基于“阳化气，阴成形”理论探讨益气强心汤治疗慢性心力衰竭气虚血瘀证

摘要 慢性心力衰竭（CHF）是临床常见病，其发病率、致死率较高，影响病人生活质量，严重者危及生命。多数报道认为本病为本虚标实、虚实夹杂之证，心气不足为其本，且贯穿疾病始终，瘀血阻滞为其标。慢性心力衰竭的发病关键在于“阳化气，阴成形”的功能失常。本研究基于“阳化气，阴成形”理论，探讨慢性心力衰竭气虚血瘀证的基本病机，为原明忠教授的实用验方益气强心汤治疗慢性心力衰竭气虚血瘀证提供理论依据，从而更好地指导临床实践。

关键词 慢性心力衰竭；气虚血瘀证；阳化气，阴成形；益气强心汤

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.20.037

基金项目 山西省中医药管理局“山西省名中医魏孟玲传承工作室建设项目”，编号：晋卫中医药函〔2022〕17号；山西省卫生健康委员会山西省“十四五”省级中医优势专科建设项目，编号：晋卫中医药函〔2023〕13号

作者单位 1.山西中医药大学（太原 030024）；2.山西白求恩医院/山西医学科学院/同济山西医院/山西医科大学第三医院（太原 030032）

通讯作者 魏孟玲，E-mail：13753153898@163.com

引用信息 贺少君，武蓓蓓，王敏，等.基于“阳化气，阴成形”理论探讨益气强心汤治疗慢性心力衰竭气虚血瘀证［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（20）：3833-3835.

心力衰竭是21世纪最重要的心血管疾病，为各种心脏病的严重和终末阶段^［1］，根据发生的时间、速度分为急、慢性心力衰竭。慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）的主要表现是呼吸困难、乏力以及液体潴留等，有临床症状病人5年存活率与恶性肿瘤相仿^［2］。作为21世纪心血管领域的两大挑战之一，CHF是大多数心血管疾病的最终归宿和主要死因，现代医学对CHF的治疗仍不甚理想，致死率及病残率依旧很高^［3］。心力衰竭属中医“喘证”“水肿”“心水”等范畴，主要表现为心慌胸闷、喘咳水肿、脉沉细或结代等。“阳化气，阴成形”理论源于《黄帝内经》，而“阳化气，阴成形”功能失常正是CHF的发病机制^［3］。气虚血瘀、水饮内停是CHF的基本病机，气虚血瘀贯穿CHF全过程，是本病的主要病理生理基础，气虚血瘀证为本病最常见的证候^［4］。在心力衰竭诊疗实践中，由于中医药具备增加运动耐量、提高生活质量、改善心功能的医学疗效特质而被广泛地加以运用^［5］。故本研究拟从“阳化气，阴成形”理论的角度，探讨在临床上治疗慢性心力衰竭气虚血瘀证的有效治疗方法。

1 “阳化气，阴成形”基本内涵

《素问·阴阳应象大论篇》中云：“积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形”。阴阳是“天地之道”，阴阳的互根互用、相互转化是宇宙万物运行的基本规律，张介宾注为“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形”，阳是相对运动的、外向的、弥散的、兴奋的，阴是相对静止的、内守的、凝聚的、抑制的^［6］。“阳化气”指阳气具有将有形之精升腾、气化为无形之气的功用；“阴成形”即无形之气仰赖阴气的凝结、收敛之功用转化为有形之精。“阳化气”依赖有形之精的原料给予，才能将有形之精、血、津、液转化为无形之气，用以激发与推动人体五脏六腑、官窍形体的正常生理活动；而“阴成形”依赖无形之气的凝聚，可将肺从自然界吸纳的清气、脾胃运化的水谷精微之气转化为有形之精、血、津、液以充实与滋养人体，维持机体正常的机能活动与阴阳平衡^［7-8］。张志聪曾注曰：“天主生物，地主成物。故阳化万物之气，而吾人之气由阳化之；阴成万物之形，而吾人之形由阴成之。”气的运动是联系物质（成形）和功能（化气）的纽带，气凝后成“有形”之物，气散后成“无形”之体，“有形”“无形”两者又在气的运化、催动下不断进行转化^［9］，进而保持着人体“阴平阳秘”，使机体维持健康的状态。而当“阳化气”太过，则会导致气的功能亢盛，即“气有余便是火”，火热消灼形体、津血，导致“阴成形”不及，可见形体消瘦，口干欲饮；“阳化气”不及，则五脏六腑、官窍形体功能亦不及，气的弥散气化乏力，导致“阴成形”太过，使阴津凝敛成形过度而出现痰浊、水肿等^［10］，甚至形成结节、肿瘤。

