三种不同区域麻醉方法对腹腔镜下结肠癌根治术患者术后镇痛的比较

[摘" "要]" "目的：对比局部浸润麻醉（local infiltration analgesia， LIA）、腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block， TAPB）和腰方肌阻滞（quadratus lumborum block， QLB）用于腹腔镜下结直肠癌根治术患者术后切口痛和内脏痛的临床效果。方法：选取阜宁县人民医院2020年2月—2024年3月接受腹腔镜下结直肠癌根治术患者123例，年龄≥30岁，ASA Ⅰ～Ⅲ级，随机分为LIA组（42例）、TAPB组（42例）、QLB组（39例）。LIA组缝皮时在切口和切口近处，逐层浸润0.375%罗哌卡因40 mL；TAPB组每侧腹横肌平面各注射0.375%罗哌卡因20 mL，共40 mL；QLB组每侧腰方肌各注射0.375%罗哌卡因20 mL，共40 mL。使用视觉模拟评分（visual analogue score， VAS）法评估患者拔管后20 min和术后2、4、8、12、24 h的切口痛和内脏痛情况；观察患者24 h内心动过缓、瘙痒、嗜睡、头晕、恶心呕吐等不良反应的发生情况。结果：3组患者的年龄、性别、ASA分级、BMI、术中芬太尼用量和苏醒时间等差异均无统计学意义（均Pgt;0.05）。TAPB组在术后12 h（P=0.007）的静息状态下切口痛VAS评分与LIA组比较差异有统计学意义（Plt;0.05）；QLB组在术后8 h（Plt;0.001）、术后12 h（P=0.001）的静息状态下切口痛VAS评分与LIA组比较差异有统计学意义（Plt;0.05）。QLB组拔管后20 min（Plt;0.001、P=0.010）、术后2 h（P=0.007、0.022）的静息状态下内脏痛VAS评分均显著低于LIA组和TAPB组。3组患者的不良反应发生率差异均无统计学意义（均Pgt;0.05）。结论：QLB较LIA和TAPB能为腹腔镜下结直肠癌根治术患者提供更完善、更持久的镇痛效果。

[关键词]" "腹腔镜下结直肠癌根治术；腰方肌阻滞；切口痛；内脏痛

[中图分类号]" "R614.4" " " " " " " "[文献标志码]" "A" " " " " " " "[文章编号]" "1674-7887（2024）04-0337-05

Comparison of postoperative analgesia among the three different regional anesthesia methods for the patients undergoing laparoscopic radical colorectal cancer surgery

[Abstract]" "Objective： To compare the postoperative incisional and visceral pain among local infiltration analgesia（LIA）， transversus abdominis plane block（TAPB） and quadratus lumborum block（QLB） for the patients undergoing laparoscopic radical colorectal cancer surgery. Methods： 123 patients admitted to Funing People's Hospital from February 2020 to March 2024， who underwent laparoscopic radical colorectal cancer surgery， age of 30 years or over， ASA physical statusⅠ-Ⅲ， were randomly divided into LIA group（42 cases）， TAPB group（42 cases）， and QLB group（39 cases）. The LIA group received incision infiltration layer by layer at the incision with 0.375% ropivacaine 40 mL during skin suture; the TAPB group received 0.375% ropivacaine 20 mL on each side for transversus abdominis plane block， a total amount of 40 mL; the QLB group received 0.375% ropivacaine 20 mL on each group for quadratus lumborum block， a total amount of 40 mL. Visual analogue score（VAS） was used to evaluate the incisional and visceral pain of the patients at 20 min after extubation， and 2， 4， 8， 12， 24 h after operation. The occurrence of adverse reactions in three groups was observed within 24 h， including bradycardia， itching， sleepiness， dizziness， nausea and vomiting. Results： There were no significant differences about the age， gender， ASA classification， BMI， intraoperative fentanil dose， and awakening time among the three groups（all Pgt;0.05）. The incisional pain-related resting VAS scoring of TAPB group at 12 h（P=0.007） after operation was significant difference compared with the LIA group. The incisional pain-related resting VAS scoring of QLB group at 8 h（Plt;0.001）， 12 h（P=0.001） after operation were significant difference compared with the LIA group. The visceral pain-related resting VAS scoring of QLB group were decreased slightly at 20 min after extubation（Plt;0.001， P=0.010）， and 2 h after operation（P=0.007， 0.022） than the LIA group and TAPB group. There were no significant differences in adverse reactions among the three groups（Pgt;0.05）. Conclusion： QLB provides a lasting and satisfac-tory incisional and visceral pain-related analgesic effect than the LIA and TAPB for the patients undergoing laparoscopic radical colorectal cancer surgery.

