生物型加长柄半髋关节置换术对老年股骨粗隆间骨折患者HHS及并发症的影响

【摘要】 目的：探讨生物型加长柄半髋关节置换术对老年股骨粗隆间骨折患者Harris髋关节评分（HHS）及并发症的影响。方法：选取2022年1月—2023年1月景德镇市第一人民医院收治的老年股骨粗隆间骨折患者94例，采用随机数字表法分为两组，各47例。对照组实施骨水泥型加长柄半髋关节置换术治疗，观察组实施生物型加长柄半髋关节置换术治疗。比较两组围手术期指标（手术时间、总失血量、住院时间、术后次日扶患者下地负重站立时间、术后引流量）、HHS、骨密度、并发症发生情况。结果：观察组手术时间、骨折愈合时间均较对照组短，术后次日扶患者下地负重站立时间早于对照组，总失血量及术后引流量均较对照组多，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组HHS的时点、组间、交互作用比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术前HHS比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后各时点HHS均高于对照组（P<0.05）；两组术后各时点均较术前升高，差异均有统计学意义（P<0.05），术后3个月均较术后6周升高，差异均有统计学意义（P<0.05），术后6个月均较术后3个月升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组各部位骨密度时点、组间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05），观察组术后各时点均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术后各时点均较术前升高，差异均有统计学意义（P<0.05），术后3个月均较术后6周升高，差异均有统计学意义（P<0.05），术后6个月均较术后3个月升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：生物型加长柄半髋关节置换术可缩短老年股骨粗隆间骨折患者手术时间，促进患者术后恢复，改善患者髋关节功能及骨密度，降低并发症发生风险，但该术式也存在失血量及术后引流量较多的问题。

【关键词】 股骨粗隆间骨折 加长柄半髋关节置换术 生物型 骨水泥型 髋关节功能 并发症

Effect of Biotype Plus Stem Hemiarthroplasty on HHS and Complications in Elderly Patients with Intertrochanteric Fractures/WU Jinhua， YUAN Zhifeng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（23）： 00-005

[Abstract] Objective： To investigate the effect of biotype plus stem hemiarthroplasty on Harris hip score （HHS） and complications in elderly patients with intertrochanteric fracture. Method： A total of 94 elderly patients with intertrochanteric fractures admitted to Jingdezhen First People's Hospital from January 2022 to January 2023 were selected and randomly divided into two groups using a random number table method， with 47 cases in each group. The control group underwent cemented stem half hip arthroplasty， and the observation group underwent biotype plus stem hemiarthroplasty. The perioperative indicators （operation time， total blood loss， hospital stay， standing time on the following day， postoperative drainage rate）， HHS， bone mineral density， and complications were compared between the two groups. Result： The operation time and fracture healing time of the observation group were shorter than those of the control group， and the standing time of the patients on the second day after operation was earlier than that of the control group， the total blood loss and postoperative drainage volume in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were statistically significant differences in HHS time point， intergroup and interaction between the two groups （P<0.05）; there was no significant difference in preoperative HHS between the two groups （P>0.05）; HHS in the observation group were higher than those in the control group at all time points after surgery （P<0.05）; both groups were higher than those before surgery at all time points （P<0.05）; 3 months after surgery were higher than 6 weeks after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）; 6 months after surgery were higher than 3 months after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were significant differences in bone mineral density between two groups at different time points and between groups （P<0.05）; there was no statistical significance between the two groups before surgery （P>0.05）， and the observation group were higher than those of the control group at all time points after surgery， with statistical significance （P<0.05）， both groups were higher than those before surgery at all time points （P<0.05）; 3 months after surgery were higher than 6 weeks after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）; 6 months after surgery were higher than 3 months after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Biotype plus stem hemiarthroplasty can shorten the operation time， promote the postoperative recovery， improve the hip function and bone density， and reduce the risk of complications. However， there are also many problems of blood loss and postoperative discharge.

