激励协同、职能序构与异质弥合：乡村慢性病管理的机制创新研究

摘 要：以医患关系为核心的传统乡村慢性病管理机制，因政府主导性不足，难以应对当前不断增长的慢性病防控需求。鉴于城乡间社会结构和资源分布的差异，乡村在慢性病管理机制改革时，不能简单地移植城市模式。为探讨如何调适乡村的慢性病管理机制，构建了“过程—结构—功能”的分析框架，以A县的数字化慢性病管理变革为案例进行分析。研究发现，乡村慢性病患者的自我管理行为塑造，有赖于内在动机与外在环境的综合激励。基层政府作为乡村慢性病管理的核心主体，需承担与上级政府不同的管理与服务角色，精准赋能基层社区参与，以适应多因素耦合下的乡村就医格局，增强对复杂情境的应对能力。通过数字技术的运用，消除就医的时空限制、缓解医疗资源的错配问题以及对服务流程的再造，促进慢性病管理的结构调整和效能跃升。为建立长效的乡村慢性病管理机制，需合理统筹管理资源，创新多元化举措以形成激励协同。识别地方资源禀赋，明晰政府的职能规划，适时吸纳社会组织参与管理。将技术手段有效嵌入慢性病管理的全流程，以弥合城乡之间的差异，推动乡村慢性病管理机制的持续优化。

关 键 词：乡村慢性病管理；机制创新；激励协同；职能序构；异质弥合

中图分类号：D63 文献标识码： A 文章编号：1007-8207（2024）09-0034-15

一、问题的提出：如何调适乡村慢性病管理机制

慢性病管理作为《国家基本公共服务标准（2023年版）》中的一项核心内容，涉及对慢性非传染性疾病及其相关风险因素的定期筛查、持续性监测、综合性评估以及多维度干预的医学行为与过程。根据2019年的统计数据，慢性病已成为我国主要的死亡原因，死亡人数占总死亡人数的88.5%，特别是心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病以及慢性呼吸系统疾病等慢性非传染性疾病，死亡占比高达80.7%。［1］值得关注的是，慢性病年龄谱呈现出新的发展趋势显示，慢性病患者逐渐年轻化。与城市地区相比，乡村地区的慢性病发病率增长更为显著，特别是脑卒中等疾病的发病情况。上述现象反映出乡村慢性病防控领域存在结构性缺陷和功能性障碍，凸显了构筑有效防治机制的迫切性。传统慢性病管理将“诊断、医疗、复诊”作为主要流程，医院医务人员是主要执行者，承担慢性病的预防、保健、治疗和康复等工作。传统方式在实践中暴露出部分系统性机制弊端：由患者发起的反馈式管理，医疗机构大多只能被动参与治疗过程；［2］管理半径短，管理模式相对粗放，人工依赖程度较高；［3］数据共享程度低，较难实现慢性病的监测及预防等前馈式管理。［4］

（一）现有慢性病管理机制创新研究

为应对传统慢性病管理短板，学界与业界开展了一系列理论与实践探索。根据研究视角区分，当前慢性病管理机制的建构主要基于以下两种理论：

⒈以患者为中心的慢性病自我管理理论。斯坦福大学的洛里格（Lorig）研究团队基于阿尔伯特·班杜拉（Albert Bandura）的社会认知理论，提出了慢性病自我管理理论架构。［5］理论的核心聚焦于自我效能信念，视其为驱动个性行为变革的杠杆。［6］慢性病自我管理理论为患者搭建了一套自我效能实现的结构化支持框架，专注于增强个体有效管理自身健康的信心；辅助患者习得问题分析、决策制定以及资源获取与利用等关键能力；在患者康复过程中不断提供健康教育，鼓励患者探索多样化的健康选择，使其在医疗专业人员的协助下共同建立慢性病管理方案。［7］慢性病自我管理理论在医学实践中的有效性已得到广泛验证，但仍存在一些局限性：该理论未能充分考虑经济因素带来的影响，而贫困和有限的医疗资源获取机会限制了患者自我管理能力的提升。［8］此外，理论在文化敏感性方面尚需加强，个体的文化背景和身份特征对其慢性病的应对策略和疾病管理意识具有重要影响。［9］虽然慢性病自我管理理论提倡患者与医疗服务提供者建立合作伙伴关系，但在提升患者有效沟通技巧和构建通畅沟通渠道方面，缺乏具体的理论指导和实践框架。［10］这些理论缺陷使得慢性病自我管理的可持续性受到质疑，需要进一步研究和改进以确保其实施的持久性和效果。［11］

