫生经济研究，2023，40（8）：78-80.

［3］董军. 公立医院应对医保支付方式改革的管理策略研究［J］. 财富生活，2022（6）：34-36.

［4］袁惠平. 新医改背景下公立医院资金管理问题研究［J］. 财富生活，2021（24）：85-87.

［5］费云，陈丽萍. 新时期医保基金“大监管”背景下的医院医保管理实践与思考［J］. 中国总会计师，2021（4）：148-149.

［6］张鹰. 医保支付方式改革对公立医院财务管理的影响［J］. 财会学习，2020（18）：75-76.

［作者简介］王颖，女，天津人，天津市第一中心医院，中级会计师，本科，研究方向：财务管理。