[Key words] Intertrochanteric fracture Extended stem hemiarthroplasty Biotype Cemented Hip function Complications

股骨粗隆间骨折是老年髋部骨折常见类型之一^[1]。股骨粗隆间骨折治疗可大致分为保守治疗及手术治疗两种，其中保守治疗存在并发症多、致残及病死风险高的问题，因而手术成为治疗老年股骨粗隆间骨折患者的重要手段^[2]。加长柄半髋关节置换术是老年股骨粗隆间骨折外科治疗重要手段之一，在缩短患者下床活动时间，降低卧床所致的并发症风险的同时，能帮助患者关节功能获得良好的恢复^[3]。骨水泥型长柄半髋关节置换术是常见术式，骨水泥的黏合特性有助于填充骨与假体之间的间隙，分散骨折端应力，增强稳定性^[4]。但骨水泥型加长柄半髋关节置换术也存在一定局限，如干扰骨折愈合速度，且Donaldson等^[5]研究指出，骨水泥植入会存在一过性中毒情况，且会增加老年及骨质疏松患者血管栓塞风险。生物型加长柄半髋关节置换术因有假体与骨接触面积大、组织相容性好、应力传导理想等优点，现已逐渐被用于股骨粗隆间骨折的治疗^[6]。但目前临床上关于生物型加长柄半髋关节置换术治疗老年股骨粗隆间骨折的效果尚仍有争议。基于此，本研究重点探讨该术式对患者Harris髋关节评分（HHS）及并发症的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性纳入景德镇市第一人民医院在2022年1月—2023年1月收治的94例老年股骨粗隆间骨折患者，纳入标准：均符合文献[7]《老年髋部骨折诊疗专家共识（2017）》中股骨粗隆间骨折诊断要求；Evans-Jansen分型Ⅱ～Ⅳ型；Singh指数<Ⅳ级；符合加长柄半髋关节置换术的手术指征。排除标准：合并恶性肿瘤；存在髋关节感染及其他部位活动性感染；肝、肾功能衰竭；精神疾病；髋部肌力<Ⅲ级；存在其他可导致髋关节功能障碍的疾病；病理性骨折或陈旧性骨折。采用随机数字表法将患者分为两组，各47例。患者及家属对本次研究的实施知情，并签署知情同意书。该研究经本院医学伦理委员会审核、批准。

1.2 方法

对照组实施骨水泥型加长柄半髋关节置换术治疗。患者实施全麻或硬膜外阻滞麻醉，取健侧卧位。切皮前静滴1 g氨甲环酸（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20057547，规格：2 mL︰0.25 g）以减少术中出血。选择后外侧手术入路，做长10～15 cm切口，沿臀大肌肌纤维钝性分开，保护坐骨神经，患肢后伸内旋，在大转子后方止点暴露外旋肌群，切开关节囊，在小转子位置截断股骨颈，取出股骨头并切除髋臼盂唇，取髋臼杯，在C形臂X线机辅助下确定前倾角并行骨髓腔扩髓，扩髓后向骨髓腔内缓慢注入骨水泥，植入股骨柄，待骨水泥固化后，采用加长股骨髓腔锉逐号扩髓，放置合适型号的骨水泥型加长柄股骨头假体，满意后，分别整复大、小转子及髓腔前、后壁骨折，复位满意后采用钢丝环扎骨块，固定于假体周围。留置负压引流，并逐层关闭切口。观察组实施生物型加长柄半髋关节置换术治疗。加长柄半髋关节置换术操作同对照组，在确定前倾角后，在C形臂X线机辅助下骨髓腔扩髓、清洗，用加长股骨髓腔锉逐号扩髓后，依据试模大小，放置合适型号的生物型加长柄股骨头假体，假体柄髁平面与假体冠状面呈15°～20°夹角，假体安装满意后相关操作同对照组。

两组术后均予抗感染治疗2～3 d、抗凝、抗骨质疏松治疗；术后当天指导患者简单屈伸活动，术后次日扶患者下地负重站立。术后1～2 d依据情况拔除引流管。患者出院后以门诊复诊方式随访，随访频率为术后6周、术后3个月、术后6个月。

