基于Caprini风险评估模型的分级干预联合鼻饲温开水预防危重症患者下肢深静脉血栓的效果

【摘要】 目的：分析基于Caprini风险评估模型的分级干预联合鼻饲温开水对危重症患者下肢深静脉血栓的预防价值。方法：根据随机数字表法将120例于2020年6月—2023年6月在山东大学齐鲁医院接受治疗的危重症患者分为两组。对照组（n=60）接受常规干预，观察组（n=60）接受基于Caprini风险评估模型的分级干预联合鼻饲温开水干预。对两组血液流变学、凝血指标、下肢深静脉血栓风险分级及下肢深静脉血栓发生率进行比较。结果：干预第7天，两组全血高切黏度、全血低切黏度、血小板聚集率和D-二聚体、凝血酶-抗凝血酶复合物均低于干预前，且观察组均低于对照组，两组凝血酶原时间均长于干预前，且观察组长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；干预第7天，观察组下肢深静脉血栓风险分级优于对照组，下肢深静脉血栓发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：基于Caprini风险评估模型的分级干预与鼻饲温开水联合应用，可改善危重症患者的血液流变学和凝血功能，有效预防下肢深静脉血栓发生。

【关键词】 Caprini风险评估模型 鼻饲温开水 下肢深静脉血栓 危重症

Effect of Graded Intervention Based on Caprini Risk Assessment Model Combined with Nasal Feeding with Warm Water on Prevention of Deep Vein Thrombosis of Lower Extremity in Critical Illness Patients/LI Guanglei， SUN Yishan， ZHAO Yuyan， WANG Jing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（23）： 0-086

[Abstract] Objective： To analyze the preventive value of graded intervention based on Caprini risk assessment model combined with nasal feeding with warm water on deep vein thrombosis of lower extremity in critical illness patients. Method： A total of 120 critical illness patients treated in Qilu Hospital of Shandong University from June 2020 to June 2023 were divided into two groups according to random number table method. The control group （n=60） received routine intervention， and the observation group （n=60） received graded intervention based on Caprini risk assessment model combined with nasal feeding with warm water intervention. The hemorheology， coagulation indexes， risk grade of deep vein thrombosis of lower extremity and the incidence of deep vein thrombosis of lower extremity were compared between the two groups. Result： On the 7th day of intervention， whole blood high shear viscosity， whoa1e9115ce8ddd3f8b41443a580c842a1le blood low shear viscosity， platelet aggregation rate， D-dimer and thrombine-antithrombin complex in both groups were lower than those before intervention， and those in observation group were lower than those in control group， prothrombin time in both groups were longer than those before intervention， and that in observation group was longer than that in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. On the 7th day of intervention， the risk grade of deep vein thrombosis of lower extremity in observation group was better than that in control group， and the incidence of risk grade of deep vein thrombosis of lower extremity was lower than that in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The combination of graded intervention based on Caprini risk assessment model and nasal feeding with warm water can improve the hemorheology and coagulation function of critical illness patients， and effectively prevent the occurrence of grade of deep vein thrombosis of lower extremity.

[Key words] Caprini risk assessment model Nasal feeding with warm water Deep venous thrombosis of lower extremity Critical illness

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.23.020

深静脉血栓是一种血液非正常地在深静脉内凝固的疾病，常见于下肢。有研究表明重症医学科是深静脉血栓发生率最高的科室，可达40%，其中下肢占比80%^[1-2]。危重症患者常需各种插管卧床治疗，长期无法自主活动，使下肢血液循环不畅，导致血液聚集、沉积，形成高凝状态，因而可引发下肢深静脉血栓，若栓子脱落进入肺动脉内，患者多会因肺栓塞死亡^[3]。加上危重症患者机体可激活凝血级联反应，增加了下肢深静脉血栓的发生风险^[2]。有研究表明，仅有39.5%的高危深静脉血栓患者可得到有效的预防干预^[4]，因此给予危重症患者有效的干预措施以预防下肢深静脉血栓有着重要的临床价值。Caprini风险评估模型建议将患者分为4个静脉血栓栓塞风险级别，其筛选危重症患者静脉血栓发生风险的可行性和有效性已得到证实^[5-6]。危重症患者因需使用高渗性药物，增加了深静脉血栓的发生风险，而多饮水是预防其发生的重要方法，但危重症患者常无法自行饮水^[7]。因此，本研究将基于Caprini风险评估模型的分级干预联合鼻饲温开水应用于危重症患者中，探讨其预防下肢深静脉血栓的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年6月—2023年6月在山东大学齐鲁医院接受治疗的危重症患者120例。（1）纳入标准：①判定为危重症；②年龄<80岁；③凝血功能正常；④彩超检查无深静脉血栓；⑤预计生存时间>6个月。（2）排除标准：①合并恶性肿瘤；②长期服用抗凝药物；③合并严重感染；④合并心脏等重要器官损伤。根据随机数字表法将患者分为对照组（n=60）和观察组（n=60）。本研究经本院医学伦理委员会审批。患者家属签署知情同意书。

