两种母乳低温保存方式在低出生体质量早产儿喂养中的应用

[摘" "要]" "目的：比较冷藏的新鲜母乳和冷冻母乳对低出生体质量早产儿（low birth weight infant， LBWI）喂养的影响。方法：以286例LBWI为研究对象，按家属意愿分为观察组142例，予冷藏的新鲜母乳（0～4 ℃，保存24 h）喂养；对照组144例，予冷冻母乳（-20～-18 ℃，保存3～6个月）喂养。患儿入院后即开始干预，喂养1周后，比较两组喂养不耐受的发生率、经口喂养率、全经口喂养开始时间、肠道菌群的变化，及新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis of newborn， NEC）、院内感染等发生率。结果：观察组第8天经口喂养率高于对照组（P=0.002），喂养不耐受的发生率低于对照组（Plt;0.001），肠道菌群的建立优于对照组（P=0.041）；观察组出院前全经口喂养开始时间较对照组提前（Plt;0.001），喂养不耐受和院内感染的发生率均低于对照组（P=0.041， P=0.046）。而两组新生儿坏死性小肠结肠炎、胆汁淤积症和支气管肺发育不良的发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论：与冷冻母乳相比，冷藏的新鲜母乳能提高LBWI经口喂养率，使全经口喂养开始时间提前，降低喂养不耐受和院内感染的发生率，优化肠道菌群的建立。本研究结果在一定程度上验证了新鲜母乳冷藏对LBWI干预的有效性和可行性。

[关键词]" "低出生体质量早产儿；母乳；低温保存

[中图分类号]" "R722.6" " " " " " " "[文献标志码]" "A" " " " " " " "[文章编号]" "1674-7887（2024）02-0136-05

Two different methods of cryopreservation of breast milk effects and application on feeding of

low birth weight preterm infants*

HAN Yuzhu**， GU Li， LIU Yang， ZHANG Fan， WANG Xueqian， WANG Jing， ZHOU Hui" " " " （Department of Paediatrics， Affiliated Maternity and Child Health Care Hospital of Nantong University， Jiangsu 226018）

[Abstract]" "Objective： To compare the effects of cold storage of fresh breast milk and frozen breast milk on feeding of premature infants with low birth weight infant（LBWI）. Methods： 286 children with LBWI were divided into observation group（n=142） and control group（n=144） according to their families′ wishes. One week after admission， the observation group was fed with chilled fresh breast milk（0-4 ℃， stored for less than 24 hours）. The control group was fed with frozen breast milk（-20--18 ℃， preserved for 3-6 months）. The incidence of neonatal necrotizing enterocolitis of newborn（NEC）， cholestasis and bronchopulmonary dysplasia were not significantly different between the two groups（Pgt;0.05）. Results： On the 8th day， the rate of oral feeding in the observation group has higher than that in the control group（P=0.002）， and the incidence of feeding intolerance in the observation group was lower than in the control group， and the differences were statistically significant（Plt;0.001）. The establishment of intestinal flora in the observation group on day 8 was better than that in the control group， and the difference was statistically significant（P=0.041）. The observation group started full oral feeding before discharge earlier than the control group， the difference was statistically significant（Plt;0.001）. The incidence of feeding intolerance and nosocomial infection before discharge in the observation group were lower than those in the control group， with statistical significance（P=0.041， P=0.046）. There was no significant difference in the incidence of necrotizing enterocolitis， cholestasis and bronchopulmonary dysplasia between the two groups（Pgt;0.05）. Conclusion： Compared with frozen breast milk， cold storage of fresh breast milk can increase the rate of low birth weight premature infants fed through the mouth， make the whole through the mouth feeding started ahead of time， reduce the incidence of feeding intolerance and nosocomial infection. The results of this study to a certain extent verified the effectiveness and feasibility of fresh breast milk refrigeration in the intervention of low birth weight premature infants.

[Key words]" "low birth weight infant; breast milk; cryopreservation

我国营养学会在“促进母乳喂养，助力健康中国”的主题论坛活动中，探讨了母乳营养研究的科学前沿进展——母乳活性因子的发现。母乳除了具备天然食物功能，更是一种“治疗性药物”[1]，尤其是低出生体质量早产儿（low birth weight infant， LBWI）早期喂养的首要选择[2]。与任何其他活组织或液体一样，母乳对温度的影响很敏感，一些营养物质和生物活性特性会受到储存条件的不利影响[3]。新鲜母乳是指距泌乳时间不超过1 h，未经过任何处理的母乳[4]，可以最大程度地避免营养物质和免疫活性成分的丢失。但LBWI一般病情重，住院时间长，在新冠肺炎疫情常态化下接受新鲜母乳存在一定局限性，其主要接受的是冷藏母乳和冷冻母乳。目前，国内外鲜见关于LBWI予不同低温保存母乳喂养的研究。因此，本研究结合临床实际，依托自体母乳库比较不同低温保存的母乳对LBWI患儿喂养的影响，从而优化母乳管理。