2 “阳化气，阴成形”理论与CHF气虚血瘀证

心为血之主、脉之宗。人之血赖于心脏的搏动输布，进而濡养全身，可见面色荣润，脉道充盈和缓有力，正如《素问·五脏生成篇》云：“诸血者，皆属于心。”心脏的正常搏动主要依赖于心之阳气，心阳充沛，气化功能正常，心脏功能才能正常运转；心血充盈心脏，在心阳的温煦作用下，输送至各处，营养全身，可见“阳化气，阴成形”理论是心脏功能正常发挥的生理基础^［11］。“阳化气，阴成形”理论在临床实践中应用于多种疾病，心血管领域应用较为广泛。原明忠教授将心衰的病因病机归纳为心病日久，阳气虚衰，鼓动无力，心脉不畅，血瘀水停，且心气虚是心衰形成的本质原因和病理基础，气虚血瘀为基本病机之一^［12］。而“阳化气”不足，“阴成形”太过，致阴阳失和、阴盛阳病是其发病根源^［13］，“阳化气”不足，心气不充，阳气衰微，气不行血，致使血行迟滞，甚至瘀血，出现乏力神疲，肢冷畏寒，唇舌青紫等表现；而血不利则为水，加之阳虚失于温煦，久之水饮停聚，水溢肌腠而浮肿，瘀血及水饮均为“阴成形”太过的表现^［14］。阴盛阳病，心肺气虚，水湿停滞则湿聚为水，积水成饮，饮凝为痰，导致痰饮阻肺，可见或咳或喘，甚则抬肩张口，难以平卧。中医治疗CHF从气血津液及脏腑辨证方向入手，临床疗效较好^［15］，首辨八纲，慢性心力衰竭气虚血瘀证属里、阴、寒证，本虚标实、虚实错杂；从气血津液辨证论，可归属于气虚血瘀兼痰饮水停证，痰饮瘀血虽是由阳气亏虚所致，但亦可进一步损伤阳气，形成恶性病理循环，因此，临证应以补虚扶正为基础截断此循环；以脏腑辨证论，其病位在心，心气虚弱、心阳虚衰可累及肺、脾二脏，久病亦可累及肾脏。肺、脾、肾三脏均为水液代谢的重要脏腑，因此，中医治疗CHF的关键在于益（心）气温（心）阳，兼以活血利水^［16］，恢复脏腑正常代谢功能。老年人群素体阳虚，随着年龄增长，心力衰竭患病率亦快速增加，且多以气虚血瘀为基础^［17］，临床应加以侧重。“天人相应”为中医学重心所在，以常态论，人与自然保持着和谐统一的状态，而气候变化异常，则会导致阴阳失调而致病，这也是心血管疾患在秋冬交替之际高发的原因之一。

