新疆地区成人下颌骨副孔解剖位置的CBCT研究

[摘要]目的：应用锥形束CT对新疆地区维吾尔族和汉族成年人下颌骨副孔解剖位置进行回顾性研究，为临床操作提供理论参考。方法：选取2020年1月-2021年12月在新疆医科大学第五附属医院口腔科就诊的300例维吾尔族和汉族成年人CBCT影像资料，对下颌骨进行分区，获得各副孔的相应位置、直径及其到牙槽嵴顶的距离，分析性别、民族、年龄与副孔发生情况的关系。结果：300例成年人的影像中共找出1 361个副孔，维吾尔族686个，汉族675个，副孔发生率100%，人均（4.54±1.58）个。在舌侧前部发生率最高，维吾尔族为85.7%，汉族为81.9%，副孔的发生与性别、民族、年龄差异无统计学意义。维吾尔族副孔的直径为（0.79±0.23）mm，汉族为（0.70±0.19）mm，维吾尔族中副孔直径≥1 mm占15.74%，汉族中副孔直径≥1 mm占13.48%，直径比较差异有统计学意义（P＜0.001）。维吾尔族副孔到牙槽嵴顶的距离为（12.65±9.35）mm，汉族为（13.15±8.01）mm，差异无统计学意义（P=0.058）。在副孔高发的舌侧前部区域，颏嵴上和颏嵴下差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：新疆地区成年人群中均存在副孔现象，术前应仔细核对CBCT影像，术中避免损伤副孔结构，减少并发症的发生。

[关键词]新疆地区；下颌骨；副孔；锥形束CT

[中图分类号]R78 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2024）08-0068-05

A CBCT Study on the Anatomical Position of Mandibular Accessory Foramen for Adults in Xinjiang

WANG Yan1， FENG Tian2， GUO Tao1， JIA Yinfu1， HUANG Xu1

（1. Department of Stomatology， the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi 830011， Xinjiang， China;

2. Department of Medicine， the Seventh Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi 830028， Xinjiang， China）

Abstract： Objective To retrospectively study the anatomic position of accessory foramen of mandible in Uygur and Han adults in Xinjiang by cone beam CT， and provide theoretical reference for clinical operation. Methods The CBCT images of 300 Uigur and Han adults who visited the Department of Stomatology of the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from January 2020 to December 2021 were chosen. According to the mandibular division， the corresponding position， diameter and distance to the alveolar crest of each accessory foramen were obtained， and the relationship between sex， ethnicity， age and the occurrence of accessory foramen was analyzed. Results A total of 1 361 accessory foramen were found in the images of 300 adults， including 686 Uighurs and 675 Han Chinese. The incidence of accessory foramen was 100% ，（4.54±1.58） per capita. The incidence of accessory foramen was the highest in the anterior lingual region， with 85.7% in Uygur and 81.9% in Han. There was no significant difference between the incidence of accessory foramen and gender， ethnicity and age. The diameter of accessory foramen was （0.79±0.23）mm in Uygur and （0.70±0.19）mm in Han. The diameter of accessory foramen ≥1 mm accounted for 15.74% in Uygur and 13.48% in Han nationality， with statistical difference （P＜0.001）. The distance from accessory foramen to alveolar crest was （12.65 ± 9.35）mm in Uygur and （13.15±8.01）mm in Han， with no statistical difference （P=0.058）. In the lingual anterior region with high incidence of accessory foramen， there were significant differences between supra and infra chin ridges （P＜0.05）. Conclusion Most adults in XinJiang have mandibular accessory foramen. CBCT images should be carefully read before operation to avoid injury of accessory foramen structure and reduce complications.