１" "对象与方法

1.1" "研究对象" "本研究属于同期对照的类实验性研究。采用便利抽样法选择2020年12月—2021年11月在南通大学附属妇幼保健院新生儿病区符合纳入、排除标准的LBWI 286例作为研究对象。纳入标准：（1）出生体质量lt;2 500 g；（2）孕周lt;37周；（3）生后12 h内入院；（4）研究对象的家属自愿配合本研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）患有先天性胃肠道畸形或先天性生长发育异常；（2）出生后3 d内未开奶；（3）存在先天遗传代谢性疾病；（4）伴随心、脑、肾等其他重要脏器的先天性严重疾病患儿；（5）患有母乳喂养禁忌证。根据家属意愿，将入院1周内予0～4 ℃冷藏的新鲜母乳喂养的研究对象作为观察组（142例），入院1周内-20～-18 ℃保存3～6个月的冷冻母乳喂养的研究对象作为对照组（144例）。本研究方案已通过南通大学附属妇幼保健院伦理委员会审批（审批号：Y2019053）。

1.1.1" "两组患儿母亲一般资料及妊娠相关资料比较" "两组患儿母亲在平均年龄、BMI、居住地、职业等一般资料及分娩方式、妊娠并发症等妊娠相关资料方面比较，差异均无统计学意义（均Pgt;0.05），见表1。

1.1.2" "两组患儿一般资料及疾病相关资料比较" "两组患儿在胎龄、性别、出生体质量、Apgar评分等一般资料及病情、特殊治疗等疾病相关资料比较，差异均无统计学意义（均Pgt;0.05），见表2。

1.2" "干预方法" "对照组实施常规冷冻母乳喂养，观察组实施冷藏的新鲜母乳喂养方案。

1.2.1" "正确指导泌乳" "患儿出生后，新生儿科护理人员即床旁指导产妇及家属促进泌乳的措施、挤奶的正确手法和送奶的适宜方式，督促其每天记录和反馈泌乳量、次数，并持续追踪其1周内泌乳情况，以便及时调整其泌乳挤奶的方式方法。同时与产后康复中心和产科病房进行沟通，共同帮助产妇泌乳。

1.2.2" "规范运送和接收冷藏母乳" "新生儿病房实行24 h母乳接收制。产妇在住院期间及时将母乳送至新生儿病房，出院后挤出的母乳冷藏保存后放入冰包，24 h内送至新生儿病房，至少维持1周。吸出的乳汁按照医嘱分装入有密封盖的无菌储奶瓶中保存，防水标签上标识采集日期、时间、姓名、住院号、床号。每次采集的母乳单独储存，母乳在储奶瓶中不可超过3/4[5]，专用密封保温包运送。新生儿病房每次接收母乳时，专人核查送奶家属近48 h内的核酸报告、母乳性状，确保母乳质量及储奶瓶上标注的相关信息正确无误。

1.2.3" "正确保存和使用冷藏的新鲜母乳" "接收的母乳置于冷藏冰箱保存（0～4 ℃），保存期限距采集时间不超过24 h。使用前当天将冷藏母乳从冷藏冰箱内取出，遵医嘱分装每顿的奶量。经巴氏消毒后管饲、泵入或经口喂养。在母乳库按无菌原则配置母乳，并且按照早产儿母乳强化剂喂养标准[6]，当患儿每日奶量达到80 mL/kg，将母乳强化剂以1∶4或1∶5（母乳强化剂规格不同，比例不同）加入母乳中，根据患儿情况遵医嘱逐渐调整用量。

1.3" "观察指标及检测方法" "（1）入院后第8天结局指标：入院后1周内经口喂养率、喂养不耐受发生率、新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis of newborn， NEC）发生率，院内感染发生率及肠道菌群的比较。肠道菌群的检测方法为留取LBWI入院干预后第8天的粪便标本，保存于-80 ℃冰箱，统一送检天津科技服务实验室诺禾苗致源宏基因组，测定肠道菌群16S核糖体RNA（16S ribosomal RNA， 16S rRNA），采用Qimme软件（Version 1.7.0版本）绘制测序深度趋势图、稀疏曲线图、蜜蜂群图，并采用R软件（Version 2.15.3版本）进行T-test分析和Metastat分析。（2）出院前结局指标：全经口喂养开始时间、喂养不耐受发生率、NEC、胆汁淤积症、支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia， BPD）及院内感染的发生率。

1.4" "统计学方法" "建立临床资料数据库，数据由双人录入并核对，采用SPSS 25.0软件进行数据处理与分析，符合正态分布的计量资料用■±s表示，组间比较行两独立样本的t检验；计数资料采用n（%）表示，行χ2检验，检验水准α=0.05。

2" "结" " " 果

2.1" "两组入院后第8天各结局指标比较

2.1.1" "两组第8天一般结局指标比较" "观察组经口喂养率高于对照组，喂养不耐受低于对照组（均P＜0.05），两组NEC发生率和院内感染发生率比较，差异均无统计学（均P＞0.05），见表3。

