超声引导下高位髂筋膜阻滞联合腘窝坐骨神经阻滞用于下肢静脉曲张手术的效果分析

摘要：目的" 探究超声引导下高位髂筋膜阻滞（FIB）联合腘窝坐骨神经阻滞（PSNB）用于下肢静脉曲张手术的临床麻醉效果。方法" 以2022年6月-2023年11月于都县人民医院拟行下肢静脉曲张手术治疗的64例患者为研究对象，经随机数字表法分为对照组（32例）与观察组（32例），对照组行硬膜外麻醉，观察组则采用超声引导下高位FIB联合PSNB麻醉。比较两组阻滞完成时间、阻滞起效时间、麻醉效果、血流动力学指标[平均动脉压（MAP）、心率（HR）]、术后止痛效果[视觉模拟评分（VAS）]、麻醉不良反应。结果" 两组阻滞完成时间比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）;观察组阻滞起效时间短于对照组（Plt;0.05）;观察组麻醉优良率高于对照组（Plt;0.05）;与阻滞前（T0）相比，两组阻滞后20 min（T1）、40 min（T2）及手术结束时（T3）时MAP、HR均有下降，但观察组T1、T2、T3时MAP、HR高于对照组（Plt;0.05）。观察组术后VAS评分（静态、动态）低于对照组（Plt;0.05）;观察组麻醉不良反应发生率低于对照组（Plt;0.05）。结论" 超声引导下高位FIB联合PSNB在下肢静脉曲张手术中具有良好的麻醉效果，且阻滞起效快、对血流动力学影响小，术后镇痛效果好，麻醉不良反应少，值得应用。

关键词：高位髂筋膜阻滞;腘窝坐骨神经阻滞;超声引导;下肢静脉曲张手术;麻醉效果

中图分类号：R614" " " " " " " " " " " " " " " " " " 文献标识码：A" " " " " " " " " " " " " " " " DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.24.007

文章编号：1006-1959（2024）24-0024-04

Effect Analysis of Ultrasound-guided High Iliac Fascia Block Combined with Popliteal Sciatic

Nerve Block for Varicose Vein Surgery of Lower Extremity

ZHONG Honghui，GUO Jingqin，ZOU Xiaobin

（Anesthesiology Department of Yudu County People's Hospital，Yudu 342300，Jiangxi，China）

Abstract：Objective" To explore the clinical anesthesia effect of ultrasound-guided high fascia iliaca block （FIB） combined with popliteal sciatic nerve block （PSNB） in varicose vein surgery of lower extremity.Methods" From June 2022 to November 2023， 64 patients who underwent varicose vein surgery in Yudu County People's Hospital were randomly divided into control group （32patients） and observation group （32 patients）. The control group received epidural anesthesia， while the observation group received ultrasound-guided high FIB combined with PSNB anesthesia. The block completion time， block onset time， anesthesia effect， hemodynamic indexes [mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）]， postoperative analgesic effect [Visual Analogue Scale （VAS）] and adverse reactions of anesthesia were compared between the two groups.Results" There was no significant difference in the completion time of block between the two groups （Pgt;0.05）. The onset time of block in the observation group was shorter than that in the control group （Plt;0.05）. The excellent and good rate of anesthesia in the observation group was higher than that in the control group （Plt;0.05）. Compared with before block （T0）， the MAP and HR of the two groups decreased at 20 min （T1）， 40 min （T2） after block and at the end of operation （T3）， but the MAP and HR of the observation group at T1， T2 and T3 were higher than those of the control group （Plt;0.05）. The postoperative VAS score （static and dynamic） of the observation group was lower than that of the control group （Plt;0.05）. The incidence of adverse reactions of anesthesia in the observation group was lower than that in the control group （Plt;0.05）.Conclusion" Ultrasound-guided high FIB combined with PSNB has a good anesthetic effect in varicose vein surgery of lower extremity， and the block takes effect quickly， has little effect on hemodynamics， has good postoperative analgesic effect and less adverse reactions of anesthesia， which is worthy of application.

Key words：High fascia iliacblock;Popliteal sciatic nerve block;Ultrasound-guided;Lower limb varicose vein surgery;Anesthetic effect