2.关注多主体参与的健康服务价值共创理论。价值共创理论不仅聚焦于个体的主观感受，更突破了单一视角的局限，注重多元主体的参与和协作过程。1999年，美国企业管理学者拉米雷兹（Ramirez）首创了价值共创概念。［12］随后经过众多学者的持续研究与深化，理论内涵的发展经过了顾客体验、服务主导、服务科学和服务生态系统等阶段。波特（Porter）是首个关注到价值共创理论在健康服务领域具有应用前景的学者，于2006年提出了“价值导向型”医疗构想：其核心诉求是优化医疗资源使用效率、缩减不必要的管理开支，将患者置于服务的核心位置，重视患者在诊断治疗过程中的各项需求，来为患者提供更具价值的服务。［13］瓦戈（Vargo）等人从健康服务生态系统的视角出发，指出参与健康服务的各项主体，通过整合自身所持资源，并基于这些资源进行服务交换与互动，能够在服务生态系统中协同合作，共同参与到价值创造的过程中来。［14］在健康服务转型的背景下，以数字化方式开展慢性病管理是这一理论的主要实践方式。以“互联网+三师共管”为例，政府通过整合专科医师、全科医师和健康管理师的专业能力，利用医疗信息化平台的数据互联互通技术特点，实现了慢性病患者的诊疗服务和行为干预的协同作业。［15］该机制有效打破了医疗机构协作壁垒，可为患者提供个性化管理服务，在城市地区已取得较好效果。但由于经济水平、医疗资源、教育水平的差异以及数字鸿沟现象的普遍存在，乡村无法直接效仿此种做法。［16］

受健康服务价值共创理论的启发，部分学者已经意识到“医生—患者”二元管理结构的失效，现有研究也在不断拓宽慢性病管理的主体边界。［17］我国学者在探讨社区管理人员如何影响慢性病管理方面做出了显著贡献，并强调了家庭成员在慢性病管理过程中的辅助作用。［18］这为理论的本土化应用提供了新的切入视角，丰富了健康服务价值共创理论的内涵和应用范围。然而，现有研究未能全面纳入以政府为主导的研究视角，限制了其深入理解乡村慢性病管理的可能性。虽然当前已有不少基层政府开展了以政府为主导的乡村慢性病管理实践，但在职责同构的框架内，更多的是直接借鉴上级政府的管理机制设计，未能充分适应乡村现实情境。［19］研究的另一不足之处在于，尚未彻底认识到地理特性和社会关系如何塑造基层社区在乡村慢性病管理中的重要地位。［20］过往研究探讨乡村社区在慢性病管理中的作用时，存在持续性缺失的问题，忽视了社区主体缺位的影响，缺乏吸纳非正式社会关系网络参与乡村慢性病管理机制建设的意识。此外，在乡村慢性病管理背景下，患者价值共创意识的缺失展现出更为复杂的特征，这一现象促使研究者深入探索多维度的行为激励措施。［21］

（二）“过程—结构—功能”：一个整合的分析框架

通过对现有文献的系统性回顾和对现有研究理论局限性的深入分析，本文明确了乡村慢性病管理中存在的主要障碍因素。在此基础上提出：在乡村环境中，应如何调整慢性病管理机制以更好地适应当地的实践需求。探讨如何优化乡村地区有限医疗资源的配置，保障慢性病预防与控制措施的有效实施，引导乡村居民更新就医行为模式，增强患者的慢性病自我管理能力，推动慢性病管理服务的主动提供，实现更为高效和可持续的乡村健康管理。

乡村慢性病管理的机制建设涉及过程、结构与功能三个关键维度。过程层面是机制作用的动态描述，涵盖了管理主体为促进患者自我管理而进行的连续性互动，包括运行支持和行为激励等方面。结构层面聚焦于机制内部各组成要素的职责界定与内在关联，致力于构建层次明晰、运行稳定的组织架构，以维系系统整体的协调性与运作效率。功能层面既是推动过程发展的关键动力，也是结构中各要素相互作用的中介，实现了宏观理论和微观经验的联结。结构与过程的复合效应也对乡村慢性病管理机制的功能产生了反馈作用。［22］总体而言，“过程—结构—功能”框架兼具动态和静态的分析视角，可同时开展解释性研究和对策性研究，有助于深入理解案例中的管理机制创新，并从中提炼出乡村慢性病管理的共性经验。

