直接前方入路和经上关节囊通道辅助入路全髋关节置换术治疗髋关节疾病的短期疗效

【摘要】 目的 探讨直接前方入路（DAA）及经上关节囊通道辅助入路（SuperPATH）全髋关节置换术（THA）治疗髋关节疾病的短期疗效。

方法 回顾性分析2016年7月至2017年12月因髋关节疾病在苏北人民医院关节外科行初次全髋关节置换手术的41例患者，其中DAA组19例，SuperPATH组22例。比较两组术前、出院前及术后6个月的Harris评分、手术时间、第一次下床时间、住院时间、VAS评分、术中失血量、第3天的血红蛋白变化值和白蛋白变化值以及围手术期并发症的发生情况。

结果 DAA组及SuperPATH组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。DAA组患者手术时间长于SuperPATH组（P＜0.05），两组患者第一次下床时间、住院时间、出院前VAS评分、出院前及术后6个月的Harris评分差异无统计学意义（P＞0.05）。DAA组患者术中出血量、第3天血红蛋白及白蛋白的变化量明显高于SuperPATH组（P＜0.01）。两组都有4例患者进行了输血治疗，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者围手术期并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

结论 DAA入路与SuperPATH入路均是全髋关节置换术治疗髋关节疾病的有效手术入路，均具有恢复快创伤小的优点。

【关键词】 直接前方入路；经上关节囊通道辅助入路；全髋关节置换术；股骨头坏死；股骨颈骨折

中图分类号：R687.4 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.09.005

Short-term efficacy of direct anterior approach and supercapsular percutaneously assisted total hip approach in the treatment of hip joint diseases

LI Xiaolei， WANG Shihan， LIU Ruizhou， CHEN Longchi， CHEN Hui▲

（Department of Joint Surgery， Clinical Medical College of Yangzhou University/Northern Jiangsu People's Hospital， Yangzhou 225001， Jiangsu， China）

【Abstract】 Objective To investigate the short-term efficacy of direct anterior approach （DAA） and supercapsular percutaneously assisted total hip （SuperPATH） in total hip arthroplasty （THA） in the treatment of hip diseases.

Methods From July 2016 to December 2017， 41 patients who underwent THA in the department of joint surgery in Northern Jiangsu People's Hospital due to hip diseases were retrospectively analyzed， with 19 patients in DAA approach group and 22 patients in SuperPATH approach group. Harris scores before surgery， before discharge and 6 months after surgery， operation time， the first time out of bed， length of hospital stay， VAS scores， intraoperative blood loss， changes in hemoglobin and albumin on the 3rd day， and perioperative complications were compared between the DAA approach group and the SuperPATH approach group.

Results There was no statistically significant difference in general information between the DAA approach group and the SuperPATH approach group （P>0.05）. The operation time of the DAA approach group was significantly longer than that of the SuperPATH approach group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the first time out of bed， length of hospital stay， VAS scores before discharge， and Harris scores before discharge and 6 months after operation between the two groups （P>0.05）. The intraoperative blood loss， changes in hemoglobin and albumin on the third day in the DAA group were significantly higher than those in the SuperPATH group （P<0.01）. Both groups had 4 patients receiving blood transfusion treatment， and difference was not statistically significant （P>0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of perioperative complications between the two groups （P>0.05）.

Conclusion Both DAA and SuperPATH are effective surgical approaches for THA of hip diseases， and both approaches have the advantages of fast recovery and minimal trauma.

【Keywords】 direct anterior approach （DAA）; supercapsular percutaneously assisted total hip （SuperPATH） approach; total hip arthroplasty （THA）; necrosis of femoral head; femoral neck fracture

全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是公认为治疗髋关节终末期疾病较为有效的手术方案，目前在临床应用广泛，取得了良好的临床效果［1-2］。后外侧入路的髋关节置换手术常常需要切开髋关节后方的关节囊，从梨状窝剥离外旋肌群等软组织，在一定程度上对髋关节后方的稳定性产生影响，从而延缓术后的髋关节功能锻炼［3］。近年来，针对上述入路的不足，全髋关节置换术出现了多种微创手术入路，其中直接前方入路（direct anterior approach， DAA）和经上关节囊通道辅助入路（supercapsular percutaneously assisted total hip， SuperPATH）在临床的应用较广泛［4-5］。我科自2016年起开展SuperPATH入路与DAA入路的全髋关节置换术，本研究通过回顾性分析2016年7月至2017年12月的41例患者资料，对比两种手术方式的各项数据，探讨其早期的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 资料来源

