精细化管理视角下公立医院成本核算问题探讨

摘要：随着医疗改革的不断深化和医院管理的日益精细化，科室成本管理已成为了医院管理中不可或缺的重要环节。然而，在实际操作过程中，科室成本归集及分摊仍存在部分问题。这些问题导致科室之间的收入和成本配比失衡，无法展现科室真实的运营效果。因此，本文首先研究了公立医院实施成本核算精细化管理的重要意义，而后结合现阶段公立医院成本核算的实际情况，分析其中存在的问题，并在此基础上提出优化措施。

关键词：公立医院；成本核算；精细化管理；优化措施

成本核算精细化管理是一种先进的管理理念和管理模式，它是指对企业生产经营过程中发生的各项费用进行细致、全面、系统的核算和管理。这种管理方式强调对成本构成的深入分析和精确控制，以实现对成本的优化和降低，从而提高企业的经济效益和市场竞争力。公立医院实施成本核算精细化管理不仅仅是为了提高财务透明度和实现可持续发展，更是为了优化资源配置、提高医疗效率和服务质量，以更好地满足广大患者的需求。

一、公立医院成本核算精细化管理的重要意义

随着医疗体制改革的不断深入，公立医院面临着越来越多的挑战和机遇。通过成本核算精细化管理，医院可以更加清晰地了解自身的运营状况和市场需求，从而制定出更加符合实际情况的发展战略并以此为目标优化现行的管理模式。强化成本核算精细化管理可以提升公立医院发展的“含金量”，将医院的发展由粗放型扩张转变为集约型增长。此外在医疗体制改革过程中，社会公众对公立医院的关注度不断提高，对医院的管理能力等方面也提出了更高的要求。通过精细化成本核算，医院可以清晰地展示各项成本支出情况，使相关方能够更好地了解医院的运营状况和成本构成。这有助于增强数据使用者对医院的信任，提高医院的声誉和形象，为医院在医疗体制改革中赢得更多的支持和认可。现阶段公立医院成本核算中存在着部分问题，这些问题不仅关系到医院的整体运行效率，同时也影响着医疗资源的合理配置、患者负担的减轻以及医院可持续发展的能力。如何实现公立医院的成本核算精细化管理是一项复杂而艰巨的任务，需要医院管理者、成本核算人员以及社会各界的共同努力和支持，这将是未来公立医院管理研究的重要方向。

二、公立医院成本核算现状及存在的问题

公立医院成本核算目前以科室单元为核算对象，按照一定流程和方法归集相关费用、计算科室成本。科室成本主要分为直接成本和间接成本两种。直接成本计入方式分为直接计入和计算计入，间接成本采用四类三级分摊方式分摊计入。

直接成本是指可以直接计入到科室或医疗服务项目中的成本。直接成本有两种计入方式：直接计入和计算计入。直接计入的比如人员经费、卫生材料费、药品费、福利费、差旅培训费等，这些成本在发生时能够明确归属于特定的科室或项目，可以直接按发生数归集。计算计入的比如固定资产折旧费，无形资产折旧、洗涤费等。这些成本能够明确归属于特定的科室或项目，但是需要根据制度规定按使用年限或者服务当量计算后计入。

间接成本是指无法直接归集到科室或医疗服务项目中的成本，需要通过一定的分摊方法才能计入。这些成本通常涉及多个科室或项目，比如行政后勤部门的费用、公共燃料水电等能耗费用、公共设施的折旧和维保费用等。遵循“谁受益，谁承担”的原则，即成本应归属于实际受益的科室或项目，对于跨科室或跨项目的成本，应根据受益程度进行合理分摊。按照相关制度要求，公立医院成本分摊一般采用四类三级分摊法，按照规定逐级向临床服务类科室分摊成本。具体分摊方式不再赘述。

（一）大型医疗设备维保费的分摊存在问题

随着医疗卫生事业的不断发展，大型医疗设备的配置不仅彰显了医院的综合水平，同时也为医院带来社会和经济双效益。为了减少设备的闲置和等待时间，提高大型医疗设备使用效率，通常采用跨部门协作的方式，最大限度地发挥设备的效能。为了达到这一目标，保障医院大型医疗设备的正常运行，就要求医院加强大型医疗设备的日常维护保养。该项维保费通常涉及多个方面，例如维修、‌保养、‌技术服务等。目前很多医院在成本核算中，针对该笔设备维保费缺乏明确的分摊标准或较为统一的分摊规则。具体表现在：