二、案例呈现：A县数字化慢性病管理变革历程

（一）典型案例选择与资料收集

⒈案例选取原则。物理空间层面，A县属于丘陵地貌，山区、半山区占三分之二，大部分村与县级医院、乡镇卫生院距离较远，居民慢性病就诊出行成本较高。卫生资源层面，物理条件的限制产生了天然的医疗资源鸿沟，乡镇卫生室检查设备落后，健康基础设施较为匮乏。医院承接患者能力有限，服务质量和效率不高。医护队伍人员短缺，综合素质亟待加强。居民素质层面，据2020年县第七次人口普查数据显示，高中学历以下人口占比77.74%，60岁以上人口占比19.05%。［23］乡村居民的慢性病管理意识较为薄弱，就医习惯有待改善。慢性病管理沟通渠道单一，数字鸿沟普遍存在。居民对医护人员信任度不高，医护人员与居民互动场景有限。总体而言，A县与我国乡村振兴综合调查研究报告中的人口结构相似，一定程度上可视作我国乡村医疗服务现状的缩影，分析该县的变革成效，具有较好的理论创新与实践指导意义。

⒉资料收集过程。笔者通过如下方式收集研究资料：一是参与式观察。2021年至2023年末，笔者曾多次实地走访A县各试点乡镇，了解当前数字化慢性病管理已取得的成效，学习变革的具体做法，并承担部分进一步变革的建议工作。二是深度访谈。通过调研座谈会、与多方主体单独交流等形式，对试点业务主管人员展开了深度访谈。三是文献收集。从项目立项之初，笔者系统收集并研读各类政策文件、调研报告、工作手册与新闻报道等资料。

（二）管理变革的三个主要阶段

⒈数字基础设施与平台建设阶段（2021年1月—2021年12月）。2021年初，为了更好地利用数字技术提升乡村的慢性病管理与服务水平，A县政府首先将工作聚焦于通信基础设施的建设，规划了全县乡镇5G基站的具体布局；以优化项目审批与施工流程的方式，大幅缩短了设施的建设周期；通过铺设“信息高速公路”，为慢性病健康大数据管理平台的建设打下了基础。随后，A县政府牵头搭建了医联体HIS系统和LIS系统，完善县级医院和基层卫生院所电子病历系统，整合各层级医疗机构业务与数据，推进医疗信息系统的互联互通，保证检查检验结果互认。同年5月，A县政府突破仅单点改造乡村卫生所的思维定式，结合辖区各地医疗资源的分布情况与地域文化特点，创新性地将文化礼堂、村委会、老年活动中心等居民信任度高、聚集性强的场所，纳入乡村慢性病管理网络之中。为深度赋能此类就医场景，A县政府还采购了先进的医疗物联设施，并聘请专员负责设备运维工作。

同时，A县政府以实现“慢性病重症在医院，小病和康复回基层”的就医格局为目标，依照“基层首诊，双向转诊，急慢分诊”的分级诊疗政策要求并结合属地特征，分三类标准建设健康驿站：A类实行慢性病门诊分区，配备了诊查床、心电图机、AE等医疗器械；B类提供常见慢性病的筛查与治疗服务；C类选址灵活，主要为患者提供健康体检与慢性病配药。三类健康驿站都配备了如下设备：安装慢性病大数据云分析平台并无缝衔接电子健康档案系统；配备血压计、血糖仪等慢性病诊疗必需设备；铺设医生视讯终端、智能药柜、自助一体机和自助查询终端。健康驿站的建设极大满足了乡村患者的医卫需求，能够完成慢性常见病的预防、筛查和诊疗，以及承接疑难患者向上转诊、上级医院出院后的患者管理及随访任务。如M村的乡镇分院在投入使用的首月内，接收云问诊患者数量已达历年同期线下门诊数量的70%，随之提升的还有居民对健康管理的热情。

为弥合数字鸿沟，强化政府健康数据治理能力。2021年6月，A县政府着手试点村建设工作，对慢性病管理的潜在主体开展数字技能培训，在全国范围内率先实现了县域慢性病诊断记录全程数字化。2021年末，在县政治协商会议上，A县政府提出了建立县域级慢性病管理健康数据标准的要求。此举进一步推动了健康智能终端、移动物联网终端等多源异构健康数据的标准化，将散落在医院、社区、药房等地的患者数据及时汇聚至健康大数据平台，保证了医联体内数据交换效率，从而释放了健康数据的潜在价值。此次会议还孵化了《健康驿站三年行动规划》，A县政府计划在未来3年内建设县数字医联体，完成100家以上健康驿站的建设，联结医联体与健康驿站的数字化平台，深入整合县域医疗资源。