3 益气强心汤方药分析

益气强心汤为山西省人民医院原中医科主任原明忠教授总结数十年诊疗医案而成的治疗急、慢性心力衰竭的实用验方，临床运用可迅速扭转病势，使沉疴得解^［18］。魏孟玲老师师承于原明忠教授，深得原老中医药治疗CHF的经验真传，临床上以益气强心汤为基础，随证化裁，可明显减轻病人症状，缩短用药疗程，临床收效颇验。益气强心汤由生脉饮《内外伤辨惑论》、葶苈大枣泻肺汤《金匮要略》、五苓散《伤寒论》合方化裁而成，组方有党参30～50 g，麦冬10～20 g，黄芪30 g，丹参30 g，葶苈子15～20 g，茯苓30 g，泽泻20～30 g，猪苓20～30 g，白术15～20 g，肉桂6 g。本方以党参、麦冬、黄芪益气养阴为君，党参、黄芪益气强心，使“阳化气”功能得以恢复。此外，黄芪还具有利水退肿之功用，使水肿得散。“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”，故加麦冬养阴生津；另添葶苈子平喘泻肺、五苓散之茯苓、猪苓、泽泻、白术淡渗利湿为臣，引水湿从小便而去；佐以肉桂助阳利水，丹参化瘀通脉直达病所为使，以助全方益气强心、化瘀利水，标本兼顾，则诸症可痊。常规状况下，可标本兼治，即益气温阳强心法配合化瘀活血、化痰利水等方法；病情缓和时，以益气温阳强心法治其本，酌情辅以化瘀利水之品治其标；而当水湿泛溢，射肺凌心，病情较重时则应“急则治其标”，治以泄水逐饮为主，但由于心力衰竭形成的基本病机是心气不足，故益气温阳强心药仍需重用。临证之时可根据病情加减化裁，如气虚甚者可加人参、西洋参、太子参等补益药振奋心气；阳虚痹阻甚者加附子、干姜、桂枝、薤白等温阳宣痹之品；血瘀甚者佐以川芎、桃仁、赤芍、月季花等活血调经之属；咳喘重者，加杏仁、苏子、桑白皮、紫菀等以平喘止咳；水肿较重者，则可加重黄芪、猪苓、茯苓用量或配伍车前子等药，方能消弭周身水湿。临证亦可根据所致心力衰竭的原发病加减用药，如高血压心脏病所致心力衰竭，可加钩藤、天麻、牛膝等平肝潜阳之品；冠心病心力衰竭多伴有高脂血症，加用山楂、决明子等具有降血脂功用的药物。益气强心汤治疗CHF临床收效较好^［18］，临证之时对证化裁，颇有效验。

4 典型病案

病人，女，76岁，主因“间断气短胸闷7年加重伴左手背红肿热痛5 d，发热1 d”于2021年4月28日入住我科。入院查体：一般情况尚可，慢性病容，动则气短喘促，心律绝对不齐，双下肺呼吸音消失，叩诊呈浊音，剑突下无压痛，肝脾未触及，腹平软，左手背局限性红肿，触痛（＋），局部皮温高，双下肢凹形浮肿（＋），舌质暗滞苔薄白，脉滑数结乱。

既往史：高血压病10年，口服降压药血压控制尚可。心脏起搏器植入术后7年，心房纤颤7年，平素口服华法林、美托洛尔对症治疗。入院诊断：中医诊断，喘证（阳虚水泛证）、丹毒（热毒）；西医诊断，慢性心功能不全（CHF）、心功能3级、心律失常、心房纤颤、高血压病3级（很高危组）、左手背蜂窝组织炎、双侧肺水肿、双侧胸腔积液、心包积液。

入院后，4月29日化验结果：B型钠尿肽（BNP）935.0 pg/mL，C-反应蛋白18.75 mg/L，血气分析示：氧分压（PaO）65.6 mmHg，血氧饱和度（SaO）91.5%。心肌标志物正常，D-二聚体正常，血常规、肝肾功能、电解质正常范围，心电图示心房纤颤。入院后给予对症抗感染、改善循环治疗，并口服利尿剂，减轻心脏负荷。

5月2日查房，病人体温正常，左手背皮肤红肿热痛明显减轻，仍气短，活动后加重，血气分析示：PaO 65.6 mmHg，二氧化碳分压（PaCO） 36.0 mmHg，SaO 91.5%，BNP 1 093.00 pg/mL，血常规白细胞计数（WBC）5.40×10⁹/L，血红蛋白（Hb）121 g/L，国际标准化比值2.08，D-二聚体141 ng/mL。舌质暗滞苔薄白，脉细数无力结乱。继续抗感染、口服利尿剂治疗，配合中药益气通脉汤加减，处方：党参10 g，人参10 g，麦冬10 g，五味子15 g，丹参30 g，川芎20 g，赤芍10 g，木香6 g，郁金10 g，远志10 g，薤白20 g，炒酸枣仁20g，炙甘草6 g，生姜6 g，大枣6 g，共5剂，江中制药厂配方颗粒剂，早晚100 mL开水冲服。