[Key words]" "laparoscopic radical resection of colorectal cancer; quadratus lumborum block; incisional pain; visceral pain

结直肠癌是一种复杂致命性消化系统恶性肿瘤，是世界上第三大最常被诊断的癌症，也是癌症死亡的第四大原因，其发生发展与遗传、环境、饮食、生活习惯等因素有关[1-2]。随着人们生活水平的不断提高，本病的发病率也逐渐增加，预计我国2020年新发结直肠癌约55.55万例，跃居癌症发病谱第2位[3]。现阶段结直肠癌的临床治疗以腹腔镜微切口为主，因其伤口小、疼痛轻、出血少、恢复质量高、缩短住院时间和降低医疗费用等优点，成为主流手术方式[4]。虽然是微创手术，但由于腹腔拉伸、脏器牵张缺血、盆腔区剥离和腹腔炎性渗出物刺激、腹壁大切口等因素，多数患者术后会经历中度至重度疼痛，主要涉及切口痛、内脏痛、会阴痛和肩部痛[1-2， 5]。近年来，区域阻滞技术在多模式镇痛中发挥了重要作用，如局部浸润麻醉（local infiltration analgesia， LIA）、腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block， TAPB）、腰方肌阻滞（quadratus lumborum block， QLB）等。研究[6]显示，QLB可降低腹腔镜胆囊切除术患者疼痛，使术后24 h镇痛药总用量减少，镇痛时间延长。然而，LIA、TAPB与QLB在腹腔镜直肠癌根治术围术期镇痛效果的比较尚不清楚，尤其是切口痛和内脏痛。因此，本研究旨在比较LIA、TAPB与QLB在腹腔镜直肠癌根治术患者切口痛和内脏痛的临床效果，以明确三者各自的临床优势。

1" "资料与方法

1.1" "一般资料" "选取2020年2月—2024年3月确诊结直肠癌且在阜宁县人民医院接受腹腔镜下根治术治疗患者129例。使用随机数字表法分为LIA组、TAPB组和QLB组。本研究已获阜宁县人民医院伦理委员会审核通过（批准号：20200106），并严格遵循《赫尔辛基宣言》，所有患者均签署知情同意书。

1.2" "纳入和排除标准" "纳入标准：男女不限，年龄≥30岁，ASA Ⅰ～Ⅲ级，确诊结直肠癌拟行腹腔镜下结直肠癌根治术，同意参与本研究并有自主配合能力。排除标准：既往有结直肠癌手术史；中转开腹者；存在相关神经阻滞禁忌证；既往有本研究涉及药物不良反应史；存在持续性慢性疼痛病史和服药史；合并重要脏器严重疾病者；其他重大身心疾病等。

1.3" "麻醉方法" "在术前详细告知患者切口痛、内脏痛和视觉模拟评分（visual analogue score， VAS）的具体概念，指导其识别方法。腹部手术切口所产生的痛觉，即切口痛；腹腔内部疼痛，位置较深，较难定位，被定义为内脏痛。所有患者均在气管插管全身麻醉下行腹腔镜结直肠癌根治术，术前禁食、禁饮，不使用术前药。

所有患者入手术室后，连接心电监护、麻醉深度监测、体温监测等。麻醉诱导：咪达唑仑（江苏恩华药液股份有限公司）0.02～0.04 mg/kg、依托咪酯（江苏恩华药液股份有限公司）0.2～0.6 mg/kg、顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司）0.15～0.2 mg/kg、芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）2～5 μg/kg。面罩辅助通气，待下颌松弛后气管插管。麻醉维持：丙泊酚（西安力邦制药有限公司）2～8 mg/（kg·h）、七氟醚（上海恒瑞医药有限公司）1%～2%、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）0.15～0.3 μg/（kg·min）、顺式阿曲库铵0.1～0.2 mg/（kg·h）。术毕连接患者控制静脉镇痛（patient-controlled intravenous analgesia， PCIA）泵。所有患者配置PCIA泵：芬太尼400 μg+阿扎司琼（扬子江药业集团）20 mg，使用生理盐水稀释至100 mL，预充量2 mL，背景速率为2 mL/h，按压1次输入0.5 mL并锁定20 min。手术结束后可根据情况给予新斯的明（上海信谊金朱药液有限公司）0.5～1 mg和阿托品（天津金耀药业有限公司）0.25～0.5 mg拮抗残留肌肉松弛药，待苏醒拔管后转入麻醉复苏室。