静脉曲张（varicose vein）为血管外科常见疾病，多发于下肢部位，其发病多与血液淤滞等原因引起的静脉迂曲、扩张有关，常伴有浅静脉曲张、肢体酸胀等症状，现以手术为主要治疗方案，在此过程中，其围术期镇痛管理受到临床的广泛关注[1，2]。近年来，神经阻滞麻醉已成为下肢手术的主要镇痛手段，其常用方案包括硬膜外麻醉（epidural anesthesia， EA）、髂筋膜阻滞（fascia iliacablock， FIB）与腘窝坐骨神经阻滞（popliteal sciatic nerve block， PSNB）等[3，4]。其中，EA为下肢静脉曲张手术的常规麻醉方式，其麻醉效果确切，但阻滞范围较广、局麻药用量大，存在一定不良反应风险[5]。FIB与PSNB则属于新型区域阻滞方案，前者可经髂筋膜腔注入麻醉药物，阻断下肢感觉神经，实现局部麻醉效果;后者的注射目标位于腘动脉旁侧，可作用于坐骨神经分支，麻痹下半部分腿部区域，二者均需于超声引导下完成，其联合应用，可达到理想麻醉效果[6，7]。为了探究下肢静脉曲张手术的最佳麻醉方案，本研究结合2022年6月-2023年11月于都县人民医院拟行下肢静脉曲张手术治疗的64例患者，观察超声引导下高位FIB联合PSNB在下肢静脉曲张手术中的麻醉效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料" 以2022年6月-2023年11月于都县人民医院拟行下肢静脉曲张手术治疗的64例患者为研究对象，经随机数字表法分为对照组（32例）与观察组（32例）。对照组男18例，女14例;年龄39～76岁，平均年龄（52.71±5.29）岁;BMI 21～39 kg/m2，平均BMI（27.64±2.55）kg/m2。观察组男20例，女12例;年龄38～77岁，平均年龄（52.80±5.22）岁;BMI 21～39 kg/m2，平均BMI（27.59±2.48）kg/m2。两组患者性别、年龄、BMI对比，差异无统计学意义（Pgt;0.05），有可比性，所有患者均知情且自愿参与本次研究。

1.2纳入和排除标准" 纳入标准：①经影像学检查确诊为下肢静脉曲张;②具备手术治疗指征;③无手术及麻醉禁忌。排除标准：①伴凝血及免疫功能障碍者;②严重心血管疾病者;③存在既往慢性疼痛病史者;④意识障碍者;⑤合并外周神经系统疾病者。

1.3方法

1.3.1对照组" 采用硬膜外麻醉，于L2～3椎间隙行硬脊膜外腔穿刺，向头侧插入导管，深度3.5 cm，随后取平卧位，经导管注入3 ml 2%利多卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021071，规格：20 ml：0.4 g），观察5 min，确定无脊麻现象后，再次注入10～12 ml 2%利多卡因，结合手术时长，每隔60～90 min注入5～10 ml 0.5%罗哌卡因（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20163207，规格：10 ml：75 mg），直至手术结束。

1.3.2观察组" 应用超声引导下高位FIB联合PSNB麻醉：①高位FIB：触诊明确髂前上棘位置后，行超声预扫，确定穿刺点，随后平面内进针，刺破髂筋膜，待针尖抵达髂筋膜下，注入2 ml生理盐水，以明确针尖位置，回吸无血后，注入40 ml 0.3%罗哌卡因。②PSNB：患者取侧卧位，患侧在上，稍曲膝，于患肢腘窝皱褶上方6～8 cm处，行超声定位扫描（38 mm线阵高频探头2～10 MHz），明确低回声搏动的腘动脉后，在其外侧1～2 cm处探查卵圆形高回声结构（即为坐骨神经），随后行平面外技术，于腘窝外侧皮肤向高回声处进针（50 mm短斜面穿刺针），注入0.3%罗哌卡因与5 mg地塞米松（成都天台山制药有限公司，国药准字H51020513，规格：0.5 ml：2.5 mg）混合液20 ml。

1.4观察指标" 比较两组阻滞完成时间、阻滞起效时间、麻醉效果、血流动力学指标[平均动脉压（MAP）、心率（HR）]、术后止痛效果、麻醉不良反应（恶心、呕吐、寒颤、尿潴留）。血流动力学指标取患者在阻滞前（T0）、阻滞后20 min（T1）、阻滞后40 min（T2）、手术结束时（T3）时的测定值。麻醉效果[8]：1级：麻醉平稳，无躁动、无呛咳及血流动力学变化;2级：稍有呛咳及血流动力学改变，可耐受，无需辅助药物;3级：血流动力学不稳定，应激反应强烈，需辅助用药方可完成手术;4级：麻醉失败，需更换其他麻醉方式，方可进行手术。优良率=（1级+2级）/总例数×100%。术后止痛效果：术后2 h，采用视觉模拟评分（VAS）[9]对患者静态与动态（抬高患肢15°）的疼痛程度进行评定，共0～10分，分数越高表示疼痛越强烈。

1.5统计学方法" 采用SPSS 21.0软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，组间行t检验对比;计数资料以[n（%）]表示，组间行χ2检验对比，Plt;0.05表明差异有统计学意义。

2结果

2.1两组阻滞完成时间、阻滞起效时间比较" 两组阻滞完成时间比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）;观察组阻滞起效时间短于对照组（Plt;0.05），见表1。