1.3 观察指标及判定标准

（1）比较两组手术时间、总失血量、住院时间、负重下地时间、术后引流量等围手术期指标。（2）比较两组术前、术后6周、术后3个月、术后6个月的HHS；HHS包括疼痛（44分）、功能（47分）、畸形（4分）、关节活动度（5分），总分100分，评分越高，患者髋关节功能越好^[8]。（3）比较两组术前、术后6周、术后3个月、术后6个月的股骨大粗隆、股骨颈骨密度。骨密度：采用X线机骨密度检测仪（徐州品源电子科技有限公司，型号DXA-800E）测定。（4）比较两组并发症发生情况：骨水泥中毒反应（患者出现血压降低、心律失常、缺氧、肺血管阻力增加等表现）、肺部感染（患者伴有发热、咳嗽、浓痰等表现，胸部X线片出现片状、叶状、肺泡高密度浸润性病变等影像特征等）、下肢深静脉血栓形成（患者突发单侧下肢肿胀，影像学检查显示下肢深静脉存在血栓）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0统计软件对数据分析。计量资料经Kolmogorov-Smirnov正态性检验，符合正态分布者以（x±s）描述，经Bartlett方差齐性检验，独立样本t检验分析不同手术方案患者资料差异，配对样本t检验分析组内两时点间资料的差异；重复度量分析不同手术方案患者不同时点资料差异，LSD-t检验分析组内不同时点间资料的差异。计数资料以率（%）描述，二分类资料或样本构成比资料采用字²检验，对于R×C（R、C>2），只要有单元格理论期望值<5，采用Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组围手术期指标比较

观察组手术时间、骨折愈合时间均较对照组短，术后次日扶患者下地负重站立时间早于对照组，总失血量及术后引流量均较对照组多，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组不同时点HHS比较

两组HHS的时点、组间、交互作用比较，差异均有统计学意义（F=900.423，P<0.001，F=160.399，P<0.001，F=61.026，P<0.001）；两组术前HHS比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组术后各时点HHS均高于对照组（P<0.05）；两组术后各时点HHS均较术前均升高，差异均有统计学意义（P<0.05），术后3个月HHS均较术后6周升高，差异均有统计学意义（P<0.05），术后6个月HHS均较术后3个月升高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组不同时点骨密度比较

两组股骨大粗隆、股骨颈部位骨密度时点、组间比较，差异均有统计学意义（F=45.654，P<0.001，F=8.039，P=0.006），两组交互之间比较，差异无统计学意义（F=20.020，P=0.111）；两组术前股骨大粗隆、股骨颈部位骨密度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组术后各时点股骨大粗隆、股骨颈部位骨密度均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组术后各时点股骨大粗隆、股骨颈部位骨密度均较术前均增加，差异均有统计学意义（P<0.05），术后3个月较术后6周增加，差异均有统计学意义（P<0.05），术后6个月较术后3个月增加（P<0.05）。见表4。

2.5 两组并发症发生情况比较

对照组肺部感染、下肢深静脉血栓形成各2例，出现骨水泥中毒反应4例，观察组仅1例肺部感染。观察组并发症发生率为2.13%，低于对照组的17.02%，差异有统计学意义（P=0.030）。

3 讨论

老年人随年龄增加骨密度逐渐下降，发生骨质疏松风险增加，导致发生不稳定型股骨粗隆间骨折风险增加，若采用常规的内固定方式治疗，患者获得的机械稳定性有限，手术失败率较高^[9]。多项研究已证实，加长柄半髋关节置换术在该类患者中的应用效果，不仅能帮助患者获得理想机械稳定性，还能降低各类并发症发生风险^[10-11]。目前，骨水泥型假体仍是加长柄半髋关节置换术常用材料，但其应用也存在争议，该假体虽可提供即刻的机械稳定，但骨水泥带来的“骨水泥中毒反应”，限制了其应用范围^[12]。而生物型假体可提供即刻生物稳定性，改善关节功能，且不会导致严重反应。

