基于王清任“气血理论”探讨甲状腺结节治疗

【摘 要】 清代名医王清任重视人身之气血，认为气血不和则阴阳失调，百病乃生。气血不和是甲状腺结节的发病基础，瘀血是引起其进展的重要因素。文章基于《医林改错》中王清任有关气血理论的论述，结合其组方选药规律，指出甲状腺结节的治疗应重视气血，及早防治；当瘀血兼挟其他病理产物凝于颈前为病时，应针对瘀血虚实病机不同施以益气活血或理气活血；组方选药之时注意结合病位，寒热并用，顺势利导。通过探析王清任气血理论对甲状腺结节的诊疗价值，可拓宽甲状腺结节的临床治疗思路。

【关键词】 甲状腺结节；王清任；气血理论；中医治疗

【中图分类号】R228

【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2024）20-0022-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.20.zgmzmjyyzz202420006

Treatment of Thyroid Nodules Based on the Wang Qingren’s “Theory of Qi and Blood”

SUN Xiaocong WANG Xu* SUN Xiaoxia

Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210029，China

Abstract：Wang Qingren，a famous doctor in the Qing Dynasty，attachs great importance to the Qi and blood of the human body．He believes that disharmony between Qi and blood would lead to imbalance between Yin and Yang，which would trigger all kinds of diseases．Disharmony between qi and blood is the basis of thyroid nodules，and blood stasis is an important factor causing their progression．Based on Wang Qingren’s discussion on the theory of Qi and blood in “Yi Lin Gai Cuo”，combined with his rules of prescription selection，this article points out that the treatment of thyroid nodules should pay attention to Qi and blood.Thyroid nodules should be prevented and treated as soon as possible．When blood stasis and other pathological products coagulate in front of the neck as a disease，it should be treated according to the different pathogenesis of blood stasis deficiency and excess by supplementing qi and promoting blood circulation，or regulating qi and promoting blood circulation; When formulating and selecting medicines，pay attention to combining the location of the disease，using both cold and hot，and promoting diuresis according to the situation．By exploring the diagnostic and therapeutic value of Wang Qingren’s theory of qi and blood for thyroid nodules，we can broaden the clinical treatment of thyroid nodules.

Keywords：Thyroid Nodules；Wang Qingren；Qi and Blood Theory；TCM Treatment

甲状腺结节归属于中医学“瘿病”的范畴。临床表现为各种因素引起甲状腺细胞局部异常增长而致颈前两旁结块肿大的甲状腺结节性病变。在我国成年女性中的患病率高达33.3%［1］，约有5%～10%的患者发展为恶性甲状腺癌［2］。此外，还可能导致各种临床症状，包括压迫性疼痛，声音嘶哑和呼吸急促等。目前西医针对本病多采取长期随访观察，尚无有效延缓进展的方式。Yu Zhu等［3］分析发现中西医结合治疗可以有效软化和消散结节，促进甲状腺功能的恢复。运用中医干预甲状腺结节可以改善其临床症状及预后，有效减少恶性甲状腺癌的发生。气血不和是甲状腺结节的发病基础，瘀血是引起其进展的关键，基于此，并结合现代研究及临床实践，王清任的气血理论可为甲状腺结节的诊疗提供价值，丰富甲状腺结节的临床治疗思路。

1 王清任气血理论探析

1.1 邪气致病，易伤气血 气血周而复始，运行不息，是构成人体的物质基础，气血畅调，机体安泰。王清任言：“无论外感、内伤，要知初病伤人何物……所伤者无非气血。”［4］其言：“人行坐动转，全仗元气。”［4］元气为生命之源，正如《素问·刺法论》曰“正气存内，邪不可干”［5］，倘若气血出现病变或协调失常，邪气易袭，气血运行或迟缓或瘀滞，循行受阻，人难安和，百病乃生。故王氏提出“治病之要诀，在明白气血”［4］。气血相随，各守其位，畅行不滞，病安从生？

1.2 气血为纲，瘀治在气 王清任言：“元气即火，火即元气，此火乃生命之源。”［4］ 气血为一身之本，人体正常的生命活动赖于气的推动与血的濡养，气血失调是疾病发生发展的根本原因，尤以气为关键。王氏在《内经》“血实宜决之，气虚宜掣引之”［5］ 理论基础上，以气血为纲，将瘀血证分为“血管无气必停留而瘀”的气虚血瘀和“有瘀而正不虚者”的气滞血瘀，治疗当“审气血之荣枯，辨经络之通滞”［4］。王氏承袭“气为血之帅”之说，认为 “气虚”为血瘀证产生的首要因素，治当补气活血。正所谓“治瘀必求于气”，周身之气通而不滞，激发和促进血液生成及运行输布，气机调畅则血行有序，气通血活。

