低分子肝素钙联合前列地尔在甲状腺术后甲状旁腺功能减退治疗中的应用

[摘要] 目的探讨低分子肝素钙联合前列地尔在甲状腺术后甲状旁腺功能减退（hypoparathyroidism，HP）治疗中的应用价值。方法将甲状腺术后出现HP患者60例采用随机数字表法分为研究组30例和对照组30例，研究组采用术后连续3d使用低分子肝素钙和前列地尔+口服补充钙剂及骨化三醇或静脉滴注葡萄糖酸钙治疗，对照组采用口服补充钙剂及骨化三醇或静脉滴注葡萄糖酸钙治疗。比较两组患者术后甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）值及变化值、术后引流量及术后并发症情况等指标。结果两组患者术后3d，术后1周，术后1个月，术后6个月的PTH值比较，差异均无统计学意义（>0.05）；术后3d与术后1d PTH差值研究组为（6.77±2.61）ng/L，对照组为（1.29±1.12）ng/L，两组比较差异有统计学意义（<0.05）；术后1周与术后1d PTH差值研究组为（10.51±3.66）ng/L，对照组为（2.65±2.17）ng/L，两组比较差异有统计学意义（<0.05）；术后1个月PTH值、术后6个月PTH值与术后1d PTH差值比较，差异无统计学意义（>0.05）。研究组术后引流量为（90.07±22.24）ml，对照组术后引流量为（88.20±24.09）ml，两组比较差异无统计学意义（>0.05）。两组术后并发症比较，差异无统计学意义（>0.05）。结论 甲状腺全切术后出现HP，及时使用低分子肝素钙及前列地尔药物，可加快PTH的恢复，减少患者麻木不适感，安全有效。

[关键词] 甲状腺手术；甲状旁腺功能减退；低分子肝素钙；前列地尔

[中图分类号] R582；R653[文献标识码] A  aqNnyLbBJ5OpBtbsjbrP1Q==;[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.26.007

Low-molecular-weight heparin calcium with application of alprostadil combined in the treatment of hypoparathyroidism after thyroid surgery

Thyroid Surgery Department， People’s Hospital of Ganzhou， Ganzhou341000， Jiangxi， China

[Abstract]ObjectiveTo investigate the application value of low-molecular-weightheparin calciumcombined withalprostadil in the treatment of hypoparathyroidism（HP）after thyroid surgery.MethodsSixty patients with HPafter thyroid surgery were randomly divided into two groups： study group （30 cases） and control group （30 cases）.The study group received low-molecular-weight heparin calcium and alprostadil， along with oral calcium supplements and calcitriol or an intravenous infusion of calcium gluconate， for three consecutive days after surgery.The control group received only oral calcium supplements and calcitriol or intravenous calcium gluconate.The values and changes in parathyroid hormone （PTH）， postoperative drainage volume， and postoperative complications were compared between two groups. ResultsThere wereno significant difference in PTH levels at 3 days， 1 week， 1 month， and 6 months after surgery between two groups （>0.05）. The difference in PTH levels between 3 days and 1 day after surgery was （6.77±2.61） ng/L in study group and （1.29±1.12） ng/L in control group， with a significant difference （<0.05）. The difference in PTH levels between 1 week and 1 day after surgery was （10.51±3.66） ng/L in study group and （2.65±2.17） ng/L in control group （<0.05）. There wereno significant difference in PTH levels at 1 month， 6 months， and 1 day after surgery （>0.05）. Comparison of postoperative drainage volume： The postoperative drainage volume of study group was （90.07±22.24）ml ， and that of control group was （88.20±24.09）ml， with no statistical significance （>0.05）. There was no significant difference in postoperative complications between two groups （>0.05）. ConclusionIn cases of HPafter total thyroidectomy， timely use of low-molecular-weight heparin calcium and alprostadil can accelerate the recovery of PTHand reduce patient numbness， which is safe， effective， and worthy of clinical promotion.

[Key words]Thyroid surgery; Hypoparathyroidism; Low-molecular-weight heparin calcium; Alprostadil