横向方面，在多个设备使用科室之间分摊该笔费用时存在争议和模糊。不同科室对同一设备的使用频率和强度均存在较大差异。按照现行的固定比例分摊，无法做到收支配比。此外考虑到不同收费项目定价不同的情况，对部分参与维保费分摊的科室的工作积极性甚至可能起到反作用。

纵向方面，目前大型医疗设备维保费暂时按发生制，在实际支付时一笔入账并按12个月分摊计入科室成本。这种做法虽然简便易行，却忽略了维保合同本身的多样性和复杂性。事实上，维保合同的内容可能因设备类型、厂家要求、谈判内容及医院实际需求的不同而千差万别，其保修期限并非统一设定为12个月。有的合同可能覆盖更长（如2年或3年），而有的则可能因达到特定的触发条件比如使用次数届满、放射源衰减到必要更换标准、故障率过高等触发该项服务，导致实际应该分摊的维保费用与计算计入的结果差距很大。若继续沿用现有的简单分摊方式，不仅无法准确反映设备维保成本的真实面貌，还可能误导医院管理者对科室运营效率的评估。为了改善这一状况，医院应积极探索更为科学合理的成本分摊机制。

（二）院内会诊手术、会诊治疗的成本分摊存在问题

会诊手术、会诊治疗是指跨科室的诊疗行为，需要不同科室的医务人员共同制定治疗方案或提供治疗服务。具体表现为病人所在科室与部分医疗行为执行科室不统一。相关成本包括手术室和治疗室的使用费、卫生材料费、低值易耗品费、相关配合人员的人员经费等。这些成本如何在病人所在科室与特定的医疗行为执行科室之间合理分摊成为了一个难点。目前普遍是成本全部计入病人所在科室然而收入跟随执行医生计入执行科室。这样不合理的模式导致科室收入支出不配比进而影响科室绩效核算和运营效果的考核结果，挫伤科室之间协作的积极性，甚至进一步导致医院资源配置的浪费，拉低医院的整体医疗质量和服务水平。

（三）人力成本的分摊存在问题

人力成本是医院运营成本的重要组成部分，随着公立医院薪酬制度改革的推进，医务人员的薪酬水平逐步提高，使得人力成本在医院总成本中的占比日益增加。因此，科学、合理地将人力成本拆分配比，对于准确反映医院经营状况，优化资源配置，提高经济效益具有重要意义。

首先，医务人员的人力成本在门诊和住院之间分摊存在问题。目前很多医院由于诊间配置灵活、出诊医生流动性大、考勤统计难度大等特点，在门诊发生的人力成本通常很难被直接归集，也缺少科学合理的“门诊-住院”分摊规则，导致成本核算中将住院与门诊的人力成本混为一谈。尤其是在集团内多个院区都参与门诊出诊的医生，他们的人力成本往往被统一归属于入职时的院区，全部计入住院成本，导致在统计诊次成本时人力成本严重缺失。

其次，人力成本在人员属性划分之间分摊存在问题。目前医院普遍将员工分为临床服务类人员、医疗技术类人员、医疗辅助类人员及行政后勤科研人员等几大类，并按照考勤科室归属其人力成本。然而在实际工作中存在临床医生兼任行政职务这样“双肩挑”干部，临床服务类人员兼职科研教学等情况。这样人员属性复杂的人力成本往往无法得到准确归集，进一步加剧了拆分配比的复杂性。这种粗放的分类方式无法准确反映员工在不同工作活动中的实际贡献，影响了成本核算的准确性。

三、公立医院成本核算精细化的优化措施

（一）大型医疗设备维保费分摊的优化措施

首先医院应制定出科学、合理的大型医疗设备维保费分摊参数。可以由设备管理委员会会同医务等部门选取设备的维保合同内容、额定使用频率、各科室预计使用该设备的时间（如排班天数）、该项收入占各科室医疗收入的比例、与该设备直接相关的病种CMI值等相关指标形成分摊参数指标库。再结合医院战略规划和发展方向，对不同的指标赋予不同的权重，计算得出分摊参数草稿。最后在与某设备所有使用科室充分沟通后，结合各科室对人才梯队建设的需求，修正之前计算出来的草稿参数，报院领导层审议通过并留档。该分摊参数可以按预算编制周期（半年或一年），结合科室预算工作量完成率定期更新。财务部门可以将设备的使用效率和维保成本纳入科室绩效考核体系，激励科室合理使用设备、降低边际维保成本。

