神经阻滞复合全麻在膝关节置换术中的应用

【摘要】 目的：分析神经阻滞复合全麻在膝关节置换术中的应用效果。方法：选择2021年1月—2024年3月萍乡矿业集团有限责任公司总医院收治的60例择期行膝关节置换术的患者，采用随机数字表法分为两组，各30例。对照组接受全麻，观察组接受神经阻滞复合全麻，比较两组术中麻醉药物使用量、血流动力学指标、术后恢复质量及不良反应发生情况。结果：观察组丙泊酚、瑞芬太尼用量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。麻醉前（T）～手术结束时（T），两组心率（HR）、平均脉动圧（MAP）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；麻醉诱导后即刻（T）～手术结束时（T），对照组HR、MAP均低于T，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组HR时间效应比较，差异有统计学意义（F=2.792，P=0.027）；两组MAP时间效应比较，差异有统计学意义（F=5.626，P<0.001）。观察组术后清醒时间、首次下床活动时间均早于对照组，视觉模拟评分法（VAS）评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：与全麻相比，膝关节置换术中接受神经阻滞复合全麻能有效减少术中麻醉药物的使用量，保证术中血流循环稳定，缩短患者术后清醒时间和下床活动时间，具有良好的镇痛作用。

【关键词】 膝关节置换术 神经阻滞 全麻

Application of Nerve Block Combined with General Anesthesia in Knee Replacement/JIANG Lei， SUN Yabin， FU Jiangyong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（23）： 0-069

[Abstract] Objective： To analyze the application effect of nerve block combined with general anesthesia in knee replacement. Method： A total of 60 patients who underwent elective knee replacement in General Hospital of Pingxiang Mining Group Co. from January 2021 to March 2024 were selected and divided into two groups by random number table method， with 30 patients in each group. The control group received general anesthesia， and the observation group received nerve block combined general anesthesia. The amount of used anesthetic drugs， hemodynamic indexes， postoperative recovery quality and the occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Result： The dosages of Propofol and Remifentanil in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before anesthesia （T） to the end of surgery （T）， there were no significant differences in heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） between the two groups （P>0.05）. Immediately after induction of anesthesia （T） to the end of surgery （T）， HR and MAP in control group were lower than those T， the differences were statistically significant （P<0.05）. The time effect of HR between the two groups was statistically significant （F=2.792， P=0.027）. The time effect of MAP between the two groups was statistically significant （F=5.626， P<0.001）. The postoperative waking time and the first time of getting out of bed in the observation group were earlier than those in the control group， and the visual analogue scale （VAS） score was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with general anesthesia， nerve block combined with general anesthesia during knee replacement can effectively reduce the amount of anesthesia drugs， ensure the stability of intraoperative blood circulation， shorten the postoperative waking time and the time of getting out of bed， and have a good analgesic effect.

[Key words] Knee replacement Nerve block General anesthesia

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.23.016

膝关节炎患者主要临床表现为膝关节疼痛、膝关节活动受限，严重影响患者的工作和日常生活。膝关节置换术是膝关节炎目前主要的治疗方法之一，对纠正关节畸形、改善关节功能具有积极的正向作用，但手术创伤大，术后疼痛难以忍受，因此，选择合适的麻醉方案极为重要^[1]。全身麻醉是临床常用的一种麻醉方式，但存在一定的局限性，如术中管理复杂、术后恶心、呕吐等并发症发生率较高^[2]。近年来，神经阻滞麻醉通过注射局麻药物短暂性地阻断该区域的运动和感觉功能，从而发挥麻醉作用，同时阻断刺激传导，减轻机体应激反应，该麻醉方式因具有操作简单、对患者心率、动脉压影响较小、术后并发症少等优点，被广泛应用于临床^[3-4]。神经阻滞种类较多，其中髂筋膜间隙阻滞、坐骨神经阻滞联合在膝关节置换术中的应用报道较为缺乏。鉴于此，本研究将探究膝关节置换术中行神经阻滞复合全麻的应用效果，旨在为优化手术麻醉方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年1月—2024年3月萍乡矿业集团有限责任公司总医院收治的60例行择期膝关节置换术的患者。纳入标准：（1）行择期膝关节置换术；（2）美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅲ级^[5]。排除标准：（1）手术侧肢体神经病变；（2）合并周围神经阻滞禁忌证；（3）局麻药物过敏；（4）其他研究者认为不适合参与本研究。采用随机数字表法分为观察组和对照组，各30例。本研究经萍乡矿业集团有限责任公司总医院医学伦理委员会批准；患者或其家属知情同意。