Key words： Xinjiang area; mandible; accessory foramen; cone-beam computed tomography

下颌颏部是种植骨增量手术中获取自体骨的部位之一，具有取骨量多，外科入路简单的优点，但颏部取骨也存在很高的术后并发症，最常见的是出血，大多数出血处理并不复杂，但有时舌侧出血会比较严重，容易在口底疏松结缔组织中扩散形成口底血肿，导致气道阻塞，甚至危及生命[1]。其次是感觉异常（嘴唇、颏部、下颌前牙）及牙髓损伤[2]。这些都与该部位的解剖有密切的关系，下颌骨副孔（Accessory foramina，AF）是微小血管或神经分支进入下颌皮质骨的孔洞，它广泛存在于下颌皮质骨表面[3]，了解这些副孔的分布、直径及与周围解剖结构的毗邻关系对预防种植体植入或取骨过程中的并发症都非常重要。为避免此类并发症的发生，术前仔细阅读锥形束CT（Cone-beam computed tomography，CBCT）资料是最重要、最有效的方法。新疆是一多民族聚居的地区，目前尚未有关该地区人群下颌骨副孔的CBCT资料分析。本研究旨在利用CBCT观察新疆乌鲁木齐地区成人下颌骨副孔的解剖结构，以此为临床手术提供理论参考，减少并发症的发生。

１ 资料和方法

1.1 研究对象及设备：从新疆医科大学第五附属医院口腔科影像数据库中随机选取2020年1月-2021年12月拍摄的300例新疆籍维吾尔族及汉族患者的CBCT影像资料，其中维吾尔族155例（其中男79例，女76例），汉族145例（其中男71例，女74例），年龄18～68岁，平均年龄41.4岁。扫描设备和参数：KaVo 3D eXami CBCT，管电压120 kV，管电流5 mA，持续时间6 s，视野范围13 cm×16 cm，分辨率（体素）0.20 mm。所有研究对象拍摄CBCT前均签署知情同意书。

1.2 纳入标准：①下颌骨无手术史和外伤史，无占位性病变；②年龄≥18岁；③CBCT图像清晰，无伪影；④下颌无牙列缺损或缺失；⑤未行正畸治疗。

1.3 排除标准：①籍贯非新疆本地人；②未满18岁的未成年人；③口内有影响影像的修复体（烤瓷熔附金属冠、铸造金属冠、金属嵌体、种植体等修复体）；④下颌骨存在骨折、颌骨缺损、牙列缺损或缺失、肿瘤等各种病理情况。

1.4 测量方法：CBCT影像资料以DICOM格式保存，使用CBCT机自带的eXam Vision软件进行三维重建，图像的明度和对比度进行了优化调整，使副孔清晰可见。由3名经过培训的医师分别对CBCT影像进行测量，并于1周后重复测量，每项结果均需取得2名或2名以上观察者一致同意，以减少测量误差。副孔判定标准：从下颌骨皮质骨外侧贯穿至松质骨内的管状边界清晰的低密度影[4]。

选择冠状位追踪副孔的确切位置，在矢状位再次确认并进行测量，层厚0.2 mm，在副孔出皮质骨处测量副孔的直径（R），副孔距牙槽嵴顶距离（H）。测量方法如下：①先定标志点，A为副孔开口上缘，B为下颌牙槽嵴顶点；②AB连线代表副孔距牙槽嵴顶的距离（见图1）。将下颌骨CBCT图像做统一的分区，以两侧颏孔前缘为参考点，将下颌骨分为前段和后段，前段为两颏孔前缘之间的下颌骨部分，后段为颏孔前缘至磨牙后区的下颌骨部分，按照左右和颊舌方位共分为6个区域，颊侧分为左侧、前部和右侧，舌侧也分为左侧、前部和右侧。

1.5 统计学分析：采用SPSS 25.0对数据进行分析，两组间计量资料数据先做正态分析，符合正态分布方差齐，采用t检验，不符合则采用Mann-Whitney U检验，三组及以上计量资料数据也先做正态分析，符合正态分布方差齐的采用单因素方差分析，不符合的采用Kruskal-Wallis检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