⒉社区健康服务的推广与应用阶段（2022年1月—2022年8月）。在完成基础设施和平台建设后，A县政府开始致力于解决传统社区难以有效参与慢性病管理的难题，强化基层社区健康管理的服务职能。2022年初，A县政府为基层社区管理人员提供了包括移动终端在内的多种管理工具，使他们能够实时获取辖区内慢性病患者的健康状况，以进行有效的跟踪随访及定点排查。借助大数据平台，管理人员可以协助患者及时对接“家庭医生”，较大程度缓解了“签而不会约”“签而不愿约”等现象。此外，患者可以在社区管理人员的辅助下，利用健康驿站所提供的云诊疗平台，与上级医疗机构的专家进行远程门诊。随着患者对就诊流程的熟悉，他们可以自主操作医疗设备，在医生的在线指导下进行慢性病的诊断、监测与复查，并根据医生的建议制定相应的治疗和康复方案。2022年4月，A县政府开始尝试将医疗级可穿戴智能设备引入社区，提升了社区慢性病的管理效率。在获取居民异常健康数据的推送后，社区管理人员会第一时间走访患者，实地评估风险，并决定是否协助患者挂号治疗。针对行动不便的居民，社区管理人员还会组织医护人员开展回诊、上门配药。社区还配合医联体成员定期开展居民健康体检、组织志愿者培训、上报健康驿站运维故障等工作。同年6月，A县政府还针对县域内多海岛与山区的地势条件，部署了近20辆医疗巡回车，为社区居民建设起流动的诊断服务站，有力缓解了慢性病患者就医出行成本高的难题。这些措施改变了根植在乡村居民心中“小病无视，大病靠熬”的就医观念。A县近80%的乡村居民现在每周至少参与一次血压、血糖和血脂等基础健康指标的检查，并且定期利用健康驿站的终端设备查看自身健康状态。

A县政府深刻认识到，慢性病的有效预防和专业康复同样关键。为了克服乡村居民因受教育程度相对较低而导致的慢性病管理意识薄弱的问题，政府决定采取一系列措施来培育居民慢性病主动管理意识，在社区范围内形成积极的健康管理氛围。具体而言，A县政府调动社区工作人员的积极性，让他们根据辖区内患者的健康状况，辅以大数据平台提供的医疗养护和预防性建议，精心设计多样化的宣传材料，以提高宣传的针对性和有效性。A县政府与医联体共同使用移动通讯手段，如手机应用程序、短信服务以及各类设备内置的提醒功能，向患者发送定制化的风险预警和健康指导等内容，以智能化的方式普及健康知识。更为重要的是，A县政府还充分动员了以乡贤为代表的社会力量，积极发挥他们的人际关系网络和示范作用。自2022年7月起，A县政府在村文化礼堂等社区中心定期举办健康义诊活动，邀请专业医师为居民们举办慢性病健康知识讲座，为患有慢性病的居民提供面对面的答疑解惑服务。得益于社区管理人员和乡贤的积极引导和有力推动，A县成功克服了乡村居民在慢性病管理上依从性不高、跟踪随访难度较大的挑战。

⒊医保制度创新与协同深化阶段（2022年9月至今）。在克服慢性病管理的时空限制后，A县政府继续探索新途径，以强化数字化慢性病管理变革成效。2022年9月，A县政府依托医保制度，推出了居民医保健康积分制度，尝试通过改革医保支付方式来激发患者的就医积极性，确保健康驿站的高水平重复利用，巩固居民慢性病管理的习惯。积极参与慢性病自我管理的居民将获得健康积分奖励，在社区购买生活用品或在慢性病诊疗、购药时可以使用健康积分抵扣部分现金。在慢性病预防与康复方面，A县政府将部分健康驿站设置在紧邻运动场的便利位置，以优化空间布局的方式促进居民参与体育活动，居民在锻炼身体的同时还能积累更多的健康积分。

为保障经济困难患者的就医权益，A县政府率先提出“医保纾困”的理念，简化了医保行政审批流程，为特殊患者设置医保绿色审批通道，实现了急病重病先治疗的容缺受理。住院费用采用DRG结合点数法的方式来支付，门诊则按就诊人数计数付费。对于贫困患者，A县政府资助其参加城乡居民基本医疗保险，个人缴费部分由财政全额补助。

A县政府还强化了社会企业在慢性病管理中的作用。2023年2月，为纾解特殊时期慢性病患者断药风险，A县政府在移动政务服务平台上发布《有序就医的温馨提示》，协调辖区内医疗资源，为患者提供无接触式上门送药服务。在公立医院药品供应紧张期间，A县的多家药店积极参与药品供应，有效缓解了药品短缺问题。在这一过程中，A县政府认识到药店在乡村慢性病管理中的补充作用，加强对药店工作人员的专业培训，与医药企业法人共建了“智慧药房”系统，利用平台高效整合了辖区内分散的药品资源，并鼓励药店参与药品配送工作。在后续发布的《关于完善慢性病门诊医保政策有关事项的通知》中，A县政府提出了完善慢性病药品第三方配送方式的任务事项。该项政策要求商家通过慢性病连续处方，由第三方医药物流直接将药品配送至患者家中，成功优化了乡村的药品供应链，拓宽了药品配送渠道，确保了慢性病患者用药的连续性和便捷性。