5月7日查房，病人体温正常，左手皮肤色泽、皮温恢复正常，疼痛消失，双下肢浮肿减轻，精神仍差，乏力明显，活动后气紧。化验BNP 563.00 pg/mL，国际标准化比值1.91，更方为益气强心汤加减：党参30 g，黄芪30 g，麦冬10 g，五味子15 g，茯苓10 g，桂枝10 g，猪苓10 g，泽泻10 g，炒白术10 g，丹参30 g，川芎20 g，赤芍10 g，薤白20 g，葶苈子15 g，车前子15 g，太子参30 g，共5剂，江中制药厂配方颗粒剂，早晚100 mL开水冲服。

5月10日查房，病人自觉症状明显改善，精神好转，活动后气短、气喘明显减轻，双下肢浮肿消失，复查BNP 324 pg/mL，电解质正常，国际标准化值2.42，守方继用1周后出院。随访半年后，病人体质有明显改善，症状消失，可下楼正常活动，临床痊愈。

按语：病人罹病日久兼年岁颇高，心脾肾亏弱，心阳亏耗则血脉失于温煦，无力鼓动气血循行，致瘀血渐生，脾虚失于运化则痰浊水湿停滞，泛溢周身肌肤，而痰浊郁久化热而成热痈丹毒，痰浊血瘀互结，导致心肺气血运行受阻，出现胸闷，动则气短气喘等。初诊予益气通脉汤，以生脉饮及活血化瘀类药物治疗，症状缓解不甚明显。次诊病人精神差，乏力明显，考虑为气虚血瘀证，然深究其本因，应责于心气暗弱，继而生瘀生痰，实乃本虚标实证无疑。本证施治谨遵“阳化气，阴成形”之要义，补其本，固其源，以冀瘀化饮蠲，故改为益气强心汤加减治疗，处方以党参、黄芪、太子参复加桂枝、薤白益气温阳，使阳气得运，“化气成形”功能得以循环不息。“阳化气”振奋有力，“阴成形”不至太过，则瘀血痰饮之象改善，兼辅以方药，可达事半功倍之功，故伍丹参、川芎、赤芍活血化瘀改善心肌供血，添茯苓、猪苓、炒白术、泽泻、葶苈子、车前子以运脾化湿，消肿利水。此外，葶苈子、车前子亦兼有平喘泻肺、泄热逐邪之效，另加五味子、麦冬酸敛生津佐制桂枝、薤白之辛散温燥。所谓谨守病机，自能效如桴鼓，5剂后症状明显缓解，效不更方，继续以益气强心、化瘀利水法治疗，1周后诸症若失出院。出院半年后电话随访病情平稳。

5 小 结

心力衰竭以CHF为主，需长期应用药物治疗，西医治疗的基本原则是增强心肌收缩力，进行抗心力衰竭、利尿、纠正水电解质紊乱等治疗^［19］。西医治疗有局限性，且有一定副作用，而中医药联合西医具有独特的治疗优势^［20］。“阳化气，阴成形”失常是形成CHF诸症的根本，阳气亏弱是决定性因素。原明忠教授认为，标实多继发于本虚，心力衰竭以心气虚为基本病机，而痰湿、水饮、瘀血均是由心气虚所致。故予以益气强心汤加减，治疗原则以补虚扶正为主，祛除实邪为辅，补虚温阳扶正施以党参、太子参、桂枝、薤白之属，使“阳化气”充足；蠲除实邪以丹参、川芎、茯苓、白术之类，则“阴成形”不至太过。阴阳“化气成形”功用正常，则百病难生矣。全方标本同治相宜，补虚泻实得当，对提高CHF临床疗效具有重要应用价值。

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（收稿日期：2023-04-26）

（本文编辑 王丽）