本研究300例患者的影像中共找出1 361个副孔，其中维吾尔族686个，汉族675个。人均（4.54±1.58）个，副孔发生率100%，在所有的CBCT影像中至少会出现2个副孔，最多有8个，经Mann-Whitney U检验分析得出，在副孔分布上维吾尔族与汉族患者差异无统计学意义（P=0.279），性别间差异也无统计学意义（P=0.582）。18～30岁、31～40岁、41～50岁、大于50岁组的副孔数分别是342、331、285、403，经Kriskal-Wallis检验分析显示，各组副孔数目分布差异无统计学意义（P=0.591）。见表1。

维吾尔族中91.5%的副孔出现在下颌骨前部，8.5%出现在后部区域；前部区域的副孔6.4%出现在唇侧，舌侧占93.6%。舌侧前部副孔占总副孔数的85.7%（568/686），将此高发区域细分为颏嵴上（见图2～3）、颏嵴下（见图4）及尖牙前磨牙低位区（见图5），颏嵴上部占72.45%（426/588），好发于双侧中切牙与侧切牙之间舌侧骨板区（见图6）及正中联合处；颏嵴下部占23.64%（139/588），尖牙前磨牙低位区占3.91%（23/588）。

汉族中87.6%的副孔出现在下颌骨前部，12.4%出现在后部区域；前部区域的副孔5.5%出现在唇侧，舌侧占94.5%；舌侧前部副孔占总副孔数的81.9%（553/675），其中颏嵴上部占69.62%（385/553），好发于双侧中切牙与侧切牙之间舌侧骨板区及正中联合处；颏嵴下部占25.32%（140/553），尖牙前磨牙低位区占5.06%（28/553）。

副孔的平均直径维吾尔族为（0.79±0.23）mm，汉族为（0.70±0.19）mm，直径差异有统计学意义（P＜0.001）。维吾尔族中副孔直径≥1 mm占15.74%（108/686），其中92.59%（100/108）集中在舌侧前部颏嵴上方及中切牙与侧切牙之间舌侧骨板区，7.41%（8/108）散在分布于唇侧颏孔前部区域。汉族中副孔直径≥1 mm占13.48%（91/675），其中89.01%（81/91）集中在舌侧前部颏嵴上方及中切牙与侧切牙之间舌侧骨板区，10.99%（10/91）散在分布于唇侧颏孔前部区域。在副孔高发的舌侧前部区域，颏嵴上维、汉之间的副孔直径差异有统计学意义（P＜0.001）。维、汉之间副孔在各个分区的分布、距离与直径对比见表2。

副孔到牙槽嵴顶的距离维吾尔族为（12.65±9.35）mm，汉族为（13.15±8.01）mm，差异无统计学意义（P=0.058）。在副孔高发的舌侧前部区域，副孔发生情况见表3。结果显示颏嵴上与颏嵴下在维、汉之间副孔离牙槽嵴顶的距离差异有统计学意义（P＜0.001），维、汉之间在颏嵴上的副孔直径差异有统计学意义（P＜0.001），维吾尔族的副孔直径大于汉族，其余比较差异无统计学意义。维吾尔族在此区域的副孔离牙槽嵴顶更远。

3 讨论

由于骨量不足、前庭沟浅、咀嚼效率低或固位差等原因，使得传统的活动义齿修复方法具有局限性。种植牙是一种有效的治疗方式，种植体植入是种植手术的关键步骤，术前临床检查和影像学检查尤为重要，可以有效避免术中、术后并发症，减轻术者的压力[5]。由于术中操作不当导致动脉损伤，口腔底部可能会出现大量出血，这可能是由于舌侧皮质骨穿孔或损伤舌下周围血管所致，使得舌、舌下、下颌下和颏下血肿移位至舌头和口腔，导致气道阻塞[6]。局部麻醉、牙根拔除、取骨或种植体植入过程都有可能发生神经损伤。种植手术中与神经损伤相关的并发症包括植入术后感觉改变和持续疼痛，这可能是神经性的，对传统止痛药和阿片类药物效果不佳[7]。为了减少此类并发症的发生，了解手术部位的解剖结构至关重要。