1.4" "区域阻滞方法" "所有操作均由同一高年资麻醉医师完成。

1.4.1" "LIA组" "在缝合皮肤时，在切口和切口近处双侧逐层浸润0.375%罗哌卡因（浙江仙居制药股份有限公司） 40 mL。

1.4.2" "超声引导下TAPB（外侧路）" "手术结束时，平卧位，外侧位扫描，在髂嵴与肋缘之间的前外侧腹壁上横置线性高频探头。在确定腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌后，通过平面内技术将针插入腹斜肌与腹横肌之间的筋膜。抽吸无血后，用生理盐水2 mL确认针位，注射0.375%罗哌卡因20 mL。另一侧也进行同样的操作。

1.4.3" "超声引导下QLB（外侧路）" "手术结束时，平卧位，一侧垫高，低频探头横向置于髂棘上方腋中线，可见腹横平面的三层结构；随后探头向后方滑动出现腹横肌腱膜，在腹横肌群收尾处可见椭圆形的、横突指向的肌肉，即为腰方肌。使用平面内进针法，于腰方肌表面注射生理盐水2 mL，明确位置，回抽无血后注射0.375%罗哌卡因20 mL。对侧操作相同，由同一高年资麻醉医师完成。

1.5" "观察指标" "记录患者性别、年龄、BMI、ASA分级、苏醒时间、芬太尼使用量等。记录患者拔管后30 min、术后2、4、8、12、24 h的静息VAS，包括切口痛和内脏痛。记录镇痛泵按压次数和术后镇痛泵药物使用情况，记录患者不良反应。

1.6" "统计学方法" "所有统计分析均使用SPSS 22.0。采用Shapiro-Wilk检验评估数据的正态性，Levene检验验证方差的同质性。定量变量以x±s或M（Q1， Q3）表示。分类变量用频率（%）表示。3组数据检验符合正态分布和方差齐性者，采用单因素方差分析；3组数据检验不符合正态分布者使用Kruskal-Wallis检验。分类变量采用χ 2检验或Fisher精确χ 2检验；3组间两两比较采用Bonferroni矫正。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2" "结" " " 果

2.1" "一般临床特征比较" "共纳入129例患者，每组43例，其中LIA组退出研究1例，TAPB组随访困难1例，QLB组阻滞失败4例，最终LIA组42例、TAPB组42例、QLB组39例纳入分析。3组患者的年龄、性别、ASA分级、BMI、术中芬太尼使用量和苏醒时间等差异均无统计学意义（均Pgt;0.05），见表1。

2.2" "静息状态下VAS评分比较

2.2.1" "切口痛VAS评分" "3组患者在拔管后20 min和术后2、4、24 h的静息状态下切口痛VAS评分比较差异无统计学意义（Pgt;0.05），但在术后8、12 h时差异有统计学意义（Plt;0.05）。TAPB组在术后12 h的静息状态下切口痛VAS评分较LIA组低（P=0.007）；QLB组在术后8 h（Plt;0.001）、术后12 h（P=0.001）的静息状态下切口痛VAS评分较LIA组低。TAPB组和QLB组在术后所有时间点的静息状态下切口痛VAS评分相似（Pgt;0.05），见表2。

2.2.2" "内脏痛VAS评分" "3组患者在拔管后20 min、术后2 h时静息状态下内脏痛VAS评分比较差异有统计学意义（Plt;0.05），但在术后4、8、12、24 h差异无统计学意义（Pgt;0.05）。LIA组和TAPB组在术后所有时间点的静息状态下内脏痛VAS评分皆相似（Pgt;0.05）。QLB组拔管后20 min（Plt;0.001）、术后2 h（P=0.007）的静息状态下内脏痛VAS评分较LIA组低；QLB组拔管后20 min（P=0.010）、术后2 h（P=0.022）的静息状态下内脏痛VAS评分显著低于TAPB组（Plt;0.05），见表3。

2.3" "术后镇痛和不良反应发生情况比较" "3组患者术后24 h内PCIA按压次数及芬太尼用量比较差异均无统计学意义（均Pgt;0.05）；3组患者的不良反应，包括心动过缓、瘙痒、嗜睡、头晕和恶心呕吐的发生率差异亦无统计学意义（Pgt;0.05），见表4。