甲状腺恶性肿瘤是常见的内分泌恶性肿瘤之一，发病率中年上升，目前在全球恶性肿瘤发病率中排第9位，在中国发病率也呈逐年上升趋势^[1-2]。甲状腺分化型癌约占95%，目前对于分化型甲状腺癌的治疗方式仍以手术治疗为主^[3]。甲状旁腺功能减退（hypoparathyroidism，HP）是甲状腺全切除术后最常见的并发症^[4-5]。系统回归分析研究表明，暂时性和永久性HP的中位发生率分别为27%和1%，最高发生率分别为38%和3%^[6]。永久性HP患者需长期补钙及维生素D，且需定期监测生化指标。目前纳米炭负显影技术对术中保护甲状旁腺起到一定的作用，应用吲哚菁绿进行血管造影的新技术可能会改善HP患者的预后^[7-8]。尽管术中会尽可能保护好甲状旁腺组织，但术后患者仍可能出现HP。这可能与甲状旁腺组织营养血管术中离断损伤或术后组织水肿压迫导致血管阻塞有关。本研究通过术后使用扩微血管、改善微循环及抗凝药物，观察评估其对甲状腺术后HP患者治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022年1月1日至2023年12月31日赣州市人民医院同一主刀医师行甲状腺肿瘤手术，术后出现HP的患者60例为研究对象。采用随机数字表法将60例患者分为研究组30例和对照组30例。研究组采用术后连续3d使用低分子肝素钙和前列地尔+口服补充钙剂及骨化三醇或静脉滴注葡萄糖酸钙治疗。研究组男3例，女27例。年龄26～53岁，平均（39.60±9.79）岁；对照组男4例，女26例，年龄28～49岁，平均（41.47±8.54）岁；两组基线资料比较，差异均无统计学意义（>0.05），具有可比性。入选标准：①甲状腺术后24h内任意1次实验室检查甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）值<15ng/L者；②接受传统开放行双侧甲状腺切除术及中央区淋巴结HP者；③术后病理诊断为甲状腺乳头状癌者。排除标准：①术前肾功能异常、电解质代谢异常者；②继发性或原发性甲状旁腺功能亢进或减退者；③既往有颈部手术病史者；④患有内脏器官功能性障碍或器官衰竭等疾病。对照组采用口服补充钙剂及骨化三醇或静脉滴注葡萄糖酸钙。本研究经赣州市人民医院伦理委员会批准，所有研究对象均知情同意并签署同意书。

1.2 手术方法

两组患者均采用传统开放甲状腺全部切除及中央区淋巴结清扫术，术中均采用精细化被膜解剖技术原位保留甲状旁腺组织，对误切或血运受损的甲状旁腺组织立即采取匀浆注射法将甲状旁腺组织注射于同侧胸大肌内^[9-10]。

1.3 药物剂量与使用周期

低分子肝素钙注射液（批准文号：国药准字H20030925，生产单位：广东天普生化医药股份有限公司，规格：0.3ml），每日1次，连续皮下注射3日。前列地尔（批准文号：国药准字H10980023，生产单位：北京泰德制药股份有限公司，规格：1ml：5μm，）每日1次，连续静脉注射3日。骨化三醇片[批准文号：国药准字H20030491，生产单位：正大制药（青岛）有限公司]，每日1次，每次4片，连续口服。

1.4收集指标及判断标准

收集两组患者术前、术后1d、术后3d、术后1个月、术后6个月的PTH值及血钙值，以上数据均在同一医院、同一套设备测得并记录。同时收集两组患者术后引流量及术后并发症情况（切口感染、术后积液、术后出血量）。HP诊断标准：术后6个月及以上时间PTH值<15ng/L且血钙值<2mmol/L，需长期补钙治疗，即诊断为永久性HP^[11-12]；术后24h内任意1次实验室检查PTH值<15ng/L或血钙值<2mmol/L则诊断为非永久性或暂时性HP。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行处理分析，计量资料用均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，组间比较采用检验；计数资料以例数（百分率）[（%）]表示，组间比较采用检验。<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者的一般资料比较

两组患者术前PTH值、血钙值比较，差异均无统计学意义（>0.05）。两组术后1d PTH值、术后1d血钙值比较，差异均无统计学意义（>0.05），见表1。

2.2 两组患者的均术后PTH比较

两组患者术后3d、术后1周、术后1个月、术后6个月PTH值比较，差异均无统计学意义（>0.05），见表2。两组患者术后3d PTH值、术后1周PTH值与术后1d PTH差值比较，差异有统计学意义（<0.05）。两组患者术后1个月PTH值、术后6个月PTH值与术后1d PTH差值比较，差异无统计学意义（>0.05），见表3。

2.3 两组患者的术后并发症发生情况

两组患者术后引流量比较，差异无统计学意义（>0.05）。两组患者住院天数比较，差异无统计学意义（>0.05）。研究组出现1例术后积液，1例永久性HP。对照组出现2例术后积液，2例永久性HP，两组均无术后出血及切口感染病例，两组术后并发症比较，差异无统计学意义（>0.05），见表4。

