不同手术方式治疗Ⅱ型瘢痕妊娠对再次妊娠的影响

【摘要】 目的 分析不同手术方式治疗剖宫产Ⅱ型瘢痕妊娠对再次妊娠的影响。方法 选取2015年8月- 2022年3月收治的剖宫产Ⅱ型瘢痕妊娠（CSP）患者284例为研究对象；选择其中行清宫术（彩超监测下或联合宫腔镜）的147例患者为A组；选择行子宫动脉介入栓塞后再行清宫术的73例患者为B组；选择行腹腔镜下子宫瘢痕妊娠物清除+修补术的64例患者为C组。所有患者随访时间2年，比较三组患者的再次妊娠率、再次CSP、异位妊娠、早产流产、足月产等情况。结果 共有174例患者自然妊娠，自然妊娠率为61%，三组患者再次妊娠率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。三组患者术后异位妊娠、流产（自然流产和稽留流产）、足月产、再次CSP的发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 三种手术方式治疗Ⅱ型子宫瘢痕妊娠均有良好的自然妊娠率，腹腔镜下子宫瘢痕妊娠物清除+修补术治疗Ⅱ型子宫瘢痕妊娠不能减少再次瘢痕妊娠的发生。

【关键词】 Ⅱ型瘢痕妊娠；子宫动脉介入栓塞；腹腔镜下子宫瘢痕妊娠物清除+修补术；再次妊娠

中图分类号 R714.2 文献标识码 A 文章编号 1671-0223（2024）19--03

Impact of different surgical methods for treating type Ⅱ scar pregnancy on subsequent pregnancies Wu Boming， Lan Liubing. The First Clinical College of Guangdong Medical University， Meizhou 514000， China

【Abstract】 Objective To analyze the impact of different surgical methods for treating type Ⅱ scar pregnancy in cesarean section on subsequent pregnancies. Methods 284 patients with type Ⅱ scar pregnancy （CSP） who underwent cesarean section from August 2015 to March 2022 were selected as the study subjects; 147 patients who underwent curettage surgery （under ultrasound monitoring or combined with hysteroscopy） were selected as Group A; 73 patients who underwent uterine artery embolization followed by uterine curettage were selected as Group B; 64 patients who underwent laparoscopic uterine scar removal and repair surgery were selected as Group C. All patients were followed up for 2 years to compare the rates of re pregnancy， re CSP， ectopic pregnancy， premature miscarriage， and full-term delivery among the three groups of patients. Results A total of 174 patients had natural pregnancies， with a natural pregnancy rate of 61%. There was no statistically significant difference in the re pregnancy rate among the three groups of patients （P>0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence of ectopic pregnancy， miscarriage （natural miscarriage and missed miscarriage）， full-term delivery， and recurrent CSP among the three groups of patients after surgery （P>0.05）. Conclusion All three surgical methods for treating type Ⅱ uterine scar pregnancy have good natural pregnancy rates. Laparoscopic removal and repair of uterine scar pregnancy materials cannot reduce the occurrence of recurrent scar pregnancy in type Ⅱ uterine scar pregnancy.

【Key words】 Type Ⅱ scar pregnancy; Uterine artery intervention embolization; Laparoscopic removal and repair of uterine scar pregnancy material; Pregnancy again

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy CSP）是指早孕期（＜12周）妊娠囊种植于剖宫产后子宫瘢痕处的妊娠，剖宫产瘢痕处的子宫肌层菲薄、瘢痕组织收缩力差，是一种特殊的异位妊娠，随着剖宫产率的逐年增加，CSP发病呈上升趋势[1]。根据CSP在子宫瘢痕处的生长方式及发展情况，参考《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》分为3型：Ⅰ型，妊娠囊部分或大部分位于宫腔内，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＞3mm；Ⅱ型，妊娠囊部分或大部分位于宫腔内，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm；Ⅲ型，妊娠囊向膀胱方向外凸，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄，甚至缺失，厚度 ≤3mm[2]。CSP理想的治疗方式是去除妊娠组织、降低大出血和子宫破裂的发生风险；保留子宫、维持生育能力[3]。Ⅱ型子宫瘢痕妊娠以手术治疗为主，但在手术方式的选择上暂时没有统一标准，2020年美国母胎医学会（SMFM）指南指出CSP治疗方案选择的首要原则是保护孕产妇的健康，次要原则是尽量保留生育功能。本研究通过对比观察，探讨不同手术方式治疗Ⅱ型CSP后，对再次妊娠及妊娠结局的影响，以期为临床工作提供参考。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年8月- 2022年3月收治的剖宫产Ⅱ型瘢痕妊娠（CSP）患者284例为研究对象。纳入标准：①有完整的临床资料及病理结果；②经彩超或磁共振确诊为Ⅱ型子宫瘢痕妊娠，既往无子宫瘢痕妊娠病史；③患者术后有再次妊娠计划。排除标准：①患者无再次妊娠计划；②临床诊断为I型或者Ⅲ型子宫瘢痕妊娠；③患者合并有严重内外科疾病及既往有输卵管、卵巢手术史。根据治疗方式分组，选择其中行清宫术（彩超监测下或联合宫腔镜）的147例患者为A组；选择行子宫动脉介入栓塞后再行清宫术的73例患者为B组；选择行腹腔镜下子宫瘢痕妊娠物清除+修补术的64例患者为C组。A组：年龄25～38岁，平均年龄31.57±2.17岁。B组：年龄26～40岁，平均年龄31.82±2.37岁。C组：年龄24～38岁，平均年龄31.62±2.27岁。三组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 A组 行清宫术（彩超监测下或联合宫腔镜），患者建立静脉通道，在彩超监测或与宫腔镜联合完成清宫术。在引导下对宫腔和宫腔下段全面吸引，应用负压吸引方法清除妊娠囊，对瘢痕组织以及妊娠组织进行重点刮取，直至提示无组织物残留，注意术中操作轻柔。如果发生活动性出血，则予以静滴缩宫素或子宫颈注射缩宫素，仍有出血则需置入球囊尿管止血。最后采用电话随访的方法对患者进行密切观察2年，记录再次妊娠是否成功、妊娠情况以及妊娠结局等。