2.2两组麻醉效果比较" 观察组麻醉优良率高于对照组（χ2=4.010，P=0.045），见表2。

2.3两组血流动力学指标比较" 与T0相比，两组T1、T2、T3 MAP、HR均有下降，但观察组T1、T2、T3时MAP、HR高于对照组（Plt;0.05），见表3。

2.4两组术后止痛效果比较" 观察组术后VAS评分（静态、动态）低于对照组（Plt;0.05），见表4。

2.5两组麻醉不良反应比较" 观察组麻醉不良反应发生率低于对照组（χ2=5.143，P=0.023），见表5。

3讨论

神经阻滞麻醉为下肢静脉曲张手术的常用麻醉方案，其技术日益成熟、方法逐渐丰富，在其方案制定中，如何进一步降低患者的麻醉损伤、提升镇痛效果、减少麻醉不良反应，已成为当前麻醉领域的热点研究课题[10，11]。现如今，FIB与PSNB均为临床常用的新型外周神经阻滞手段，多于超声引导下完成。其中，FIB的药物入路为髂筋膜间隙，其内侧与耻骨肌相连，外侧与缝匠肌筋膜相连，前方为髂筋膜，后方为骨盆髂肌，其药效可扩散至股神经、股外侧皮神经及闭孔神经等处，对该神经支配区域具有良好的镇痛效果[12，13]。在此基础上，高位FIB等改良方案受到临床的广泛关注，该方案将入路上移至髂前上棘，以避免髂骨对进针点的阻挡，促进药液向头侧扩散，充分发挥其麻醉药效[14]。PSNB可经腘窝注射局麻药物，用于阻滞坐骨神经在腘窝区域的分支，实现腿部的局麻目的。此外，坐骨神经周围通常具有完整的筋膜鞘包裹，为超声定位及药物扩散的观察提供了有利条件，且无需严格摆放体位、操作更为简便，可联合FIB等股神经阻滞方案，具有良好应用前景[15，16]。

本研究结果显示，两组阻滞完成时间对比，差异无统计学意义（Pgt;0.05），观察组阻滞起效时间短于对照组（Plt;0.05），提示两种麻醉方案的阻滞完成时间相似，但超声引导下高位FIB联合PSNB方案的阻滞起效时间更快。分析认为，FIB联合PSNB方案的阻滞区域更为精确，其麻醉药物对术区神经的阻滞起效相对更快，可缩短患者的阻滞起效时间[17，18]。同时，观察组麻醉优良率高于对照组（Plt;0.05），表明超声引导下高位FIB联合PSNB在下肢静脉曲张手术中麻醉效果更好。究其原因，FIB联合PSNB的阻滞作用可覆盖髂筋膜区域与坐骨神经的感觉支配区域，其药物利用度高，阻滞作用更为充分，可最大程度上减轻外科操作引起的疼痛程度，麻醉效果理想[19]。与阻滞前（T0）相比，两组阻滞后20 min（T1）、阻滞后40 min（T2）、手术结束时（T3）时MAP、HR均有下降，但观察组T1、T2、T3时MAP、HR高于对照组（Plt;0.05），表明超声引导下高位FIB联合PSNB方案可有效减轻患者的围术期血流动力学波动。分析原因，麻醉药物可促进血管扩张，导致血管外周阻力及血容量下降，同时刺激人体迷走神经，抑制心脏相关功能，继而引发血压下降、心率偏低等现象[20]。而超声引导下高位FIB联合PSNB方案的阻滞操作更为精确，可直接作用于外周神经，其药物可控性高，避免了交感神经阻滞引起的血压下降，心率减缓等情况，其对机体血流动力学的影响明显更小[21]。本研究显示，观察组术后VAS评分（静态、动态）低于对照组（Plt;0.05），可见超声引导下高位FIB联合PSNB具有良好的术中镇痛效果。分析认为，FIB联合PSNB可有效阻断伤害性刺激的持续性上传，其麻醉持续时间长、衰减速度慢，具有良好的术后镇痛作用。观察组麻醉不良反应发生率低于对照组（Plt;0.05），提示超声引导下高位FIB联合PSNB在手术应用中具有较高安全性，其麻醉不良风险相对更低。这是由于FIB联合PSNB方案是在超声引导下完成，其进针位置及药物用量均较为精确，可减少血流动力学波动的同时，控制局麻药物引起的副作用反应，保障临床安全性。

综上所述，超声引导下高位FIB联合PSNB在下肢静脉曲张手术中具有良好麻醉效果，且阻滞起效快、血流动力学影响小、术后镇痛作用好、麻醉不良反应少，具有较高的应用价值。

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收稿日期：2024-01-04;修回日期：2024-01-15

编辑/成森

基金项目：赣州市指导性科技计划项目（编号：GZ2023ZSF788）

作者简介：钟红辉（1983.9-），男，江西于都县人，本科，副主任医师，主要从事临床麻醉工作