虚拟现实技术联合重复经颅磁刺激治疗脑卒中后抑郁的临床效果

【摘要】 目的 探讨虚拟现实技术联合重复经颅磁刺激治疗对脑卒中后抑郁患者的临床效果。方法 选取2022年1月- 2023年12月在遵义医科大学第五附属（珠海）医院住院的脑卒中后抑郁患者64例为研究对象。采用随机数字表法，结合组间基线特征匹配的原则，分为观察组和对照组，每组各32例。对照组患者采用重复经颅磁刺激治疗，观察组患者在重复经颅磁刺激治疗的基础上应用虚拟现实技术治疗，疗程均为4周。比较两组患者的汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、改良Barthel指数评分及健康调查量表（SF-36）评分。结果 治疗前，两组患者的HAMD量表的评分、NIHSS评分、改良Barthel指数评分、SF-36评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗4周后，观察组患者的HAMD量表的评分、NIHSS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；而观察组患者的改良Barthel指数评分、治疗总有效率均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗4周后的SF-36评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 虚拟现实技术联合重复经颅磁刺激治疗可以改善脑卒中后患者的抑郁程度，同时改善脑卒中后神经功能损害的程度和日常生活能力，疗效均优于单纯重复经颅磁刺激治疗。

【关键词】 虚拟现实技术；脑卒中；抑郁；重复经颅磁刺激

中图分类号 R743.3 文献标识码 A 文章编号 1671-0223（2024）19--03

Clinical study of virtual reality technology combined with repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of post-stroke depression Jiang Meiling， Liang Aiping， Yang Yan. Department of Rehabilitation Medicine， the Fifth Affiliated （Zhuhai） Hospital of Zunyi Medical University， Zhuhai 519100， China

【Abstract】 Objective To explore the clinical effect of virtual reality technology combined with repetitive transcranial magnetic stimulation on patients with post-stroke depression. Methods 64 patients with post-stroke depression hospitalized in the Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical University （Zhuhai） from January 2022 to December 2023 were selected as the study objects. According to the principle of matching baseline characteristics between groups， the patients were divided into observation group and control group by random number table method， with 32 cases in each group. Patients in the control group were treated with repeated TMS， and patients in the observation group were treated with virtual reality technology on the basis of repeated TMS. The treatment course was 4 weeks. The Hamilton Depression Scale （HAMD） score， National Institutes of Health StroyjhGfD7s4slJO2UD7n2xGg==ke Scale （NIHSS） score， modified Barthel Index score， and Health Survey Scale （SF-36） score were compared between the two groups. Results There was no significant difference in HAMD scale score， NIHSS score， modified Barthel index score and SF-36 score between the two groups before treatment （P>0.05）. After 4 weeks of treatment， the HAMD score of the observation group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The scores of HAMD and NIHSS in the observation group was lower than that of the control group after 4 weeks of treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After 4 weeks of treatment， The scores of modified Barthel index and the total effective rate in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in SF-36 scores between the two groups after 4 weeks of treatment （P>0.05）. Conclusion Virtual reality technology combined with repeated TMS therapy can improve the degree of depression of patients after stroke， and improve the degree of neurological impairment and daily living ability after stroke， and the efficacy is better than repeated TMS therapy alone.

【Key words】 Virtual reality technology; Stroke; Depression; Repeat transcranial magnetic stimulation

脑卒中后抑郁是因脑血管疾病引起的一系列抑郁症状和相应躯体症状综合征，主要表现为心境低落、兴趣减退、睡眠障碍、精神运动性抑制、烦躁悲观甚至绝望等症状，严重影响患者日常生活能力和神经功能的恢复[1]。有研究表明，我国脑卒中后抑郁的发病率可达45%～77%[2]。卒中后抑郁可延迟神经功能缺损的恢复，加重患者伤残程度，甚至引发自杀等不良后果，对患者的生活质量产生严重影响 [3]。因此，早发现、早治疗及有效的治疗手段对脑卒中后抑郁的患者意义重大[4]。