1.2 方法

两组进入手术室后，首先建立静脉通路，连接心电监护仪，常规接受心电图等检查，随后开放上肢静脉通路，并进行补液。对照组行膝关节置换术前接受全麻，首先进行麻醉诱导，静脉注射咪达唑仑注射液（生产厂家：江苏九旭药业有限公司，批准文号：国药准字H20113433，规格：1 mL︰5 mg）0.02～0.03 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL︰50 μg）0.2～0.4 μg/kg、丙泊酚乳状注射液（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，批准文号：国药准字H20051842，规格：20 mL︰200 mg）0.5～1.0 mg/kg。待患者入睡后，静脉注射罗库溴铵注射液（生产厂家：峨眉山通惠制药有限公司，批准文号：国药准字H20183305，规格：5 mL︰50 mg）0.6～1.0 mg/kg，1 min后气管插管，并连接麻醉机。麻醉维持：持续吸入0.8%吸入用七氟烷（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20070172，规格：120 mL），持续静脉泵入丙泊酚4～12 mg/（kg·h）和注射用盐酸瑞芬太尼[生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，规格：1 mg（按CHNO计）]0.05～2.00 μg/（kg·min），检测呼气末二氧化碳分压，调整丙泊酚和瑞芬太尼泵注速度，在缝关节囊、缝皮时关闭七氟烷、停止泵注药物，始终维持呼气末二氧化碳分压30～35 mmHg。手术结束后停止使用麻醉药物。确认患者恢复自主呼吸后，将患者转入麻醉恢复室。

观察组接受神经阻滞复合全麻，髂筋膜间隙阻滞：患者取仰卧位，应用高频线阵探头定位髂筋膜，获得清晰影像，穿刺点选择髂筋膜靠近髂前上棘处，以45°进针，感受到两次突破感后，确认回抽无血，沿髂筋膜由外向内推进到达股神经周围，多点多次缓慢注射0.375%盐酸罗哌卡因注射液（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20163208，规格：10 mL︰75 mg）20 mL。坐骨神经阻滞：使用神经刺激仪定位，观察到阳性反应后，确定回抽无血，注射0.375%盐酸罗哌卡因注射液20 mL。检测阻滞效果完善后，开始手术，术中维持麻醉同对照组一致。手术结束后停止使用麻醉药物。手术结束将患者转入麻醉恢复室。

1.3 观察指标与评价标准

（1）记录术中麻醉药物使用情况，包括丙泊酚、瑞芬太尼。（2）血流动力学指标：于麻醉前（T）、麻醉诱导后即刻（T）、手术开始时（T）、手术结束时（T）、患者苏醒时（T），检测心率（HR）、平均动脉压（MAP）。（3）术后恢复质量：比较两组术后清醒时间、首次下床活动时间、清醒时疼痛程度；术后清醒时间为停止使用麻醉药物至患者能做出指令性动作时间；其中疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）评分比较，总分0～10分，得分与疼痛程度成正比^[6]。（4）不良反应：包括恶心呕吐、睡眠障碍、尿潴留、头痛。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 27.0统计学软件进行分析和处理，麻醉药物使用量、HR、MAP、手术后清醒时间、术后首次下床活动时间、清醒后VAS评分等计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，HR、MAP多时间点比较行LSD-t检验；计数资料以率（%）表示，采用字²检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

观察组年龄34～78岁，平均（64.15±7.16）岁；体重指数18.61～23.69 kg/m²，平均（20.75±1.86）kg/m²；ASA分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级14例，Ⅲ级7例；膝关节置换术手术时间54.28～131.58 min，平均（91.05±17.39）min。对照组年龄34～78岁，平均（64.15±7.16）岁；体重指数18.07～23.59 kg/m²，平均（21.05±2.15）kg/m²；ASA分级：Ⅰ级7例，Ⅱ级15例，Ⅲ级8例；膝关节置换术手术时间53.47～129.87 min，平均（89.86±18.24）min。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。

2.2 两组术中麻醉药物使用情况比较

观察组丙泊酚、瑞芬太尼用量均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组血流动力学指标比较

T～T，两组HR、MAP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；T～T，对照组HR、MAP均低于T，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组HR、MAP组间效应比较，差异均无统计学意义（F=1.539、3.359，P=0.216、0.068）；两组HR时间效应比较，差异有统计学意义（F=2.792，P=0.027）；两组MAP时间效应比较，差异有统计学意义（F=5.626，P<0.001）。时间和组间不存在交互效应（F=0.463、0.341，P=0.763、0.850）。见表2。