其次还要推进医院信息化建设，建立实时展示设备预约使用信息的共享平台，构建一套完善的医疗设备维保合同电子化管理系统，便于展示大型医疗设备的维保状态。设备管理委员会利用该系统能够轻松管理每一份维保合同，该系统应集合同录入、存储、查询、审批及到期前提醒等功能于一体。在系统内部，设备管理委员会可以向各科室推送设备维保费用的分摊金额和调整原因。科室可以通过分摊的维保费随时穿透查询维保合同的所有详细信息，包括设备型号、维保服务提供商、维保期限、服务内容、费用标准、支付条款等，便于科室及时调整工作安排。如有需要，还可以在系统内针对分摊结果进行申诉。设备管理委员会还要确保该系统与预算管理、成本核算、绩效核算等系统无缝对接、同步更新，实现全面信息化、数字化管理。

（二）院内会诊手术、会诊治疗成本分摊的优化措施

院内会诊手术、会诊治疗的成本分摊应当遵循谁受益、谁负担的原则明确分摊规则，保证成本分摊的公平性和合理性。财务管理部门可以会同医务管理、医保管理等部门将会诊频次较高的科室进行“结对子”，根据需要的会诊医生年资及职称，综合考虑各参与方在会诊手术或会诊治疗中的贡献度，明确各科室的角色和职责，厘清会诊医疗行为中各方承担的风险并区分主次，制定详细的、动态的会诊手术和会诊治疗收支分摊方案。同时利用医院信息系统实现会诊手术和会诊治疗相关数据的实时采集和分析并以此构建分摊模型，利用科技手段提高分摊的准确性和效率。建立科室之间的沟通机制，定期召开会议讨论会诊手术和会诊治疗中的问题和挑战，加强科室之间的协作和配合，各项成本的开支部门也应该通过精细化管理，提高直接计入的成本，降低待分配成本在总成本中的占比，从而减轻拆分配比的难度和压力，共同提高医疗质量和服务水平，促进医院整体管理和运营效率的提升。

（三）人力成本分摊的优化措施

人力成本是医院运营成本的重要组成部分，直接关系到科室的盈亏状况和医院的整体运营效率。合理拆分人力成本可以真实体现各科室的运营成果，促进资源的优化配置，提高医疗服务的质量和效率。

对于能够明确排班、坐诊班次稳定的医护人员，可以直接将门诊和住院的工作时间占总工作时长的比例作为成本分摊参数。对于难以直接区分的人力成本，比如药剂师等同时服务于门诊和住院的患者，可以选用的分摊方法包括工作量法（例如门诊发药量和住院配药处方量）、不同收入项目之间的收支配比法等。对于“双肩挑”干部这样的兼职人员，可以采用基于定编定岗的岗位人员比例分摊法等。实践中应结合医院实际情况和学科特点，制定得到科室认可的、合理的分摊标准，确保分摊结果的公平性和合理性。建立动态调整机制，根据排班调整和岗位变动及时调整分摊比例。各科室应当在医院职能部门的协调下加强沟通与协作，逐步解决这一问题，提高医院的整体运营效率和服务质量。

四、结语

综上所述，公立医院作为医疗服务体系的重要组成部分，面临着成本控制、效率提升与服务质量优化的多重挑战。成本核算的精细化成为医院管理的重要课题，特别是在大型医疗设备维保费、院内会诊手术及会诊治疗成本、人力成本等方面，合理的分摊方法对于提高医院运营效率、保障医疗质量具有重要意义。通过科学合理的分摊方法、完善的成本控制体系和优化的人力资源管理制度等措施的实施，可以有效降低医院成本、提高运营效率和服务质量，实现医院的高质量、可持续性发展。

参考文献：

[1]郑大喜.新《医院财务制度》和《医院会计制度》下的全成本核算研究[J].中国卫生经济，2023（11）：82-84.

[2]骆骁，张建余，金焱.医院全成本核算目前存在的主要矛盾[J].重庆医学，2023（01） ： 4-5.

[3]包大恒，单李岩，赵迪.医院全成本核算的运行模式与成本核算体系构建[J].中国卫生经济，2023（3）：73-75.

[4]李淑文，刘士平，王鸿雁，李晓梅.对医院全成本核算及控制的探索[J].中国卫生经济，2023（8）：80-81.

[5]林琳，周菊香.浅谈公立医院成本核算的保障建设[J].中国卫生产业，2023（26）：110-112.

[6]朱秀琴.公立医院实施全成本核算思考[J].行政事业资产与财务，2023（18）：59-60.

[7]孙鲁红，周金玲.公立医院成本核算实施与推广的政府管理建议[J].中国卫生经济，2023（ 9）：85-87.