1.2.2 B组 行子宫动脉介入栓塞后再行清宫术，先完成子宫动脉栓塞术，术后下肢制动12h，密切监测患者病情，记录皮温及双侧足背动脉搏动情况。栓塞术后1～3d完成清宫术，在彩超引导下完成，操作步骤与A组清宫术一致。

1.2.3 C组 行腹腔镜下子宫瘢痕妊娠物清除+修补术，患者插管全麻后在腹腔镜下用超声刀打开子宫膀胱反折腹膜，分离膀胱与子宫间隙，下推膀胱，完整暴露子宫下段瘢痕，切除瘢痕组织及妊娠组织物，采用1-0可吸收缝合线分两层缝合子宫下段，再缝合腹膜。将子宫瘢痕妊娠物及部分子宫疤痕组织置入标本袋后经脐部切口取出并完成手术。后续电话随访患者内容同A组。

Ａ、B两组患者术后建议严格避孕半年并指导落实避孕措施，C组患者术后建议严格避孕1年。所有患者均随访2年。

1.3 观察指标

再次妊娠、再次CSP、异位妊娠、流产（自然流产和稽留流产）、足月产。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 23.0统计学软件分析处理数据，计量资料以“均值±标准差”来表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组间患者再次妊娠率比较

所有患者随访时间2年，共有174例患者自然妊娠，自然妊娠率为61%，三组患者再次妊娠率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.1 三组患者术后自然妊娠结局比较

三组患者术后异位妊娠、流产（自然流产和稽留流产）、足月产、再次CSP的发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

CSP临床无特异性表现，大部分患者仅表现为停经，多被误诊为宫颈妊娠、难免流产等[4]。目前临床认为主要病因为剖宫产手术造成子宫内膜基底层损伤，在宫腔中形成窦道或小裂隙，受精卵经瘢痕处植入[5]。Ⅱ型CSP主要采用外科手术治疗，但目前对其术式的选择尚无统一的标准。三种不同的手术方式治疗Ⅱ型子宫瘢痕妊娠，再次妊娠率高于60%，绝大部分均能获得足月妊娠结局，且三组间无明显差异[6-7]。本次研究结果显示，B组为UAE治疗后患者，其再次妊娠率及妊娠结局均与A组无明显差异，具体影响机制尚需医学界进一步深入研究。本研究中，再次CSP发生共有21例，各组间差异无统计学意义，腹腔镜下比较容易辨认瘢痕组织薄弱缺陷部位，提高了修补操作的针对性，对患者子宫瘢痕妊娠病灶进行清除，能准确确定患者病灶，在直视下清除病灶后，对瘢痕进行修补缝合，但没有减少二次瘢痕妊娠的发生[8]。在临床医学中，异位妊娠指的是受精卵在女性子宫体腔以外的部位着床，也可以称之为宫外孕，发病率为2%～3%，以输卵管妊娠最为常见，常见病因为输卵管炎症及输卵管手术史[9-10]，本研究中共发生4例异位妊娠，发生率为1.4%，均为输卵管妊娠，三组间差异无统计学意义。提示不同的三种手术方式治疗Ⅱ型子宫瘢痕妊娠对发生异位妊娠无明显影响。

综上所述，子宫瘢痕妊娠再次妊娠的产妇在不断增多，必须给予有效的治疗，改善患者再次妊娠结局，Ⅱ型CSP患者手术治疗后的再妊娠结局有足月妊娠、流产（自然流产和稽留流产）、再次CSP发生、异位妊娠等，治疗后的自然妊娠率较满意，且三种手术方式对自然妊娠率无显著影响。CSP再次妊娠后发生CSP的风险增加，本研究中手术治疗CSP中一并行瘢痕修复手术没有减少再次CSP发生率。鉴于本研究中样本量少，仍需进一步的大规模前瞻性研究、甚至长期随访的对照。

4 参考文献

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[2024-03-28收稿]

作者单位：514000 广东省梅州市，广东医科大学第一临床学院（伍博明）；梅州市人民医院（蓝柳冰）

*通讯作者