2023年6月，A县政府在《健康驿站运行管理方案》中，提出要围绕乡村居民慢性病自我管理的需要，打造“5分钟健康生态圈”。为此，A县政府继续规范270多家卫生室的改造工作，扩大健康驿站的建设数量，从根本上改善乡村缺医少药的局面，满足乡村日益增长的慢性病精细化与个性化需求，提高各机构的医疗服务质量与药品供给能力。在维护健康数据安全和保护居民隐私的基础上，A县政府逐步扩大与医药企业的合作范围，放开健康大数据平台的接口。制药企业可使用居民的健康数据来深入分析患者的特征，预测各乡镇的潜在慢性病管理风险和用药需求，动态调整生产规模并有针对性地规划新药的研发。在A县政府的努力下，乡村居民普遍享受到了慢性病的早预防、早发现、早干预的“三早”管理服务。

三、案例分析：乡村慢性病管理机制创新

在深入探讨A县乡村慢性病管理的机制创新之前，有必要明确本文分析所依托的核心框架。图1展示了“过程—结构—功能”三大维度之间的内在联系。具体而言，过程层面强调激励协同，通过综合的激励措施，促进慢性病患者形成自我管理行为。结构层面聚焦于管理主体职能，旨在构建层次明晰、职责明确的职能架构，以维系系统整体的协调性与运作效率。功能层面则致力于异质弥合，通过技术赋能，弥合城乡之间在医疗资源、服务水平等方面的差异，推动慢性病管理服务的均衡化与高质量发展。

（一）激励协同：慢性病患者的行为转变与意识革新

培养患者的自我管理意识和参与习惯是实现疾病防控的关键路径，这一进路在城市与乡村环境中均适用。然而，个体的观念更新与行为模式转变是一个复杂且充满挑战的过程。特别是在乡村地区，居民的慢性病管理认知与行为受到教育水平、传统文化、日常习惯以及经济条件等多重因素的交织影响。［24］为此，A县政府实施了综合性激励措施，不仅包括经济援助的直接方式，还涵盖了典范引导和情感支持等间接方式。在多种措施的协同激励下，A县政府有效克服了乡村慢性病管理的各项障碍，实现了乡村患者的医疗观念更新与就医行为模式转变，显著提升了乡村慢性病患者的自我管理能力。

社交互动和群体效应在促进患者行为趋从方面发挥着至关重要的作用。在乡村社会结构中，人际关系通常根植于血缘和地缘等深层次的联系，形成了一个相对封闭且结构稳固的社交网络。［25］在此网络内，非正式的人际互动，如亲属间的往来、邻里之间的互助以及朋友间的交流，往往比正式的组织关系更为密切和频繁。这种紧密的社交联系导致乡村居民在面对慢性病等健康问题时，更可能听取其社交范围内的建议。［26］此外，乡村信息传播和观念交流具有非正式、口头化和快速传播等特点。当某位乡村慢性病患者接受了有效的自我管理措施或新的治疗方法后，相关信息能够通过非正式渠道在社区中迅速扩散。A县政府洞察到并积极发挥这一现象的潜在作用，策略性地扩展和强化社交功能，有效扩大了慢性病自我管理行为的社会影响力。

情感支持对慢性病患者的依从性存在正向调节作用。社交互动所衍生的情感支持不仅有助于缓解患者的心理压力，而且会对治疗方案的选择产生影响。［27］基于对邻里和家庭医生等亲近社交关系的信任，患者倾向于采纳相似的行为模式或治疗手段，期望获得一致的治疗效果。A县政府通过整合人际关系网络，开展宣传教育和健康促进活动，成功营造了一个重视慢性病自我管理的社会环境。在这种环境中，个体受到群体行为的潜在正向影响，随着对自身健康状况的深入理解和自我管理成效的实际体验，患者获得了持续的正面反馈。这不仅激发了他们持续治疗的动力，也提升了自我效能感。患者逐渐认识到，慢性病自我管理不仅是应对健康问题的即时策略，更是确保长期健康的关键。当患者认同并内化这一理念时，他们更倾向于自发地调整行为，将慢性病自我管理融入日常生活。因此，A县政府所革新的乡村慢性病管理机制，不仅构建了患者自我效能实现的阶梯，还形成了慢性病自我管理的激励闭环。

