射血分数改善型心力衰竭1例个案报道及文献复习

摘要 总结射血分数改善型心力衰竭病人的防治过程，并结合文献总结救治经验。

关键词 射血分数改善型心力衰竭；左心室射血分数；血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂；可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂；综述

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.20.038

作者单位 武汉科技大学附属天佑医院（武汉 430064）

通讯作者 赵金河，E-mail：zhaojinhe008@163.com

引用信息 程果，黄万，刘柯，等.射血分数改善型心力衰竭1例个案报道及文献复习［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（20）：3836-3840.

心力衰竭是各种心血管疾病进展至终末期的临床综合征，更是目前危害世界公共卫生健康的主要疾病^［1］，心力衰竭病人住院率高，病情易反复，给家庭和社会带来了较大的负担。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》按照心力衰竭病人的左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）将心力衰竭划分为3种临床类型：LVEF＜40%为射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）；LVEF≥50%为射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）；LVEF在40%～49%之间为射血分数中间值的心力衰竭（heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）^［2］。随着神经内分泌拮抗剂的广泛使用及心脏辅助器械疗法的不断进步，心力衰竭病人的临床症状及预后有不同程度的改善。其中，HFrEF病人在抗心力衰竭治疗后出现心室逆向重构的现象日益增多，心脏功能部分或者完全改善，进一步引起LVEF部分或者完全恢复，这种心力衰竭称为射血分数改善型心力衰竭（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）或者射血分数恢复型心力衰竭（heart failure with recovered ejection fraction，HFrecEF）。对于HFimpEF的认识，可以追溯到2011年，Punnoose等^［3］对358例心力衰竭病人进行随访，发现约33.3%1/3 LVEF正常（LVEF≥40%）的心力衰竭病人，既往曾W8NCpb5KNzkAqbBiLLa5uw==有LVEF降低（LVEF＜40%）的病史，这些心力衰竭病人的病理生理表现、临床特征以及预后等均与既往HFrEF或者HFpEF的病人不完全相同，提示该群体可能是一类独特的群体。因此，对于这个特殊的人群来说，值得引起临床医生的重视，以便提供更加精细化、个体化的防治水平。本研究报道1例HFrEF病人在标准抗心力衰竭基础上，加用新型药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂治疗后，LVEF得到明显改善，考虑为HFimpEF，结合文献，并对钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂及 可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂等新型药物进行探讨，以期恢复HFrEF病人的LVEF，为临床提供治疗经验。

1 资 料

病人，男，57岁，于2019年9月12日以“反复劳力性呼吸困难5个月”为主诉入院。病人从2019年4月开始，出现爬1层楼时气短不适，休息后可缓解，“感冒”后常加重，无粉红色泡沫样痰，无少尿、双下肢水肿，自诉曾在外院诊断为“扩张型心肌病”，具体情况不详，此后上述症状仍有反复发作，遂来院就诊。既往史：病人2014年于外院诊断为“2型糖尿病”，长期予以甘精胰岛素控制血糖，空腹葡萄糖 8.4 mmol/L，血糖控制欠佳。2017年于外院诊断为高血压病，血压最高160/120 mmHg，予以硝苯地平缓释片20 mg，每日1次，降压治疗，自诉血压控制欠佳。2019年行冠状动脉造影，未提示明显狭窄。曾行肺功能检查提示小气道阻塞性病变。有吸烟史29年，平均每日20支，未戒烟，偶有饮酒史。家族中无传染病及遗传病史。