1.3 活血调气，兼顾寒热 瘀血成因有寒热之分，王清任言：“血受寒，则凝结成块，血受热，则煎熬成块。”［4］王氏诊病组方之时兼顾病症寒热属性，治寒以热，治热以寒。然过用寒凉易损阳气，过用辛温易耗血动血。故王氏组方寒凉相配，以达清热不伤阳，活血不动血。如针对少腹寒凝血瘀证的少腹逐瘀汤，在当归、川芎、延胡索、没药等活血化瘀之品中配伍肉桂、干姜、小茴香温经散寒，同时以性微凉之赤芍配伍于辛温之品中防温散太过，耗血动血。

1.4 分部辨治，顺势利导 王清任言“业医诊病，当先明脏腑”［4］，病位不同，治法亦异，此谓“顺病之势利导之”。在“血瘀证”辨治时，根据血瘀的成因与定位施以不同组方。治疗瘀在头面组通窍活血汤，瘀血阻于胸部组血府逐瘀汤，瘀阻少腹部组少腹逐瘀汤，瘀在肢体经络组身痛逐瘀汤。

2 从气血角度分析甲状腺结节病因病机

2.1 气血不和是甲状腺结节的发病基础 《寿世保元·瘿瘤》言：“夫瘿瘤者，多因气血所伤，而作斯疾也。”［6］气血不和是甲状腺结节发病基础。人之气血，循环无滞，气血不和，正气受损，邪气易侵。情志不调，饮食不当，六淫邪毒，伤及气血，气滞血不行，血停气不充，气血凝结，互为因果，恶性循环，久则滋长，渐至肿起，凝而不去，是谓瘿瘤。疾病初起尚在气分，日久疾病入络伤及血分，气血失和，最终导致阴阳失衡［7］。

2.2 瘀血是引起甲状腺结节进展的关键 《重订严氏济生方·瘿瘤论治》载：“夫瘿瘤者……大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”［8］甲状腺结节气凝血滞的原因主要在于气滞血瘀和气虚血瘀。瘀血既是甲状腺结节形成的病理因素，又是重要的病理产物，是引起甲状腺结节进展的关键因素。王琦教授［9］体质九分法发现：瘀血质更易患恶性结节，临床可见甲状腺结节质地变硬，刺痛不移，迁延不愈。

3 运用王清任气血理论治疗甲状腺结节

3.1 重视气血，及早防治 《太平圣恵方·瘿气咽喉重塞》言：“夫瘿气咽喉肿塞者，由人忧恚之气在于胸膈，不能消散。”［10］ 情志不畅是甲状腺结节发病的重要诱因，长期情志郁结，肝气不畅，阻滞气机，日久血行受阻，留而为瘀，常夹杂其他病邪凝于颈前而为甲状腺结节。正如《杂病源流犀烛·瘿瘤》言“瘿瘤者，气血凝滞，年数深远，渐长渐大之症”［11］，仝小林教授［12］根据甲状腺结节的自然演变过程将其分为郁、瘀、虚三期，郁为疾病的早期，由多种病因导致肝失疏泄，气机失调，此时甲状腺超声多表现为良性结节，多数患者无明显不适，触诊甲状腺可见两侧或一侧漫肿，质软，肤色如常，患者常伴胸胁胀闷、烦躁易怒，此期当疏肝理气，调畅气血，常用药物如陈皮、川芎、浙贝母等。王氏擅用川芎，在其调气活血的组方中使用频次最高。根据现代研究［13］发现，川芎中的活性成分具有修复再灌注损伤细胞的能力，并且可以增加转化生长因子β1（TGF-β1）蛋白的表达水平。另有研究［14］结果认为川芎具有抗炎、抗凝血、抑制细胞凋亡等作用。可见川芎对气血凝滞所致的甲状腺结节有较好的疗效。根据甲状腺结节在不同阶段表现出不同病机和症状特点，及早发现并进行干预，是防止甲状腺结节恶化的有效途径。

3.2 因虚而滞，益气活血 气是血液生成的动力，《医论三十篇》言：“血不独生，赖气以生。”［15］“气为血之帅”，血液正常运行赖于气的推动调控。陈鳌石教授［15］认为甲状腺结节的发病机制为本虚标实，以“正气亏虚”为本，“气滞、痰凝、血瘀”凝结于颈前为标。甲状腺结节发病之初，多属虚邪中人，真气虚损，正虚邪结，而渐致气虚血瘀兼挟而病。后期瘀久成毒，又进一步耗伤人体正气。故甲状腺结节的临床治疗中当重视益气活血化瘀。王氏擅用黄芪防风汤、补阳还五汤等益气活血，以补气为主，佐以化瘀。方中重用黄芪，现代药理学研究［17］证实黄芪及其化学成分具有调控免疫细胞及细胞因子，增强细胞免疫的功能。因此，基于王清任“血管无气必停留而瘀”的观点，甲状腺结节因虚而滞，益气活血，可选用黄芪、人参等大补元气，同时需兼顾活血化瘀，以防气愈补而血愈瘀。