（二）职能序构：多元主体的管理归位与关系迁移

慢性病管理固有的综合性与长期性特征，确立了政府在该领域不可或缺的核心领导与统筹职能。政府应发挥其资源整合优势，健全慢性病管理制度架构和政策支持体系，将传统的“医患”二元关系拓展为一个包含多方参与的多元主体关系，提升医院服务质量，并为居民建设必要的健康基础设施。尤其是在乡村地区，鉴于其特有的社会结构和地理条件，基层政府在慢性病的防控工作中承担着愈发重要的角色。基层政府应深入剖析乡村居民的具体需求，精准界定自身职能范畴，敏锐识别慢性病管理的多元潜在参与主体，并构建有效路径吸纳和引导各类主体融入乡村慢性病防治的图景之中。A县政府已经意识到自身在慢性病管理中的关键地位，在此基础上持续强化数字化治理能力。政府致力于推进数字化基础设施和平台的建设，满足医疗机构在数字化转型过程中的财政和技术需求。同时，政府依托当地的乡土文化特色，发挥非正式人际关系在慢性病教育和宣传中的重要作用，更新居民对慢性病防治紧迫性的认知。为达成高效的乡村慢性病管理协同，政府还对各管理主体开展必要的数字技能培训，营造积极的数字化健康管理氛围。

基层社区具备覆盖面广、居民可及性强、宣传接受度高以及便于慢性病患者转诊的优势，在多元管理主体中处于相对重要地位。基层社区除了被动落实政策部署，也需要根据乡村地区慢性病管理的具体情境主动调整工作策略。与基层公务员相比，社区工作人员更易于在慢性病管理中融入个人关系，深度触及因语言与文化障碍而难以获取医疗资源的患者群体，从而构建起坚实的信任桥梁。经政府赋权后，社区更易发挥出“治未病”的职能优势。［28］政府以提供技术工具的方式，拓展基层社区的职能范围，拓宽工作人员的履职渠道，间接使社区参与慢性病预防和治疗的能力达到同等水平。在A县慢性病管理的变革过程中，由基层政府、村委会和社会组织共同构成的多元主体，为A县的慢性病管理构筑起风险评估、风险预防、慢性病疗养和教育的精准化“防治融合”防线，成功地将慢性病管理的主战场延伸到了基层。A县村社区管理人员运用数字化工具开展健康干预、辅助治疗与康养反馈工作，全方位动态管理乡村慢性病患者。借助数字化工具，乡村社区成功破解自身缺位的困境，实现了慢性病管理的主动参与和前馈控制，可为无法自理或病情严重的居民提供诊断和治疗支持，协助患者与家庭医生建立有效的医疗服务联系，改善乡村地区普遍存在的签约形式化问题。

（三）异质弥合：医疗服务的差异消解与格局重塑

技术创新增强乡村慢性病高质量防治的可及性。在传统乡村慢性病管理情景下，由于地理阻隔和医疗专业人员素质参差，乡村居民获取医疗服务的质量不均等。时空因素与人员配置的双重限制，塑造了我国部分乡村居民“小病靠忍，大病靠等”的就医模式。云诊室的引入理顺了慢性病管理机制，以数据流动来替代患者的物理移动，从而跨越物理空间的界限，纾解了由距离引起的就医难题，缩小了乡村与城市慢性病医疗服务水平的差异，为乡村居民提供了更为均等的医疗服务机会。A县健康大数据平台高效赋能乡村的慢性病管理，乡村居民可通过智能自助诊疗和远程医疗等数字化手段，获取与城市居民近似的专业医疗服务体验。

技术应用促进医疗资源的精准配置与动态调度。政府以采纳创新的数字技术解决方案与有效利用数据资产的途径，精细化地调整了医疗资源分配策略，从而促进城市与县域优质医疗资源向乡村下沉，显著缓解乡村慢性病管理中技术人才短缺、药品与医疗设备缺乏、基础设施薄弱以及医疗诊断能力低下等痛点。大数据平台实时更新医疗资源的分布和可用情况，为乡村患者提供获取异地卫生资源的机会，从而优化了辖区内的资源调配。此外，健康大数据平台在慢性病药品供应链管理方面发挥了关键作用。A县政府将药店接入该平台，完成对药品资源的整合与灵活调配，在全域范围内达成资源共享，解决了乡村局部地区药品供应不稳定的问题。

技术嵌入医疗服务重塑乡村慢性病管理结构。数字化技术帮助政府构筑起线上线下相融的防治网络，促进了分级诊疗制度落地。因医疗资源限制，作为服务核心的医院，在传统情境下难以满足患者的全面需求。而健康大数据平台的运行，可以倒逼不同层级医疗机构数据互通，从而强化基层医疗机构及社区管理主体在慢性病防治过程中的职能。社区铺设的智能设备使得患者在基层就可以获得初步诊断与治疗，其内置的转诊系统还解决了复杂病例不易获取专业医疗服务的难题。A县政府基于数字化技术改进分级诊疗制度，有效实现了乡村医疗资源的合理配置。而创新应用移动物联网技术，更是缩短了健康数据的采集周期，有助于慢性病管理主体全面追踪患者病情，营造医患实时互动的协同管理氛围，支持精准医疗和前馈控制的政策执行。