入院查体：体温36.2 ℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压130/80 mmHg。神志清楚，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心脏相对浊音界向左扩大，心率80次/min，律齐，各瓣膜区听诊未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。入院后完善辅助检查：血常规、大便常规、尿常规、肝肾功能、电解质、高敏心肌肌钙蛋白I未见明显异常，B型钠尿肽前体（NT-proBNP）1 050 ng/L（参考值：0～133 ng/L）。心电图示窦性心律、左心扩大。心脏彩超：升主动脉内径增宽，升主动脉直径（AAOD）3.5 cm，主肺动脉内径正常，左房、左室扩大，左房内径（LAD）4.3 cm，左室舒张期末期内径（LVEDD） 6.2 cm，余房室腔大小正常，房室间隔连续良好，室壁厚度呈均匀一致性变薄，运动幅度呈均匀一致性减低，室间隔厚度（IVSD）0.6（0.6，1.0）cm，左心室后壁厚度（LVPWD）0.6（0.6，1.0）cm，LVEF 38%，未见节段性室壁运动异常。病人以反复劳力性呼吸困难为主要症状，常于爬1层楼时出现气短不适，休息后可缓解，“感冒”后常加重，无粉红色泡沫样痰，无少尿、双下肢水肿，自诉曾在外院诊断为扩张型心肌病，具体情况不详。查体示双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心脏相对浊音界向左扩大，心率80次/min，律齐，各瓣膜区听诊未闻及杂音，结合上述辅助检查结果，可初步排除呼吸系统病变，考虑诊断为扩张型心肌病、左心扩大、HFrEF。治疗上，嘱病人戒烟，入院后予以改善心肌重构及降压（沙库巴曲缬沙坦100 mg，每日2次；琥珀酸美托洛尔23.75 mg，每日1次；呋塞米20 mg，每日1次；螺内酯20 mg，每日1次），降糖（甘精胰岛素 6 U，每晚1次）等对症支持治疗，8 d后，病人无气短、劳力性呼吸困难等不适，查体：脉率78次/min，血压128/76 mmg，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏相对浊音界向左扩大，心率78次/min，律齐，各瓣膜区听诊未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，双侧病理征未引出，复查血常规、肝肾功能、电解质未见明显异常，NT-proBNP 128 ng/L（参考值：0～133 ng/L），遂办理出院。

出院后，病人继续按照标准心力衰竭治疗方案规律治疗，出院后1个月随诊，病人无气短、呼吸困难等不适，双下肢无水肿，遂停用呋塞米、螺内酯，血压128/76 mmHg，心率波动于75次/min，遂将琥珀酸美托洛尔加至47.5 mg，每日1次；出院后1年随诊，病人血压125/70 mmHg，心率波动于70次/min，遂将琥珀酸美托洛尔加至95 mg，每日1次；出院后2年随诊，病人血压118/67 mmHg，心率60次/min，超声心动图示LVEF上升至54%，遂继续予以沙库巴曲缬沙坦100 mg，每日2次，琥珀酸美托洛尔95 mg，每日1次维持治疗。2年间病人无明显气短、劳力性呼吸困难、下肢水肿等不适，未再次因心力衰竭发作入院治疗，定期复查心脏彩超LVEF 43%～54%，LVEDD 5.0～5.9 cm，血清肌酐96～98 μmol/L，估算肾小球滤过率73～75 mL/min。近期收缩压118～130 mmHg，舒张压67～80 mmHg，心率60～80次/min。期间动态监测病人血压、心率、心脏彩超、NT-proBNP及血清肌酐等指标，根据辅助检查结果调整治疗方案，详见表1。

出院后对病人按期随访，病人无明显气短、劳力性呼吸困难、下肢水肿等不适，随访16个月时复查心脏彩超示LVEF 54%，左室增大，结合既往史，考虑为HFimpEF。诊断依据：2021年多个国家心力衰竭的联合报道，将HFimpEF明确定义为：1）基线LVEF≤40%；2）LVEF增加超过基线≥10%；3）第2次检查LVEF＞40%^［4］。