2.1.2" "两组入院后第8天肠道菌群比较" "绘制两组样本肠道菌群的测序深度趋势图、稀疏曲线图、蜜蜂群图，结果显示差异无统计学意义（P＞0.05），见图1。以T-test和Metastat进行统计学分析，结果显示乳酸杆菌（Lactobacillacese）在两组样本中存在统计学差异（P＝0.041），见图2。

2.2" "两组出院前结局指标比较" "两组干预后出院前结局指标比较，观察组喂养不耐受、院内感染的发生率低于对照组（均P＜0.05），两组NEC、胆汁淤积症和BPD的发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

3" "讨" " " 论

3.1" "实施冷藏的新鲜母乳喂养方案可提高LBWI的经口喂养率，提前全经口喂养开始时间，减少喂养不耐受的发生" "肠内喂养方式包括泵奶、管饲、经口等，患儿从静脉营养液的使用过渡到经口喂养，需要经历5～7个阶段[7-8]。全经口喂养是LBWI好转出院的重要指征之一[9]。本研究在做好新冠疫情防控的前提下，规范接收LBWI家属送至新生儿病房的母乳，予以低温保存。本研究中母乳低温保存方式为0～4 ℃冷藏24 h和-20～-18 ℃冷冻3～6个月。冷藏的新鲜母乳喂养干预1周后，分别进行两个阶段的比较。观察组第8天经口喂养率高于对照组，喂养不耐受的发生率低于对照组（P＜0.05）；干预实施后出院前进行比较，观察组全经口喂养开始时间较对照组提前（P＜0.05）；而两组NEC发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。冷藏的新鲜母乳和冷冻母乳在整个环节中，唯一的区别在于贮存方式的不同，这在一定程度上决定了母乳中生物活性成分的保持。

3.2" "实施冷藏的新鲜母乳喂养方案可减少院内感染的发生" "本研究结果显示观察组干预实施后出院前的院内感染发生率均低于对照组（P＜0.05）。这与闭宏娟等[10]的研究结果一致，LBWI合理的肠内营养支持，可减少新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit， NICU）院内感染的发生。NICU普遍实施封闭式管理，在新冠疫情严密防控形势下，暂停现场探视。可见，NICU的院内感染重在预防，目前已提升至新高度。因此，LBWI在重症监护下，需要更全面、科学、规范的措施来杜绝院内感染的发生。手卫生、病室环境管理等均是从外环境进行防控，患儿机体内环境亦需加强重视[11]。绝大多数LBWI出生后即入院，机体稚嫩各系统发育极不成熟，缺乏良好的免疫功能，存在并发多种急症的风险因素，易出现感染等问题。其中，消化系统感染是较为常见的感染。因此，做好LBWI的院内感染防范，在很大程度上取决于胃肠道的感控管理[12]。

3.3" "实施冷藏母乳喂养方案可优化LBWI生长肠道菌群的早期建立" "肠道菌群的建立对早产儿具有更重要的影响。与配方奶相比，纯母乳喂养使肠道菌群中的益生菌不断增加。本研究进一步比较冷藏的新鲜母乳和冷冻母乳喂养之间的肠道菌群差异。LBWI出生后肠道菌群的建立，开始于出生后最初几周。本研究在干预措施实施1周后，分别留取两组研究对象的粪便样本，保存于-80 ℃冰箱，测定肠道菌群基因（16S rRNA）是否存在差异。16 S是原核生物的核糖体中30 S亚基的组成部分[13]。结果显示，两组的抽样标本肠道菌群样本具有可比性，观察组的乳酸杆菌优于对照组（T-test分析：P＝0.041；Metastat分析：P＜0.01）。说明新鲜母乳在冷藏中，仍可以较好保持其中的益生菌。乳酸杆菌是是母乳中最重要的活性菌之一，可以激活婴儿肠道中产生免疫球蛋白的浆细胞，尤其对LBWI，具有更重要的意义。因此，母乳喂养方式是LBWI肠道菌群早期建立的主要影响因素之一[14]。这与李在玲等[15]的研究一致，肠道菌群构成肠道微生态的重要组成，对早产儿免疫机能具有很大程度的影响。而两组其他菌群差异无统计学意义，需要进一步增加样本量进行研究。

综上所述，LBWI出生后，绝大多数需住院治疗。在母婴分离下，其接受新鲜母乳喂养具有一定的局限性。与冷冻母乳相比，冷藏的新鲜母乳经巴氏消毒后，仍可以较好地保持一定的活性因子，从而有利于提高LBWI的免疫机能，提升其远期生命质量。但本研究未将母乳分别按照冷藏和冷冻的具体时间进行研究，尚存在一定的提升空间。另外，对冷藏新鲜母乳的作用只作了质性研究，对于患儿在住院期间每天至少所需要摄入冷藏母乳的量，尚需增加干预时间作进一步探讨。

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[收稿日期] 2022-03-29