2.4 两组术后恢复质量比较

观察组术后清醒时间、首次下床活动时间均早于对照组，VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组不良反应发生情况比较

两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（字²=0.144，P=0.704），见表4。

3 讨论

膝关节置换术是以老年患者为主要人群的骨科手术，而老年患者身体素质较差，常合并多种疾病，手术和麻醉对患者造成的影响较大，因此围手术期的麻醉管理、术后的镇痛极为重要^[7]。张乾等^[8]的研究指出，与全麻相比，膝关节置换术患者接受神经阻滞效果更好，通过注射罗哌卡因对局部神经的运动功能和感觉功能进行阻断，阻断疼痛感觉传导，进而缓解疼痛，促进手术的顺利进展。神经阻滞有多种，其中髂筋膜阻滞起效时间较慢，但作用时间更长，有利于术后的镇痛，而坐骨神经阻滞能有效缓解膝关节后方疼痛^[9-10]。基于此，本研究将探究膝关节置换术患者接受坐骨神经阻滞、髂筋膜间隙阻滞复合全麻的应用效果。

本研究结果表示，与全麻相比，髂筋膜间隙阻滞、坐骨神经阻滞复合全麻的观察组术中丙泊酚、瑞芬太尼用量均更少，提示说明，膝关节置换术中行髂筋膜间隙阻滞、坐骨神经阻滞复合全麻能有效降低术中麻醉药物使用量。分析原因，髂筋膜间隙阻滞是在髂筋膜间隙注入一定的罗哌卡因，能有效阻止股神经、外侧皮神经等，减少后续麻醉维持药物的使用^[11-12]。患者术中的呼吸是否稳定、血流循环是否稳定也是评估麻醉质量的重要指标。本研究结果显示，T～T，对照组MAP、HR均显著低于T，观察组各时间点MAP、HR比较有显著性差异，两组各时间点HR、MAP水平比较无显著性差异，说明髂筋膜间隙阻滞、坐骨神经阻滞复合全麻能有效维持术中患者血流循环稳定。分析原因，神经阻滞是通过注入罗哌卡因阻断神经冲动传导，阻断手术刺激传导，避免患者应激反应过重，有利于维持术中血流动力学稳定。且神经阻滞是对小范围的神经组织进行阻滞，产生局部性的麻醉作用，因此，对患者机体血流循环的影响较小^[13-15]。另外，罗哌卡因通过抑制Na⁺通道，对神经纤维的冲动传导进行阻断，从而发挥麻醉、镇痛的作用，且低浓度小剂量的罗哌卡因具对患者心脏、中枢神经等毒性较小^[16-17]。

与全麻相比，神经阻滞复合全麻的观察组手术结束后清醒时间、术后首次下床活动时间均早于对照组，VAS评分显著低于对照组，说明，膝关节置换术患者接受髂筋膜间隙阻滞、坐骨神经阻滞复合全麻能有效促进患者术后尽早清醒，尽早下床活动，减轻清醒后疼痛程度。神经阻滞是注入一定量的局麻药物，其扩散较快，代谢较快，对患者术后早期清醒具有积极的作用^[18]。另外，罗哌卡因本身具有镇痛作用，在髂筋膜间隙扩散后发挥麻醉、镇痛作用，缓解患者清醒后疼痛。两组不良反应发生率比较无显著性差异，这与陈燕等^[19]的研究结果不符，其研究指出神经阻滞复合全麻能有效减少不良反应，分析可能与本研究样本量小，且为单中心研究有关，研究结果存在一定的偏倚。有研究报道，坐骨神经阻滞会导致患者足下垂、肢体麻木、腓总神经损伤等情况^[20]，但本研究中未出现以上症状，分析考虑与本研究样本量小、罗哌卡因使用量等有关。

综上所述，与全麻相比，神经阻滞复合全麻能减少膝关节置换术患者术中麻醉药物的使用量，保证术中血流循环稳定，有效促进患者术后尽早清醒，尽早下床活动，减轻清醒后疼痛程度。但考虑本研究为小样本量、单中心研究，具有一定的局限性，因此神经阻滞复合全麻在膝关节置换术中的应用效果仍需在后续的研究中进一步探究证实。

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