2 讨 论

2.1 劳力性呼吸困难

呼吸困难的病人在就诊时，一定要注意病人症状及体征，同时配合必要的体格检查，必要时完善肺功能、胸部CT、心脏彩超、NT-proBNP等检查，这对于快速进行鉴别诊断具有重要的意义。本病例以反复劳力性呼吸困难为主要症状，常于爬1层楼时出现气短不适，休息后可缓解，“感冒”后常加重，无粉红色泡沫痰，无少尿、双下肢水肿，自诉曾在外院诊断为扩张型心肌病，具体情况不详。查体示双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心脏相对浊音界向左扩大，心率80次/min，律齐，各瓣膜区听诊未闻及杂音。入院后完善血常规、大便常规、尿常规、肝肾功能、电解质、高敏心肌肌钙蛋白I未见明显异常，NT-proBNP1050 ng/L（参考值：0～133 ng/L）。首份心电图及近期肺功能检测均未发现有意义的阳性结果，同时急查心脏彩超提示升主动脉内径增宽，AAOD 3.5 cm，主肺动脉内径正常，MPA 2.2 cm，左房、左室扩大，LAD 4.3 cm，LVEDD 6.2 cm，余房室腔大小正常，房室间隔连续良好，室壁厚度呈均匀一致性变薄，运动幅度呈均匀一致性减低，IVSD 0.6（0.6～1.0）cm，LVPWD 0.6（0.6～1.0）cm，LVEF 38%，未见节段性室壁运动异常，故考虑该病人为扩张型心肌病、左心扩大、HFrEF的可能性大。该病例严格按照抗心力衰竭的指南和流程进行药物治疗后，气短及劳力性呼吸困难等症状明显缓解，2年后LVEF由38%恢复至54%，考虑为HFimpEF。研究表明，NT-proBNP下降的速度和幅度与逆转心肌重塑的程度密切相关^［5］，结合该病例在经过抗心力衰竭药物治疗8 d后，NT-proBNP由1 050 ng/L快速下降至128 ng/L，提示该病人的预后较好。

2.2 LVEF改善的原因

1）特定病因引起的心力衰竭，例如扩张型心肌病、高血压性心脏病、冠心病、酒精性心肌病、化疗药物所致的心肌病等，随着病因的消除，LVEF可以自发改善^［3，6］。结合该病人的病史特点，考虑为扩张型心肌病所致的HFrEF，针对该病因，严格要求病人戒烟、改善心肌重构、控制心室率、血压、血糖、液体量及相关危险因素后，该病人的心功能得到有效改善，其LVEF由最初的38%上升至54%。2）交感神经活动的增强是心功能恶化的重要因素，交感神经的激活程度与心力衰竭的预后有密切关系^［7-8］。研究显示，β-受体阻断剂与心肌逆向重构密切相关，能显著降低心力衰竭病人的发病率和死亡率^［9］，β受体阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激活，防止儿茶酚胺对心脏的毒性作用，减缓心室重塑，从而起到保护心血管系统的作用^［10］，在MERIT-HF心力衰竭研究中发现，琥珀酸美托洛尔在对心力衰竭病人进行为期半年的治疗后，病人的射血分数提高28%^［11］，因此，对诊断为HFrEF的病人，在病情稳定后，建议尽早应用β受体阻滞剂。另外，因为β受体阻滞剂的负性肌力作用，可诱发并加重心力衰竭，治疗心力衰竭的生物学效应需要在连续用药2～3个月才能逐步发挥，故起始剂量要小，每2～4周加倍剂量，逐步达到指南中建议的目标剂量或最大可耐受剂量，也就是说，当静息心率下降到60次/min时，推荐长期维持剂量^［12］。此外，β受体阻滞剂在治疗心力衰竭时应达到目标剂量或最大可耐受量，琥珀酸美托洛尔的目标剂量为190 mg，每日1次^［12］，而该病例在小剂量（23.75 mg，每日1次）逐步增加剂量的过程中，剂量达到95 mg，每日1次，该病例的静息心率就达到60次/min，且无气短、劳力性呼吸困难、下肢水肿等不适，复查心脏彩超LVEF为54%，LVEDD为5.0 cm，血清肌酐为96.8 μmol/L，估算肾小球滤过率为73～75 mL/min，遂以95 mg每日1次维持治疗，并未达到推荐的药物目标剂量。3）由于神经内分泌系统过度异常激活引起的心力衰竭，经积极用药之后，LVEF升高^［6］。沙库巴曲缬沙坦是一种新型药物，能抑制血管紧张素受体脑啡肽酶，在心力衰竭药物治疗中的地位越来越高。沙库巴曲通过代谢活化，生成活性代谢物LBQ657，抑制脑啡肽酶活性，增强利钠肽系统的功能，在心力衰竭的病理过程中发挥靶向作用，抑制交感神经，舒张血管，降低醛固酮和血管升压素的分泌量，增加肾小球的滤过率，保护心肌纤维化，有助于减轻慢性心力衰竭在射血分数下降过程中的神经激素失衡^［13-14］。缬沙坦对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经兴奋均有抑制作用，和沙库巴曲一起使用时，能够预防心肌重塑，对心肌细胞的存活有促进作用^［15］，与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）相比，沙库巴曲缬沙坦的疗效更加显著，由于脑啡肽酶抑制剂和RASS系统阻断剂之间存在着协同作用，有预防心脏重构和支持心肌细胞存活的作用^［16-18］。PROVE-HF研究对794例心力衰竭病人（平均年龄65.1岁，女性占28.5%，平均基线LVEF 28.2%）进行随访，结果显示，给予沙库巴曲缬沙坦治疗半年后，病人LVEF较基线提高5.2%，治疗1年后，LVEF较基线提高9.4%，且1/4的病人LVEF改善绝对值≥13%^［19］。除LVEF外，左心室舒张末期容积（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）等多个指标均有显著改善^［19］。结合该病例的症状和辅助检查，考虑为扩张型心肌病所引起的HFrEF，整个治疗过程严格遵照指南，并根据病人的症状、心率、血压、肾功能、心脏彩超等调整用药方案，2年来LVEF由38%上升至54%，因此该病例后期转化为HFimpEF，整个心力衰竭的治疗过程进展顺利、合理规范。