目前，重复经颅磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS） 大量应用于卒中后抑郁的治疗，但是单纯的rTMS治疗改善抑郁的程度有限，文献报道的疗效也存在一定差异。虚拟现实（virtual reality，VR）技术是一种新兴的康复治疗技术，治疗过程中通过虚拟实景环境的视觉体验和情境融入，对患者的视觉、触觉、听觉产生多方面反馈，提供了丰富的感官刺激，促使患者进行积极的康复治疗[5]。本研究选取在遵义医科大学第五附属（珠海）医院住院的64例脑卒中后抑郁患者为研究对象，通过临床对比观察，探讨虚拟现实技术联合重复经颅磁刺激治疗对脑卒中后抑郁患者的临床效果，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2022年1月- 2023年12月在遵义医科大学第五附属（珠海）医院住院的脑卒中后抑郁患者64例为研究对象。纳入标准：①经CT或MRI确诊的首次发病的脑卒中后抑郁患者；②病程6个月以内，生命体征平稳；③患侧上肢肩关节周围肌肉肌力≥2级，或运动功能评价Brunnstrom分期≥III期；④无严重理解障碍和认知功能障碍，能听懂并执行指令，可配合检查和治疗；⑤年龄30～80岁。排除标准：①有严重的心、肝、肾疾病及恶性肿瘤者；②进展性卒中；③既往抑郁病史，或合并其他精神类疾病，如躁狂症、精神分裂症等；④对rTMS治疗存在禁忌证者；⑤近期参加其他临床试验并影响本研究结果者。在性别、年龄等基线资料组间均衡可比的原则下，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各32例。对照组患者中，男20例，女12例；年龄40～80岁，平均61.84±11.22岁。观察组患者中，男22例，女10例；年龄30～78岁，平均62.16±10.75岁。分组后两组患者的性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经遵义医科大学第五附属（珠海）医院医学伦理委员会审核批准（伦理批号：2021ZH0043），患者及家属均知晓本研究情况并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

两组患者均给予常规脑卒中二级预防治疗，并根据患者合并疾病情况给予降压、调脂、控制血糖及其他对症治疗。同时，两组均接受常规康复训练。包括卒中后心理治疗、良肢位摆放、偏瘫肢体综合训练、作业治疗、关节松动训练及平衡转移训练等。

1.2.1 对照组 采用经颅磁刺激仪（武汉依瑞德公司生产；型号MagTD 40）治疗。首先让患者仰卧位或坐位，将Y125C型圆形刺激线圈紧贴患者头部相应区域的头皮，并固定好位置，刺激部位为左侧背外侧前额叶皮质区，频率10Hz，刺激强度为100%阈值，每次刺激持续时间4s，间隔时间20s。每日治疗1次，每次治疗时间20min，每周6次，治疗周期为4周。

1.2.2 观察组 在对照组基础上增加虚拟现实技术治疗。具体治疗方案：采用桌面式虚拟现实技术智能反馈系统（广州一康公司制造；型号NX-A2），将运动传感器固定在患者偏瘫侧上肢，调整上臂和前臂长度，使上肢的肘关节对应机器臂的肘关节，手部固定握力器，然后根据患者运动能力和完成程度，借助系统传感器进行评估，根据评估值选择不同的训练场景模式和任务导向性作业，训练内容有一维空间训练（包括煎鸡蛋、厨房工作、赛车等）、二维空间训练（包括摘苹果、几何拼图、飞机射击、击球、图片记忆等）、三维空间训练（包括钓鱼、采蘑菇、潜水艇、3D 模拟游戏，模拟人的日常生活及人与人之间的交往等），根据患者的功能障碍程度可循序渐进选择不同模块的训练方式，根据患者完成情况，系统会给予评分，同时给予视觉和语音的实时反馈，每次训练结束系统会产生一张测试报告，根据结果可以实时调整下一次训练的难度。同时，在患者康复过程中，可以创造舒缓的环境，播放音乐歌曲等音频特效，给康复治疗增添愉悦的气氛，并结合患者康复训练完成程度给予鼓励赞美音效。此外，可以根据患者实际需要，安排其亲属拍摄家庭及户外视频配合VR系统，与患者互动。每日治疗1次，每次治疗时间为30min，每周6次，治疗周期为4周。