本研究中通过对比分析两组围手术期指标发现，相较骨水泥型加长柄半髋关节置换术，生物型加长柄半髋关节置换术的手术时间更短，且患者术后恢复效果更好。分析原因，骨水泥型加长柄半髋关节置换术植入假体前，需先在骨髓腔内注入骨水泥后再打入股骨柄，且需要等待骨水泥固化后才能实施扩髓、放置股骨头假体操作，增加了手术操作难度，故手术时间随之延长^[13]。而生物型加长柄半髋关节置换术在初次扩髓后，直接二次扩髓，并植入假体，操作相对简单，因而手术时间较短^[14]。此外，骨水泥加长柄半髋关节置换术中的骨水泥在植入后会缓慢渗入骨折间隙，影响骨折愈合，加之骨水泥假体植入要求髓腔处于无血状态，这不利于髓内血管生长，影响患者术后恢复，导致骨折愈合延迟^[15]。而相较于骨水泥的应用，生物型加长柄半髋关节置换术良好的髓腔填充可以在髓腔内留下足够空间，利于髓腔内血管生长，保证髓腔血供，进而利于术后恢复，促进骨折愈合^[16]。但本研究还发现，生物型加长柄半髋关节置换术的总失血量及术后引流量较多，分析原因可能是骨水泥能对髓腔创面产生封闭效果，可抑制髓腔渗血情况，而生物型加长柄假体对髓腔创面的封闭效果较弱，进而导致总失血量及术后引流量增加^[17]。

HHS是评估髋关节功能的量表之一。本研究中通过对比分析两组不同时点HHS发现，生物型加长柄半髋关节置换术对促进患者髋关节功能的恢复更为有利。分析原因：生物型加长柄可增加假体和骨髓腔接触面积及界面长度，且组织相容性好，应力传导理想，利于早期初始稳定，为股骨近端骨折复位和固定创造条件，满足假体中远期稳定和髋关节早期功能锻炼需求，故患者术后髋关节功能恢复更为理想^[18-19]。而且生物型加长柄可避免骨水泥干扰骨折愈合，促进骨折愈合，利于患者术后早期功能锻炼，促进髋关节功能更好更快恢复^[20]。

老年人因伴有不同程度的骨密度下降，一旦发生骨折会加重骨量丢失情况，影响关节功能的恢复^[21]。本研究中通过对比股骨大粗隆、股骨颈部位的骨密度发现，相较骨水泥型加长柄半髋关节置换术，生物型对患者骨密度改善效果更佳。分析其原因可能与采用生物型加长柄的患者，可维持良好的髓腔血供情况，且生物型加长柄置入后可获得理想的应力传导，获得假体初始稳定，为骨折复位提供模板及支撑，利于骨折固定及软组织平衡，利于术后骨重建，进而改善骨密度^[22]。本研究还对比了两组术后并发症，结果显示观察组并发症发生率（2.13%）低于对照组（17.02%），提示生物型加长柄半髋关节置换术可降低老年股骨粗隆间骨折患者术后并发症风险。分析原因：生物型加长柄半髋关节置换术可避免骨水泥植入后的中毒反应，且患者术后骨折愈合速率快，这利于患者早期行髋关节功能锻炼，进而降低各类并发症风险。

综上所述，生物型加长柄半髋关节置换术可缩短老年股骨粗隆间骨折患者手术及住院时间、促进患者术后恢复，改善患者髋关节功能及骨密度，降低并发症发生风险。但该术式也存在失血量及术后引流量较多的问题，对此操作医师可在关闭切口前在局部关节内注射氨甲环酸，并在手术结束前再次静滴氨甲环酸，以减少围手术期总体失血量与术后引流量，确保手术效果。

参考文献

[1]黄宝良，史宗新，王世坤，等.老年股骨粗隆间骨折髓内钉内固定术后慢性感染的治疗体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2022，37（4）：397-399.