2.3 抗心力衰竭治疗的新进展

1）钠-葡萄糖共转运蛋白2（sodium-glucose cotransporter2，SGLT2）抑制剂是一类新型的口服降糖药，在临床上应用广泛，能抑制肾近曲小管对葡萄糖的重吸收，从而增加尿糖的排泄，有研究显示，SGLT2抑制剂除了可以控制血糖之外，还可以显著降低2型糖尿病或者非糖尿病病人中因心力衰竭住院及心血管死亡的风险^［20-21］。在DAPA-HF临床试验中，纳入4 744例纽约心脏病协会心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级的HFrEF病人，随机分组，除了常规抗心力衰竭治疗外，分别予以达格列净10 mg，每日1次和安慰剂对照治疗，主要结局终点为心力衰竭恶化（因心力衰竭入院或者急诊行静脉治疗）和心血管死亡，研究结果显示，与安慰剂组相比，达格列净治疗组发生心力衰竭恶化事件的风险下降30%，心血管死亡风险下降18%，全因死亡风险下降17%，而且与糖尿病的发生与否无相关性^［22］。因此，SGLT2抑制剂可以降低心力衰竭病人的不良事件风险。SGLT2抑制剂之所以能使心力衰竭病人获益，可能与心脏前负荷减少、酮体生成增加、钠氢交换抑制、内皮功能改善以及抗心肌纤维化等有关^［23］。2）与当前临床上常规抗心力衰竭治疗药物不同的是，可溶性鸟苷酸环化酶（soluble guanylate cyclase，sGC）刺激剂维立西呱具有全新的作用机制，可以降低高危心力衰竭病人的住院率及心血管死亡率^［24］。在完整的内皮中，激素和物理刺激导致内皮一氧化氮合酶产生一氧化氮（NO），NO扩散到平滑肌细胞中，刺激sGC 产生环磷酸鸟苷（cGMP），NO-sGC-cGMP途径在血管和非血管组织中发挥着重要的生理作用，其中包括对心肌的调节，在心力衰竭的情况下，NO-sGC-cGMP途径被破坏，导致心肌损伤、心室重塑以及其他心血管综合征^［25］。因此，sGC刺激剂很可能是心力衰竭或其他心血管疾病病人的一种新的治疗选择。本例病人虽然有糖尿病病史，但未使用SGLT2抑制剂，如果该病人中早期应用SGLT2抑制剂，能否进一步提高LVEF，还值得深入探讨，而sGC刺激剂作为一种抗心力衰竭治疗的新选择，也值得深入研究。

3 小 结

HFimpEF是新近被认识和引起重视的心力衰竭类型之一，对于HFimpEF病人而言，一方面，临床医生可以通过控制病人的心室率、血压、血糖、液体量及相关危险因素，从而改善其预后；另一方面，SGLT2抑制剂及sGC刺激剂等新型药物由于其作用通路独特，并且已被证实对心力衰竭病人具有显著的临床获益，可以显著降低心力衰竭住院率及心血管死亡风险，临床医生可以将其作为一种新的治疗选择。

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（收稿日期：2023-04-07）

（本文编辑 王丽）