1.3 观察指标

（1）抑郁程度：采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分，该量表共有17个条目，各项分值 1～4 分，分值越高表明抑郁症状越严重。根据2005年《行为医学量表手册》（张作记主编），分级标准为：总分8～17分为轻度抑郁；总分18～24分为中度抑郁；总分大于24分为重度抑郁。

（2）神经功能损害程度：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评定。NIHSS是国际上公认的、使用频率最高的脑卒中评定量表，有11项检测内容，得分越低说明神经功能损害程度越轻，得分越高说明神经功能损害程度越重。

（3）日常生活能力：采用改良Barthel指数评定，总共10项，包括进食、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、行走、上楼梯及修饰，每项0～10分，总分100分。0～20分为完全依赖，21～60分为严重依赖，61～90分为中度依赖，91～99分为轻度依赖，100分日常生活自理。

（4）生存质量：采用健康调查量表（SF-36）评定，包含8个方面，换算得分=（实际得分-该方面的可能最低分）/该方面的可能最高分与最低分之差×100%。得分越高，健康状况越好。

（5）治疗有效率：采用HAMD量表评分对2组患者进行疗效评定，HAMD评分减分率= （治疗前评分－治疗4周后评分）/治疗前评分×100%。痊愈：HAMD评分减分率≥75%；显效：HAMD评分减分率50%～75%；有效：HAMD评分减分率25～50%；无效：HAMD评分减分率<25%。总有效率＝（痊愈＋显效＋有效）例数/观察例数×100%。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 23.0统计学软件分析处理数据，符合或近似正态分布的计量资料用“均数±标准差”表示，两组均数间比较采用独立样本t检验；计数资料计算百分率，组间率比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后HAMD量表的评分比较

治疗前，两组患者的HAMD量表的评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；与治疗前相比，两组患者治疗4周后的HAMD量表的评分均有降低，但观察组患者的HAMD量表的评分较对照组降低更明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者治疗前后NIHSS评分的比较

治疗前，两组患者NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗4周后NIHSS评分均低于治疗前，但观察组患者的NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者治疗前后改良Barthel指数评分的比较

治疗前，两组患者改良Barthel指数评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗4周后改良Barthel指数评分均高于治疗前，但观察组患者的改良Barthel指数评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组患者治疗前后SF-36评分的比较

治疗前，两组患者SF-36评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗4周后 SF-36评分均高于治疗前，但两组患者的SF-36评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.5 两组患者治疗总有效率的比较

观察组患者的临床治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

2.6 两组患者不良反应比较

两组患者治疗期间均未出现明显不良反应。

3 讨论

目前，脑卒中后抑郁的发病机制尚不完全明确。有研究表明，卒中后抑郁的发生是由于患者对疾病认知不够，卒中后导致的躯体障碍加剧患者的恐惧心理，部分患者不能得到家庭及社会的有力支持，安全感降低，从而出现一系列抑郁、沮丧等心理上的改变[6]。相关研究发现，抑郁的发生与神经递质的降低有关[7-8]，去甲肾上腺素、5-羟色胺水平的变化与卒中后抑郁的发生有一定关联[9]。

对于卒中后抑郁的治疗，单纯的心理干预对患者的配合度要求较高，患者依从性不高，临床治疗效果相对有限[10]。经典抗抑郁药物、新型药物对卒中后抑郁有一定的治疗效果，传统的三环类及四环类抗抑郁药临床应用时间长，有诸多不良反应，并且长期服药容易产生耐药性，加重了患者的抵触心理，影响治疗效果[11-12]。