[2]刘明军，万先亮，李洪波，等.骨科创伤机器人辅助PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的效果[J].实用老年医学，2023，37（5）：491-494.

[3]孙中业，王光忠，赵忠全，等.加长柄半髋关节置换治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折效果观察[J].中国综合临床，2021，37（4）：333-338.

[4]张建功，王盛龙，田瑞忠，等.骨水泥长柄双极人工股骨头置换术治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2021，36（6）：592-594.

[5] DONALDSON A J，THOMSON H E，HARPER N J，et al.Bone cement implantation syndrome[J].Br J Anaesth，2009，102（1）：12-22.

[6]方剑利，林华杰，楼红侃，等.生物型加长柄半髋关节置换治疗高龄不稳定骨质疏松性股骨转子间骨折中期疗效随访[J].中国骨伤，2023，36（7）：658-661.

[7]中国老年医学学会骨与关节分会创伤骨科学术工作委员会.老年髋部骨折诊疗专家共识（2017）[J].中国创伤骨科杂志，2017，19（11）：921-927.

[8] KUMAR P，SEN R，AGGARWAL S，et al.Reliability of modified harris hip score as a tool for outcome evaluation of total hip replacements in Indian population[J].J Clin Orthop Trauma，2019，10（1）：128-130.

[9]秦忠堂.关节置换与内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折的比较[J].中国矫形外科杂志，2021，29（16）：1456-1460.

[10]李明辉，刘洋，王彩明，等.加长柄假体置换联合股骨近端重建治疗高龄患者不稳定型股骨粗隆间骨折43例[J].中国中医骨伤科杂志，2020，28（2）：59-62.

[11]罗明，易成腊，冯震中，等.两种不同加长柄人工髋关节置换术在高龄不稳定股骨转子间骨折中的应用对比[J].中国临床研究，2018，31（4）：442-446.

[12]于晓光，李军，提琳，等.骨水泥型长柄双极假体人工髋关节置换治疗老年性股骨转子间不稳定性骨折[J].中国医刊，2019，54（7）：775-777.

[13]郝林杰，张育民，马涛，等.骨水泥固定与生物固定半髋关节置换术治疗老年股骨转子间骨折疗效比较[J].临床骨科杂志，2020，23（5）：703-707.

[14]杨学方.生物型加长柄人工股骨头置换术治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折对患肢活动功能影响[J].四川医学，2019，40（10）：1035-1038.

[15]康兵文，肖波，王森.PFNA与骨水泥加长柄人工股骨头置换治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折的比较研究[J].创伤外科杂志，2019，21（10）：766-770.

[16]刘武，诸葛天瑜.生物型加长柄半髋关节置换治疗高龄股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2023，26（4）：509-512.

[17]黄斌鑫，郑章，郭大春，等.生物型全髋关节置换术治疗股骨颈骨折术后引流对围术期失血量的影响[J].实用医院临床杂志，2019，16（4）：170-173.

[18]梅晓亮，张震祥，唐炬，等.生物型加长柄半髋关节置换治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2019，22（6）：681-683.

[19]张平方，王鑫，马蒲阳，等.生物型人工髋关节置换术对高龄不稳定股骨转子间粉碎性骨折的疗效及对骨密度水平的影响[J].四川医学，2019，40（11）：1138-1141.

[20]陈挺霖，林久灶，黄聿峰，等.生物型加长柄髋关节置换对高龄不稳定股骨转子间骨折围术期指标及术后恢复的影响[J].河北医学，2021，27（7）：1147-1152.

[21]谢晓明，刘志，刘光辉，等.骨折病史对中老年人群髋部骨密度影响的研究[J].中国骨质疏松杂志，2023，29（4）：503-508.

[22]郭思远，李环如，吴胜祥.生物型股骨长柄半髋关节置换对老年股骨粗隆间骨折患者术后髋关节功能的影响[J].中国医师进修杂志，2021，44（8）：680-686.