3 讨论

在甲状腺手术中，正确识别且能有效保护甲状旁腺血运是甲状腺外科医师需熟练掌握的基本技能之一。研究表明，甲状腺外科的精细化被膜解剖技术在甲状腺全切术中应用保护甲状旁腺功能的效果明显^[9]。随着自发荧光、吲哚菁绿荧光和纳米炭颗粒3种甲状旁腺成像技术的应用，在甲状腺切除术期间识别和保护甲状旁腺方面优于肉眼识别^[13]。因甲状旁腺解剖位置紧挨甲状腺，其腺体体积较小，营养血管小且脆弱，解剖位置变异较常见，所以术中极易损伤导致HP。HP的标准治疗方案口服维生素D类似物及钙剂维持血钙水平。如今PTH替代疗法已成为一种新的可能，但其对骨代谢和肾功能可能有长期影响^[14]。自体移植在甲状腺全切术中的应用可预防永久性HP，目前临床应用广泛；异体或异种移植因存在免疫排斥以及技术和疗效等问题，目前临床应用极少^[15-17]。

研究表明，术前服用地塞米松8mg可降低术后暂时性喉返神经麻痹和HP发生率，原因可能是地塞米松降低创伤性水肿对神经的压迫，同时也降低甲状旁腺营养血管痉挛的机会^[18]。因此本研究术后使用低分子肝素钙和前列地尔药物，防止术中甲状旁腺营养血管的损伤或术后组织水肿压迫营养血管导致血栓形成及痉挛阻塞。前列地尔为前列腺类活性物质，能抑制机体血小板聚集，促进改善微循环。其在蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛治疗方面，能明显降低患者炎症因子水平，改善血流动力学指标，加快神经功能的修复；在慢性肾小球肾炎治疗方面，可明显缓解患者炎症反应，改善肾功能及血流动力学指标^[19-20]。低分子肝素钙是一种新型的抗凝血酶Ⅲ依赖性抗血栓形成药，主要用于预防和治疗深部静脉血栓形成。其在脓毒血症及胰腺炎方面的治疗均能够减轻炎症反应，临床治疗效果确切^[21-22]。低分子肝素钙还有抗炎、免疫调节和抗病毒作用的潜在机制^[23]，应用于急性胰腺炎治疗中，可明显缓解氧化应激反应和炎症反应，抑制血小板活化，防止血栓形成^[24]。

本研究采用低分子肝素钙与前列地尔的联合使用，研究组在术后3d及术后7d的PTH上升值明显高于对照组，这表明两种药物联合使用有可能改善术后甲状旁腺周围组织炎性水肿，减少血管血栓形成，维持甲状旁腺营养血管的通畅，促进侧支循环的建立，从而加快PTH值的恢复。但术后1个月及术后6个月的PTH值和两组PTH上升值比较，差异均无统计学意义。

HP患者通过自身组织炎性水肿的修复和侧支循环的建立，甲状旁腺组织功能逐步恢复，PTH值也逐渐缓慢恢复，术后1个月左右，甲状旁腺功能基本恢复。研究表明患者术后达到正常血清PTH水平的平均时间为（38.53±58.22）d^[25]。还有研究表明术后1个月PTH水平恢复率达84.84%，之后仍持续上升，直至达到正常水平^[26]。对于一些术中甲状旁腺损伤较重且未进行自体移植患者，术后及时联合使用低分子肝素钙和前列地尔，有可能增加甲状旁腺组织的存活概率。否则，随着术后炎性水肿，血栓形成，进一步影响甲状旁腺组织的血运，可能导致甲状旁腺组织坏死而被吸收，从而出现永久性HP。本研究60患者，仅3例出现永久性HP，其中研究组1例，对照组中患者2例。因样本量较小，结论有待进一步证实。

研究表明，甲状腺全切术后1dPTH水平与永久性HP密切相关，是发生永久性HP的独立性预测危险因素^[27]。本研究中3例永久性HP患者术后1dPTH值均<1ng/L。因此对术后1dPTH<1ng/L的患者要提防发生永久性HP的可能，这类患者术后需加强补钙，出院后需随访督促其定期复查血钙值、PTH值。

本研究未进行术后血钙值的比较。分析原因：①PTH调节体内钙和磷的代谢，促使血钙升高，因此血钙值是PTH直接作用的结果；②患者个体差异导致术后补钙量无法统一；③研究组中患者使用低分子肝素钙，该药可能会对血钙值造成影响。两组术后引流量和并发症发生比较，差异无统计学意义。两组均无术后出血病例，表明研究组使用低分子肝素钙及前列地尔安全可靠，未增加术后引流量和并发症发生的概率。

综上所述，甲状腺全切术后出现HP患者，应及时使用低分子肝素钙及前列地尔，可加快患者PTH水平的恢复，减少患者麻木不适感，且安全有效。若患者术后麻木不适感明显，且血钙不易纠正时，可选择使用低分子肝素钙及前列地尔。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–05–13）

（修回日期：2024–07–06）