近年来，重复经颅磁刺激治疗广泛应用于脑卒中后抑郁的治疗，美国食品药品监督管理局（ FDA ）于2008年已经正式批准用10Hz高频rTMS刺激左侧背外侧前额叶皮质区治疗难治性抑郁。陈丽萍等[13]对63例脑卒中后抑郁伴失眠患者的随机对照研究表明，高频rTMS治疗可以改善卒中后的抑郁情绪，但对睡眠质量及睡眠结构的改善则与药物治疗疗效相当。李增玉等[14]研究表明，经颅磁刺激治疗可促进卒中后抑郁患者的单胺类神经递质分泌，改善抑制性／兴奋性氨基酸类神经递质水平。王绍昌等[2]研究发现，高频rTMS可以提高卒中后抑郁患者的痊愈率和有效率。本研究结果显示，观察组患者治疗4周后的HAMD量表评分较对照组降低更明显，并且观察组患者的临床治疗总有效率高于对照组，表明虚拟现实技术联合重复经颅磁刺激治疗可以改善脑卒中后患者的抑郁程度，疗效优于单纯重复经颅磁刺激治疗。

虚拟现实技术不仅可以有效帮助脑卒中患者进行功能锻炼，而且具有操作方便、节省医疗资源、实时反馈等优势，弥补了传统康复的缺陷。有学者研究表明VR对抑郁的改善有一定的作用。孙燕等[6]使用VR技术联合心理干预治疗脑卒中后抑郁患者，取得了一定的疗效。杨荣等[15]研究亦表明，在传统模式上加入VR技术可以更好地改善脑卒中后的焦虑及抑郁心境。

同时本研究结果显示，观察组治疗4周后的NIHSS评分低于对照组，观察组治疗4周后的改良Barthel指数评分高于对照组，差异均有统计学意义，表明相较于单纯重复经颅磁刺激治疗，虚拟现实技术联合重复经颅磁刺激治疗可以更有效地改善脑卒中后神经功能损害的程度和日常生活能力。虚拟现实（virtual reality，VR）技术是利用计算机综合技术生成逼真的三维场景，患者通过适当装置在虚拟世界中进行多种治疗场景的交互体验，通过人机互动、实时反馈以重塑患者的神经功能[16]。谢兴等[17]研究表明，虚拟现实技术可以缓解老年痴呆患者的抑郁焦虑状态，提高患者的认知功能。党明等[16]研究发现，虚拟现实技术联合情志干预可以改善卒中后抑郁患者的抑郁症状和遵医行为，并促进受损神经功能恢复。汲鹏飞等[18]观察60例长期住院精神分裂症患者，应用虚拟现实技术训练3个月可以有效的改善患者的生活质量，同时可以降低抑郁情绪。虚拟现实技术训练作为一种新兴的康复训练策略，除了交互性、沉浸性和想象性等特点，还可以提升趣味性、节省康复治疗师人力成本、提高康复训练的动力，同时可以学以致用[19-20]，相较于传统康复训练，更具有临床研究价值，为脑卒中功能康复提供新方向。

本研究在重复经颅磁刺激治疗的基础上配合虚拟现实技术治疗卒中后抑郁的患者，改善了脑卒中后抑郁的程度，为提高脑卒中后抑郁患者的临床疗效提供了参考依据。

综上所述，虚拟现实技术联合重复经颅磁刺激治疗可以改善脑卒中后患者的抑郁程度，同时改善脑卒中后神经功能损害的程度和日常生活能力，疗效均优于单纯重复经颅磁刺激治疗。

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[2024-06-07收稿]

基金项目：贵州省卫生健康委科学技术基金项目（gzwkj 2022-032）

作者单位：519100 广东省珠海市，遵义医科大学第五附属（珠海）医院康复医学科