1.2 方法

对照组患者接受常规干预：给予患者合理营养支持，告知患者及家属下肢深静脉血栓的危重性及预防的重要性；帮助患者进行良肢位摆放，进行踝泵、床上被动运动等训练，并根据患者情况给予压力弹力袜等物理干预，与有意识患者进行沟通交流，纾解心理压力。

观察组患者接受基于Caprini风险评估模型的分级干预联合鼻饲温开水干预。（1）组建小组。由负责Caprini风险评估模型相关知识培训的护士长1名、负责分级干预指导工作的主治医师2名、负责干预方法具体实施的责任护士8名组成。所有成员均经过培训考核上岗。（2）风险评估。由责任护士在患者入院4 h内首次使用Caprini血栓风险评估模型对患者进行风险评估，风险分为低危（0～1分）、中危（2分）、高危（3～4分）及极高危（≥5分）4个等级。之后在危险因素分支有变化时再次评估。（3）分级干预。①低危：清醒患者尽早进行踝泵等下肢活动和缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸运动；进食清淡、低脂类食物；给予下肢抬高与心脏保持水平等基础物理预防措施。②中危：在低危基础上，增加踝关节背伸、环转等被动运动，10～15 min/次，每6小时1次；腓肠肌、股四头肌的按摩训练，每侧5 min/次，每6小时1次；行间歇充气加压干预，30 min/次，每8小时1次。③高危：在中危基础上，床头悬挂高危警示标识，责任护士每班对患者肢体的颜色、温度等进行监测，遵医嘱使用低分子肝素等抗凝药物。④极高危：在高危基础上施行下肢静脉血栓预防专项医护联合查房；即刻行下肢深静脉彩超、凝血功能等检查，明确是否有静脉血栓栓塞；增加对患者肢体颜色、温度的监测频率。（4）鼻饲温开水干预：输注强刺激性药物及利尿剂等后每4小时给患者鼻饲40 ℃左右的温开水150～200 mL。

1.3 观察指标及判定标准

（1）血液流变学：于干预前及干预第7天，采集5 mL空腹静脉血，抗凝处理后使用全自动血液流变分析仪检测患者的全血高切黏度、全血低切黏度，使用血小板聚集仪检测血小板聚集率。（2）凝血指标：于干预前及干预第7天，采集1.8 mL空腹静脉血，加入装有0.2 mL枸橼酸钠抗凝剂的试管中，样本混匀后以3 000 r/min离心15 min后取血浆备用，使用酶联免疫吸附试验测定D-二聚体、及时诊断法检测凝血酶原时间、化学发光免疫分析两步法定量检测凝血酶-抗凝血酶复合物。（3）记录两组患者下肢深静脉血栓风险分级（低危中0分判定为无风险）及下肢深静脉血栓发生率。

1.4 统计学处理

用SPSS 21.0统计软件分析数据。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，无序资料行字²检验，有序资料行秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

对照组年龄53～59岁，平均（55.57±2.48）岁；男32例，女28例；脑卒中41例，颅脑损伤8例，心力衰竭6例，呼吸衰竭5例。观察组年龄52～60岁，平均（55.81±3.53）岁；男36例，女24例；脑卒中39例，颅脑损伤9例，心力衰竭7例，呼吸衰竭5例。两组基线资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 血液流变学

干预前，两组患者全血高切黏度等血液流变学指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预第7天，两组患者全血高切黏度等血液流变学指标均低于干预前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 凝血指标

干预前，两组患者D-二聚体等凝血指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预第7天，两组患者D-二聚体及凝血酶-抗凝血酶复合物均低于干预前，观察组均低于对照组，两组患者凝血酶原时间均长于干预前，观察组长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 下肢深静脉血栓风险分级

干预前，两组患者下肢深静脉血栓风险分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预第7天，观察组患者下肢深静脉血栓风险分级优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 下肢深静脉血栓发生情况