纳入标准：因髋关节疾病如股骨颈骨折、股骨头坏死等行初次全髋关节置换的患者。排除标准：髋关节感染、Crown Ⅳ型的先天性髋关节发育不良患者、术中转其他手术入路、随访资料不全者等。收集2016年7月至 2017年12月因髋部疾病在我院关节外科行初次全髋关节置换手术的41例患者资料进行回顾性分析。依据手术入路不同分为两组，其中DAA组19例，SuperPATH组22例。本研究经过医院医学伦理审查委员会的批准（2023ky250）。

1.2 手术方法

1.2.1 DAA组的手术方式

麻醉成功后，取仰卧位，髂前上棘下方及外侧处向远端取约10 cm的手术切口，分开和分离皮下组织、阔筋膜层，注意保护股外侧皮神经和电凝旋股外侧动脉后，在股直肌和臀中肌间隙充分显露髋关节囊。切开前方关节囊，充分显露股骨头颈，并在外展肌下方已暴露股骨颈上部放置拉钩，垂直股骨颈的方向截骨。随后取头器取出股骨头，将髋臼显露出来，进一步松解关节囊、清理滑膜，依次采用不同直径磨锉处理髋臼，直至出现点状出血，置入髋臼外杯和螺钉，清理周围髋关节骨赘后置入内杯。清理股骨近端软组织，极度外旋并向近心端推顶以便充分显露股骨近端髓腔，注意辨认股骨柄的前倾角，常规股骨锉依次扩髓后置入股骨假体，试模测量后安装股骨头假体，随后复位髋关节，依次检查髋关节活动度、松紧度及长度等相关指标。透视确认后冲洗术野，依次缝合外旋肌群、阔筋膜张肌、皮下组织及皮肤，根据具体情况留置引流管。

1.2.2 SuperPATH组的手术方式

麻醉成功后，取侧卧位，髋关节稍后倾，患侧肢体屈髋45°，轻度内旋内收体位。切口取自股骨大粗隆顶部后方1 cm，从大转子向股骨干方向延长，取6～8 cm的手术切口。顺序切开皮肤、皮下组织、阔筋膜及臀大肌层，S拉钩牵开臀中肌，由臀小肌和梨状肌的肌间隙进入，显露髋关节囊，将关节囊沿着股骨颈的鞍部切开，进入髋关节，垂直股骨颈方向截骨并取头。紧贴股骨后方清理相关软组织与骨组织，建立工作通道，前拉股骨保证髋臼侧前倾角度，显露髋臼，清理周围滑膜，依次磨锉直至髋臼点出现点状出血，置入髋臼外杯后用长套管髋臼螺钉固定孔，清理周围髋关节骨赘后置入内杯。处理股骨困难时松解近端部分梨状肌，安装股骨假体和球头后复位关节，依次检查髋关节活动度、松紧度及长度等相关指标。冲洗术野后依次缝合外旋肌群、阔筋膜张肌、皮下组织及皮肤，根据具体情况留置引流管。

1.3 术后处理

所有患者均通过静脉给予2天的抗生素来防治术后感染、4天的非甾体类抗炎药物、皮下注射低分子肝素预防深静脉血栓。麻醉苏醒后，指导患者坐起和床上直腿抬高功能锻炼，同时指导患者髋关节主动和被动功能锻炼。此外，根据患者实际情况指导患者下地功能锻炼。

1.4 观察指标

收集两组Harris评分、围手术期相关指标及并发症发生情况。（1）Harris评分：在术前、出院前及术后6个月均以Harris髋关节评分来评价患者的患侧髋关节功能，其分值高低与关节功能呈正相关。（2）围手术期相关指标：主要包括手术时间、第一次下床时间、住院时间及VAS评分（visual analogue scale，VAS）、放置引流管人数、术中失血量、第3天的血红蛋白变化值及白蛋白变化值。（3）围手术期并发症的发生情况，主要包括肝功能异常、便秘、深静脉血栓形成、术后谵妄、神经损伤及尿潴留等。

1.5 统计学方法

应用SPSS 26.0统计学软件对数据进行统计学分析，年龄、手术时间、Harris评分、血红蛋白变化值、白蛋白变化值等计量资料均符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，性别、病种以及并发症等计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结 果

2.1 两组患者的一般资料对比

DAA组及SuperPATH组患者年龄、性别、病种、基础疾病及术前VAS评分情况等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。见表1。

2.2 两组患者手术相关情况对比

DAA组患者手术时间长于SuperPATH组（P＜0.05），两组患者第一次下床时间、住院时间、出院前VAS评分、放置引流管人数差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组患者髋关节Harris评分对比

DAA组及SuperPATH组患者的髋关节功能均得到有效改善。两组患者出院前及术后6个月Harris评分较术前明显提高（P＜0.01），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 两组患者围手术期的失血量及血红蛋白、白蛋白变化值对比