四、总结与思考：乡村慢性病管理机制调优

构建有效的乡村慢性病管理机制，必须完善和发展以基层政府职能为研究视角的慢性病管理理论。实践过程中，需要结合乡村社会的具体情况进行积极探索。

（一）乡村慢性病管理机制的理论改进

⒈乡村慢性病自我管理的促成需要多重激励。乡村患者就医行为受到多重因素耦合影响，包括社会经济状况、医疗服务可及性、人口特征以及社会支持系统等，单一技术途径不足以形成有效驱动力。在城市地区，得益于丰富的资源，政府能够集中精力提升医疗服务的质量和效率。相较之下，乡村发展水平普遍低于城市，居民承受更大的经济压力。高额的治养费用所筑成的就医壁垒，削减了他们对自我管理的持续关注和投入。尽管医联体的建设一定程度上改善了医疗服务的可及性，但乡村地区的医疗资源分配依旧不均衡，基层医疗机构服务能力的瓶颈会阻碍其对患者的充分支持与指导。乡村相对落后的教育和文化背景滋生了患者健康管理的认知矛盾，这点在中老年群体中尤为显著。此外，社会支持体系的不完善加剧了乡村地区慢性病患者的健康资源贫困状态。若未能解耦行为决定因素，基层政府难以协助乡村居民实现慢性病自我管理。因此，需要从多方面制定切实可行的激励措施，如改善经济状况、增加教育资源、提升医疗服务水平、改变传统观念以及加强社会支持和基础设施建设等方式，共同构建一个有利于慢性病患者自我管理的综合支持环境。

⒉管理主体职能定位是城乡机制设计的重要分野。在组织结构上，城市地区拥有相对完善的行政管理体系和多元化的社会组织，政府的慢性病管理职能更多落脚于医疗服务的指导与监督。乡村地区通常具有更为松散的组织架构，基层政府需要扮演核心角色，在慢性病管理中承担更多职责，包括机制再设计、基础设施建设、资源调配以及主体协同等。社会网络方面，由于城市地区社会网络的复杂性和多样性，上级政府的工作重心更多在于协调各方利益，以凝聚慢性病管理合力。成熟的城市社区和较高素质的居民更易形成慢性病管理的自组织。相比之下，乡村紧密的社会网络虽然为慢性病管理提供了有利的外部支持和情感激励环境，但也对基层政府和社区的协调能力提出了更高的要求。乡村社区的慢性病管理资源相对欠缺，居民的健康管理意识和技能相对较弱。在基层社区结构中，邻里和乡贤可通过行为示范和情感支持等方式，成为社区慢性病管理的辅助职能角色。基层政府需要充分利用乡村非正式组织关系在行为传递、患者互助以及观念教育等方面的优势，推动建设全方位的慢性病防治网络。

⒊技术的均质效应是机制革新和作用发挥的底层机理。区位因素导致了地区发展不平衡，而技术迭代在持续缩小区域差异方面发挥着关键作用。时空条件限制了优质医疗服务资源的可及性，塑造了乡村地区独有的就医格局。先进的技术手段能促进城乡医疗合作，突破慢性病管理的地理障碍，降低患者就医的时间和经济成本，更能方便乡村患者获取专业性的医疗指导。从资源分配角度，乡村地区长期面临药品资源分散和医疗人力资源短缺等问题，医疗资源的供需不平衡时有发生，而信息不对称进一步加剧了资源分配的不公。基层政府需致力于弥合数字鸿沟，关注慢性病管理资源的合理配置和高效利用，确保有限资源能够最大程度地满足乡村居民的健康需求。技术采纳拓宽了乡村医疗的服务链，捕获涵盖社区组织、基层医疗机构在内的管理主体，参与慢性病自我管理的构建与发展过程，促进了慢性病管理的结构优化与提质增效。技术还强化了社交网络的支持作用，为慢性病患者之间的交流与协助提供了新路径，从而全方位支撑乡村慢性病管理工作。

（二）乡村慢性病管理机制建设的实践建议

⒈避免主体缺位现象，构筑管理综合体。政府应进一步深入调研乡村地区，精准把握自身在慢性病管理中的职能角色，明晰管理目标与策略。一是加大管理资源输入，如制定详尽的慢性病防治规划、设立专项资金、完善健康治理的法规与标准，并提供必要的药品、人力以及医疗设施，以确保乡村地区具备开展慢性病管理工作的基本条件。二是识别并培养潜在慢性病管理主体，完善数字化参与机制，系统性地开展各类主体的慢性病防治技能培训与观念教育活动，提升基层医疗机构的诊疗能力及居民的健康素养，鼓励居民形成健康的生活方式。三是通过政策引导、资金支持等方式，激发乡村社区和社会组织在协助患者康复和营造自我管理氛围方面的积极性，构建全方位的支持体系。四是以居民需求为核心，持续推动医疗服务供给侧的结构性变革。如探索市场化运营机制，与私营部门建立合作关系，通过购买服务、税收激励等措施，吸引社会资本参与慢性病管理体系建设。政府与企业共同投资、建设并运营健康设施，以探索公私合作的服务供给新模式，为乡村地区提供更为全面且高效的慢性病管理服务。