3.3 因实而滞，行气活血 《疡科心得集》言：“瘿瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成也。”［18］此类甲状腺结节患者临床中常表现为颈前肿块，按之质硬，活动受限，情绪易激，心胸憋闷，舌紫黯，脉弦。王清任言：“本不弱而生病，因病久致身弱，自当去病，病去而元气自复。”［4］此类因实而致的甲状腺结节患者，治疗过程重在祛除搏结之实邪，当通过行气活血之法，调畅气血，促进瘀血吸收，消散瘀滞。王氏治疗此类“有瘀而正不虚者”擅用桃仁、红花、赤芍等活血不破血之品配伍柴胡、枳壳等理气行气之药，使气行血行，气血调畅则瘀去络通，结节消散。基础学研究［19］证实桃仁红花配伍可以促进羟基红花黄色素A的吸收，增强活血化瘀的效果。

3.4 据证寒热，灵活调气 瘀血病症有寒热之偏颇，调气活血亦有寒热药性之偏颇。林兰教授［20］将甲状腺结节分为伴有阳热或温热之象的阳结、伴虚寒之象的阴结及寒热阴阳不显的平结。气郁日久，郁而化热，煎灼津液，痰凝血瘀于颈前，甲状腺结节患者常伴热象，如面红目赤、怕热、口干，舌红苔黄等。王清任认为“阴血同源”，阴虚则火旺煎灼阴液，血枯不能流，凝而为瘀，此时活血当兼顾泄热滋阴。也有部分甲状腺结节患者后期出现畏寒肢冷、腰膝酸软的虚寒之象，此为久病伤阳，此时活血当注重温通。故甲状腺结节的诊治中，调气活血应兼顾病症寒热。如王清任治疗少腹寒凝血瘀证的少腹逐瘀汤，以肉桂、干姜等重温经散寒，配伍赤芍、川芎、没药等活血化瘀之品。在辛温药中配伍性微寒的赤芍，防温散太过，耗血动血。甲状腺结节临床用药中红花、川芎等大多性温，故应用时一般配伍赤芍等性微凉之品，使得活血不动血。现代药理学研究［21］表明川芎赤芍配伍可有效调节缺氧和炎症的微环境，促进缺血血管新生。

3.5 结合病位，顺势利导 甲状腺结节主要责于肝脾，与心、肾、胃密切相关。据王清任“气血定位，分部治瘀”的观点，应在调气活血基础上结合病位，灵活化裁。若患者颈部胀满，急躁易怒，两胁胀痛，多责之于肝，常用香附、郁金等疏肝理气；患者若颈部肿块柔软，咽中异物感，如痰梗阻，纳呆食少，大便溏稀，多责之于脾，常用白术、山药健脾益气；患者若颈部饱满，胸闷不适，心慌气短，多责之于心，常用当归、丹参、酸枣仁补益心气；患者若颈部饱满不适，胃脘时胀，泛酸嗳气，多责之于胃，常用党参、山药、茯苓益气养胃；患者若颈部肿大，质地柔软，腰膝酸软，下肢水肿，多责之于肾，常用杜仲、狗脊、淫羊藿补益肾气。

4 小结

长期以来，中医药对甲状腺结节的治疗集中于软坚散结，本文基于《医林改错》中王清任对气血理论的论述，认为甲状腺结节的治疗当重视气血，及早防治。辨治过程中当明辨虚实，因虚而滞，益气活血；因实而滞，行气活血。调气活血的同时结合病位，据证偏颇，寒热并用，灵活调气。王清任气血理论的组方选药经验值得我们深入探究，但如何精准运用，尚需更多基础研究及临床实践验证和探讨。

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（收稿日期：2024-01-31 编辑：刘 斌）

基金项目：

作者简介：孙晓聪（1999—），女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为中医内科学（内分泌代谢性疾病的临床研究）。E-mail：2413734838@qq.com

通信作者：王旭（1960—），女，汉族，博士，主任医师、教授、博士研究生导师，研究方向为中医内科学（内分泌代谢性疾病的临床研究）。E-mail：njzywangxu@ 126.com