观察组下肢深静脉血栓发生率为5.00%（3/60），低于对照组的16.67%（10/60），差异有统计学意义（字²=4.227，P=0.040）。

3 讨论

危重症患者长期卧床休息会降低双下肢的肌张力，增加下肢深静脉血栓的概率，且其中仅有1/3的下肢深静脉血栓患者会出现典型的临床表现，大多发病隐匿，若得不到及时救治则呈恶性进展，引发死亡^[8]。因此预防危重症患者下肢深静脉血栓的发生至关重要。有研究表明，预防血栓的关键在于改善血流缓慢、血液高凝状态^[9]。血液流变学可反映血液的流动性、黏滞性等，可预测静脉血栓的发生风险^[10]。全血高切黏度、全血低切黏度均可反映血液的黏稠度，其水平与血液黏稠度呈正相关，血液黏度增高时，血流量减少，损伤血管内皮，有利于血栓形成。血小板聚集率越高，发生血栓的可能越大。凝血酶原时间缩短，凝血酶-抗凝血酶复合物水平增高，表明机体处于高凝状态，均利于血栓的形成^[11]。D-二聚体对判断静脉血液是否处于高凝状态具有较高敏感度和特异度，且有研究表明，D-二聚体、凝血酶原时间联合检测对深静脉血栓的诊断价值更高^[12-13]。

本研究中，干预第7天，观察组患者全血高切黏度、全血低切黏度、血小板聚集率、D-二聚体及凝血酶-抗凝血酶复合物均低于对照组（P<0.05），凝血酶原时间长于对照组（P<0.05），提示危重症患者经基于Caprini风险评估模型的分级干预联合鼻饲温开水干预后，血液流变学和凝血功能得到了更有效的改善，与郑晓燕等^[14]、程玲^[15]研究结果一致。分析原因可能为，术后早期抬高患者下肢，能够加快静脉回流，维持下肢肌肉泵功能；指导进食清淡、低脂类食物，有利于血液黏稠度的降低；而定时定量鼻饲温开水可以保证饮水充足，帮助稀释血液，尽量避免危重症患者因液体摄入不足而出现的血液高凝状况，有利于血液黏稠度的进一步降低。间歇充气加压治疗基于“动静脉泵”理论，应用仿生学原理通过气囊充气对下肢血管加压，以促进淋巴液和静脉血液循环，预防凝血因子聚集，激发纤维溶解酶原活性，进而降低D-二聚体等凝血因子^[16-17]。同时通过对双下肢进行机械性挤压的按摩，可增强周围组织压力，使静脉血液与淋巴向中心静脉回流，利于下肢血液循环^[18]。

本研究中，干预第7天，观察组下肢深静脉血栓风险分级优于对照组（P<0.05），下肢深静脉血栓发生率低于对照组（P<0.05），提示Caprini风险评估模型的分级干预联合鼻饲温开水可降低危重症患者下肢深静脉血栓发生风险，有效预防其发生。分析原因可能为通过Caprini风险评估模型对患者进行下肢深静脉血栓的风险分级，可明确不同患者的预防重点和需求，再实施针对性干预，可避免常规护理的盲目性。中危患者血栓形成的风险高于低危患者，因此，在低危基础上增加间歇加压干预以提升股静脉血流速度，可降低下肢深静脉血栓发生概率。小腿肌肉泵功能衰竭是静脉血栓形成的主要原因，而踝关节被动运动可牵伸踝关节周围肌肉，达到挤压血管并激活肌肉泵的目的，因此亦可进一步防止下肢深静脉血栓形成^[19]。高危及以上患者由于风险程度较高，因此在中危基础上增加对下肢颜色、温度等的连续动态监测，以便早期识别下肢深静脉血栓形成，同时遵医嘱抗凝治疗可改善血液高凝状态，也有利于预防下肢深静脉血栓发生。因此，随着风险程度的递增而增加进一步的防范措施，使护理更具预见性和计划性，可使护士进行干预时的目的性、条理性更强，有利于护士工作效率与质量的提高，从而有效防止下肢深静脉血栓的形成^[20]，而鼻饲温开水可增加血流速度，进一步降低下肢深静脉血栓发生率。

综上所述，基于Caprini风险评估模型的分级干预与鼻饲温开水联合应用，可改善危重症患者的血液流变学和凝血功能，降低下肢深静脉血栓发生风险。本研究存在局限性，表现在纳入样本量较少，研究时间较短，因此未来研究应扩大样本范围，延长研究时间。

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