DAA组患者术中出血量多于SuperPATH组，差异有统计学意义（P＜0.01），术后第3天DAA组患者的血红蛋白较术前的变化值及白蛋白较术前的变化值明显高于SuperPATH组，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组都有4例患者进行了输血治疗，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5 患者术后随访典型影像学资料

两组患者在术前及术后随访1年时均未发现假体松动、位置丢失等不良现象。典型影像图片见图1。

2.6 两组患者围手术期并发症对比

在围手术期DAA组及SuperPATH组患者常见并发症包括肝功能异常、便秘、深静脉血栓形成、谵妄、神经损伤及尿潴留发生等，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P=0.140）。见表5。

3 讨 论

随着关节外科快速康复理念的深入，如何减少全髋关节置换手术显露过程中对周围组织的损伤，能让患者更早地进行功能锻炼成为近年来关节外科的研究热点，其中以DAA手术入路和SuperPATH手术入路研究最为广泛［6-7］。

本次回顾性研究对比了两种手术入路下行THA围手术期及术后随访的相关数据，研究结果表明DAA组及SuperPATH组患者一般资料差异不显著，数据具有可比性。两组患者第一次下床时间、住院天数及出院前VAS评分差异不显著，且通过分析患者术前、出院前及术后6个月的Harris评分，结果显示DAA组及SuperPATH组患者的髋关节功能均得到有效改善，但组间差异不明显。此外，我们针对两组患者进行了1年随访，未发现假体松动、位置丢失等不良现象。以上这些结果说明两种手术入路均能有效解决患者髋关节疾病，使患者进行早期髋关节的功能康复锻炼，符合关节外科快速康复理念的要求。既往文献报道两种手术入路都能降低术后髋关节脱位的发生率，且能早期功能锻炼，符合快速康复的理念。SuperPATH手术入路对外旋肌群无明显损伤，并且术中充分修补关节囊，能明显降低髋关节后脱位的风险［8-9］。此外，DAA手术入路没有对髋关节后方结构组织产生破坏，术后髋关节后脱位的风险也显著降低［10-11］。本次回顾性研究两组患者围手术期未发现有髋关节脱位的发生，这可能与本次纳入的病例数少有关。此外，既往文献报道DAA入路会发生大转子骨折［12］，本次纳入分析的患者未发生相关骨折。但是在排除患者中有1例先行DAA入路暴露，在完成髋臼置入后，拟行股骨假体暴露时出现了显露异常困难的现象，为了避免发生大转子骨折，术中转行后外侧入路完成了股骨假体的置入。

本次回顾性研究还分析了两组患者的输血率，结果显示两组患者的输血率差异无统计学意义，两组患者的整体输血率约为19.5%，与既往文献报道的全髋关节置换的整体输血率相当［13］，这可能与两种手术入路对周围的软组织离断较少，组织渗血减少有关，但是这个输血率又高于其他文献报道的DAA手术入路和SuperPATH手术入路的输血率［14-15］。这可能与手术经验不足和纳入病例较少有关。虽然两组在围手术期输血方面差异不显著，但是DAA组患者的输血量（21 U）高于SuperPATH组患者的输血量（11 U），其中最高的1名患者输血量为8.5 U，且DAA组患者的术中出血、红蛋白变化值、白蛋白变化值都显著高于SuperPATH组，这间接说明了DAA入路全髋关节置换术的学习曲线较长，手术时间较长。回顾性研究的结果显示DAA组的手术时间要长于SuperPATH组，这个结果直接说明了DAA手术入路的学习曲线较SuperPATH手术入路长。

术后并发症的发生严重影响全髋关节置换手术的预期疗效，给患者带来了沉重的负担。通过对比两种入路的全髋关节置换术后常见并发症，我们发现，两组患者均发生不同程度的肝功能异常、便秘、深静脉血栓、谵妄、尿潴留等情况，但差异不显著，说明二者均能取得令人满意的预期效果，有利于患者快速康复。所有的并发症经过专科会诊，对症治疗后均好转，其中DAA组发生1例大腿外侧皮肤感觉障碍，考虑为股外侧皮神经损伤，主要原因是股外侧肌肉长时间的牵拉，该患者在随访中皮肤仍残留部分感觉障碍。

综上所述，DAA入路及SuperPATH入路的初次全髋关节置换术均能有效治疗髋关节周围疾病，快速缓解患者疼痛，促进患者快速康复。但是本次回顾性研究存在的不足有临床研究病例较少，没有从影像学角度分析髋臼前倾角和外展角，略显不足，且没有对体重指数（BMI）和术后步态进行计算分析，两种手术入路开展的时间相对较短，临床经验不足等，后期还需要进一步长期临床随访、多中心临床研究，以获得更为准确的临床效果。

参 考 文 献

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（收稿日期：2023-12-06 修回日期：2024-08-03）