⒉创新多维激励举措，保障行为持续性。政府可通过注册专项资金账户或财政补贴等方式，为属地居民提供低成本的慢性病建档、筛查与问诊服务；发展与国家基本医疗保险体系相协调的商业健康保险产品，为需要长期药物治疗和定期健康检查的慢性病患者提供额外的经济保障，减轻政府的长期经济负担；针对经济困难的患者，尤其是城乡低保对象和特困人员，实施必要的医疗救助，在减轻经济负担的同时激发他们接受治疗和参与自我管理的积极性。政府可探索建立奖励机制，对那些积极参与健康管理、定期检查并取得显著健康成效的患者给予物质奖励或优先享受特定医疗服务的权利；鼓励成立慢性病患者互助小组，利用乡村地区的人际网络优势，发挥乡贤和乡村医生在情感支持和行为改变中的积极作用；采用社区论坛牵引这类高依从性教育策略，引导居民形成健康的生活习惯，增强居民的健康意识和自我管理能力；还要注重医疗人才队伍待遇保障与职业发展激励，全力吸引优秀人才投身于基层医疗机构的慢性病管理工作。这些综合性措施可以使乡村慢性病患者产生自我管理的持续动力。

⒊借助数字健康治理，跨越医疗资源鸿沟。政府要摈弃传统的“重硬件轻软件”的思维定式，注重系统设施与功能的协同发展。政府和卫生部门应当认识到，软件系统在处理和分析大量健康数据、支持临床决策以及促进慢性病管理流程优化中的核心地位。因此，政府应提升健康数据治理能力，发挥健康大数据平台等软件系统在医疗资源优化配置、医疗服务效率提升以及质量改进中的关键作用；建立标准化的数据交换格式和协议，以便不同系统和平台之间的无缝对接；通过多元途径收集健康数据，确保数据的全面性和准确性；减少医疗机构重复诊断成本，降低误诊风险，提高慢性病管理系统的运作效率；加强基层社区人员和医务人员的数字技能培训，发挥网络集群效应，以低成本方式辐射优质医疗资源。此外，乡村居民数字素养待提升的问题不容忽视。政府应致力普及数字化操作技能，努力缩小城乡居民间的数字鸿沟。与此同时，政府应持续增强数字化慢性病管理能力，提升服务质量，主动迭代平台交互方式，为乡村居民提供更具“用户友好性”的慢性病管理服务。

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Incentive Synergy、 Functional Sequencing and Heterogeneous Bridging： Mechanism Innovation Research

on Rural Chronic Disease Management

Gu Pingan， Zhang Chaoben

Abstract： The traditional rural chronic disease management mechanism with the doctor-patient relationship as the core is difficult to cope with the current growing demand for chronic disease prevention and control due to the lack of government leadership. In view of the differences in social structure and resource distribution between urban and rural areas， rural areas cannot simply transplant the urban model in the reform of chronic disease management mechanism. In order to explore how to adjust the management mechanism of chronic diseases in rural areas， an analytical framework of “process-structure-function” was constructed， and the digital chronic disease management reform in A county was analyzed as a case. The study found that the shaping of self-management behavior of rural patients with chronic diseases depends on the comprehensive incentive of intrinsic motivation and external environment. As the core subject of rural chronic disease management， the grass-roots government needs to undertake different management and service roles from the higher-level government， and accurately empower the grass-roots community to participate， so as to adapt to the rural medical treatment pattern under the coupling of multiple factors and enhance the ability to cope with complex situations. Through the use of digital technology， the time and space constraints of medical treatment are eliminated， the mismatch of medical resources is alleviated， and the service process is reengineered to promote the structural adjustment and efficiency of chronic disease management. In order to establish a long-term rural chronic disease management mechanism， it is necessary to rationally coordinate management resources and innovate diversified measures to form incentive synergy. Identify local resource endowments， clarify the government’s functional planning， and timely absorb social organizations to participate in management. Technical means should be effectively embedded in the whole process of chronic disease management to bridge the gap between urban and rural areas and promote the continuous optimization of rural chronic disease management mechanism.

Key words： rural chronic disease management； mechanism innovation； incentive synergy； functional sequencing； heterogeneous bridging

（责任编辑：董博宇）