3" "讨" " " 论

结直肠癌是消化系统最常见恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率逐年上升，手术仍是主流治疗方法[1-2， 4]。术后持续性疼痛，造成患者应激状态并诱发弥漫性、放射性痛觉过敏，不利于早期活动，违背了舒适化治疗和快速康复理念。科学合理的疼痛管理对预后具有重要意义。

近年来，区域阻滞已成为临床上广泛应用的准确、安全、有效的镇痛技术。一方面，LIA是腹部手术切口最常用的镇痛方式，可提供较为完善的镇痛效果；而TAPB技术由A.N.RAFI[7]于2001年正式记录，通过阻断走行于腹内斜肌和腹横肌之间感觉神经和末梢纤维，发挥镇痛作用。因二者创伤小、风险低、效果明确，促进早期恢复，降低围术期应激等优点，被广泛运用于各类手术。研究[8]认为，腹腔镜结肠切除术切口部位的LIA可减少术后疼痛和镇痛药使用，且TAPB加LIA对疼痛的控制更好，有利于快速康复[9]。而一项荟萃分析[10]显示，在下腹部手术，TAPB和LAI提供的术后短期镇痛效果相当，但TAPB长期效果更好。本研究中，随着术后时间推移，LIA和TAPB后切口痛VAS逐渐升高，提示二者有效缓解术后早期急性切口痛，且随局麻药效减退疼痛逐步加重；而且双侧TAPB镇痛时效长于LIA，主要体现为其在术后8～12 h VAS明显较低。另一方面，超声引导下QLB是由R.BLANCO[11]提出并优化的一种筋膜平面阻滞技术，同时作用于交感和副交感神经系统，理论上对切口痛和内脏痛都有较持久的阻断作用，可用于胸腹部、腰背部、髋部手术[12]。Y.ZHANG等[13]研究认为，QLB对腹腔镜腹部手术患儿的术后镇痛优于TAPB和骶管阻滞，首次要求补救镇痛时间显著延长。本研究也发现，QLB可缓解结直肠癌根治术患者的疼痛反应，且部分时间点静息VAS明显低于TAPB和LIA。

腰方肌阻滞对不同类型的疼痛具有镇痛效果。一方面，腹腔镜结直肠癌根治术多个皮肤切口可产生严重切口痛，可能涉及伤害性、炎症性和神经性疼痛。本研究显示，相较于LIA组，TAPB组在术后12 h静息状态下切口痛VAS评分显著降低（Plt;0.05），而QLB组在术后8、12 h静息状态下切口痛VAS评分显著降低（Plt;0.05），提示相对于LIA的切口痛，TAPB和QLB具有更长的镇痛时效，且QLB的镇痛效果更完善；而TAPB组和QLB组在术后所有时间点静息状态下切口痛VAS评分皆相似，说明二者对切口痛的阻断具有类似效果。另一方面，腹腔镜直肠癌根治术存在牵拉腹膜和腹腔脏器、剥离和切割组织等操作，导致术后内脏痛，可能涉及迷走神经和少量交感神经。本研究评估内脏痛，通过询问患者腹腔内疼痛情况以确定，结果显示，QLB组在拔管20 min、术后2 h能够一定程度发挥内脏痛镇痛效果，主要体现在安静状态下内脏痛相关疼痛评分明显低于TAPB组和LIA组；另外，LIA组和TAPB组在术后所有时间点静息状态下内脏痛VAS评分皆相似（Pgt;0.05），说明LIA和TAPB对内脏痛无明显作用。有意思的是，本研究中QLB阻断时效与其用于腹腔镜全子宫切除术时内脏疼痛时效类似[14]，表明QLB具有一定临床适用性。然而，L.M.DAI等[15]认为，在腹腔镜胆囊切除术后48 h内所有时间点，TAPB+PCIA组静息和咳嗽时疼痛（包括腹壁痛或内脏痛）评分均明显低于PCIA组（Plt;0.05），提示TAPB可能会引起切口和内脏痛，推测原因可能与疼痛评分的主观性、试验设计不同、样本量不足、安慰剂效应等混杂因素密切相关。

QLB的作用机制是将局麻药注入腰方肌与其周围筋膜之间的间隙，外侧路和后路药液向腰方肌前外侧扩散，大部分位于在TAP平面内，部分可到达胸段椎旁间隙，前路主要局限在腰大肌与腰方肌之间并持续扩散至L1和L3神经根，从而阻断切口痛和部分内脏痛[12]。从理论上讲，由于腰方肌平面上血管分布较少，QLB可以产生持久的镇痛效果。然而，本研究中，QLB和TAPB的镇痛作用时间类似，推测原因可能与膜间隙较大，药液分布稀疏有关；同时，QLB组极少数患者在所有时间点都有严重切口痛，而另一些患者则无切口痛和内脏痛，因此推测个体的疼痛状况受多重内在和外在因素影响，包括QLB后局麻药的不确定性分布（手术体位改变或其他原因），个体对阿片类镇痛药的敏感性，痛阈和疼痛耐受性。此外，本研究整体评估时，发现部分患者存在不同程度的颈肩部疼痛，可能与气腹、术中牵拉、CO2蓄积等密切相关，通过追加静脉镇痛药能够缓解。3组患者术后头晕、恶心呕吐的发生率都较高，可能与静脉镇痛药物的使用存在相关性。

综上所述，QLB拥有与TAPB类似的切口痛相关镇痛效果，且二者更为完善且持续时间长，明显优于LIA；此外，QLB对术后早期内脏痛也有一定阻断作用，这是LIA和TAPB所不具有的优势。

[参考文献]

[1]" "BRENNER H， KLOOR M， POX C P. Colorectal cancer[J]. Lancet， 2014， 383（9927）：1490-1502.

[2]" "RAWLA P， SUNKARA T， BARSOUK A. Epidemiology of colorectal cancer： incidence， mortality， survival， and risk fac-tors[J]. Prz Gastroenterol， 2019， 14（2）：89-103.

[3]" "上海市抗癌协会大肠癌专业委员会： 结直肠癌早筛、早诊、早治上海方案（2023年版）[J]. 中国癌症杂志. 2024， 34（1）：13-66.

[4]" "VAN DER PAS M H， HAGLIND E， CUESTA M A， et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer（COLOR II）：short-term outcomes of a randomised， phase 3 trial[J]. Lancet Oncol， 2013， 14（3）：210-218.

[5]" "WANG Y， HU H， FENG C， et al. Effect of ultrasound-gui-ded quadratus lumborum block preemptive analgesia on postoperative recovery of patients with open radical colon cancer surgery： a retrospective study[J]. Cancer Manag Res， 2021， 13：6859-6867.

[6]" "HASSANEIN A， ABDEL-HALEEM M， MOHAMED S R. Regional analgesia for laparoscopic cholecystectomy using ultrasound-guided quadratus lumborum block or erector spi-nae block： a randomized controlled trial[J]. Pain Physician， 2023， 26（3）：E133-E141.

[7]" "RAFI A N. Abdominal field block： a new approach via the lumbar triangle[J]. Anaesthesia， 2001， 56（10）：1024-1026.

[8]" "LEE K C， LU C C， LIN S E， et al. Infiltration of local anesthesia at wound site after single-incision laparoscopic col-ectomy reduces postoperative pain and analgesic usage[J]. Hepatogastroenterology， 2015， 62（140）：811-816.

[9]" "PEDRAZZANI C， MENESTRINA N， MORO M， et al. Local wound infiltration plus transversus abdominis plane（TAP） block versus local wound infiltration in laparoscopic colorectal surgery and ERAS program[J]. Surg Endosc， 2016， 30（11）：5117-5125.

[10]" "YU N， LONG X， LUJAN-HERNANDEZ J R， et al. Transversus abdominis-plane block versus local anesthetic wound infiltration in lower abdominal surgery： a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. BMC Anesthesiol， 2014， 14：121.

[11]" "BLANCO R. Tap block under ultrasound guidance： the description of a “no pops” technique[J]. Reg Anesth Pain Med， 2007， 32（Suppl 1）：130.

[12]" "李纯青. 腰方肌阻滞的临床应用进展[J]. 临床麻醉学杂志， 2018， 34（6）：616-619.

[13]" "ZHANG Y， WANG Y P， WANG H T， et al. Ultrasound-guided quadratus lumborum block provided more effective analgesia for children undergoing lower abdominal laparoscopic surgery： a randomized clinical trial[J]. Surg Endosc， 2022， 36（12）：9046-9053.

[14]" "SHE H， QIN Y， PENG W， et al. Anterior quadratus lumborum block for total laparoscopic hysterectomy： a randomized， double-blind， placebo-controlled trial[J]. Clin J Pain， 2023， 39（11）：571-579.

[15]" "DAI L M， LING X W， QIAN Y Y. Effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block combined with patient-controlled intravenous analgesia on postoperative analgesia after laparoscopic cholecystectomy： a double-blind， randomized controlled trial[J]. J Gastrointest Surg， 2022， 26（12）：2542-2550.