副孔是下颌骨一些微小血管及神经由皮质骨进入下颌骨体的通道，影像学检查有助于评估这些副孔的分布、毗邻关系和直径大小。CBCT对颌骨和牙齿的成像清晰，并且分辨率高、层厚薄，为观测各种细微的解剖结构提供了新手段。目前，国内外对下颌骨副孔的研究较多，对于副孔在下颌骨的分布、毗邻关系及直径的比较结果有所不同，尚无新疆乌鲁木齐地区维吾尔族与汉族之间副孔解剖结构的研究报道。

国内江西[8]及四川地区[9]副孔检出率为100%，Taschieri S等[10]对300名意大利人研究得出，298名（99.3%）发现了舌侧孔，每人有2个正中舌孔的有172名（57.3%），正中舌孔中位于颏嵴上的占65.7%，颏嵴下的占56.3%。Moshfeghi M等[11]研究了200名伊朗人发现每人至少有1个舌孔，86.6%位于中间，13.3%的位于侧面。本研究首次对新疆乌鲁木齐地区的维吾尔族与汉族进行研究，将下颌骨以颏孔为界分为3段，根据唇舌侧分为6个区，结果显示维吾尔族与汉族的下颌骨至少有2个从舌侧穿出的副孔，检出率100%，个体出现副孔的数目2～8个，共检出1 361个副孔，人均（4.54±1.58）个，155例维吾尔族发现686个副孔，舌侧前部副孔占总副孔数的85.7%，其中颏嵴上部占了72.45%（426/588）；145例汉族发现675个副孔，舌侧前部副孔占总副孔数的81.9%，其中颏嵴上部占69.62%（385/553），均出现在双侧中切牙与侧切牙之间及正中联合处，两个民族的患者在副孔分布上差异无统计学意义。

这些副孔中含有神经血管成分，如果损伤可能会引起术中和术后并发症，在下颌正中联合和尖牙前区进行种植手术所致的出血率较高[12]。Chaar MS等[13]对50例患者在下颌正中进行种植手术后记录血管和神经的并发症，6例患者（12%）在种植体植入期间大量出血，13例患者（26%）有短暂的神经感觉改变，3个月后症状消失。经下颌舌侧正中孔与舌侧副孔的骨内穿支血管束是下颌舌侧骨穿支血管，种植手术不慎损伤下颌舌侧骨板血管容易引起口底出血或血肿[14]。本研究结果显示维吾尔族和汉族在舌侧前部的双侧中切牙与侧切牙之间及正中联合处的副孔数量最多。因此，在此区域行外科手术时要格外小心，术前仔细阅读CT片，必要时可采用导板精准植入，以降低血管损伤的风险。

副孔存在于任何年龄段，并随着年龄的变化有相应的不同，阙帆等[9]研究发现四川地区成年人的副孔数目与年龄呈负相关，不同性别间无明显差异，Aytugar E等[15]研究了1 005名土耳其人发现副孔的存在与性别之间没有显著相关性。本研究从性别方面分析，男性150例发现667个副孔，女性150例发现694个副孔，男性和女性在副孔的分布上差异无统计学意义（P=0.582）。

副孔的直径至关重要，决定着手术中的处理方案，因为副孔的直径决定了通过副孔中血管的直径大小。因此，出血的潜在风险会随着这些管径的增加而增加。Silvestri F等[16]研究发现下颌骨左侧舌孔的直径（1.15±0.33）mm，小于中间舌孔（1.22±0.35）mm。本研究结果显示，在新疆乌鲁木齐地区，维吾尔族副孔的平均直径为（0.79±0.23）mm，汉族为（0.70±0.19）mm，差异有统计学意义，维吾尔族副孔的直径大于汉族。维吾尔族中副孔直径≥1 mm占15.74%，其中92.59%集中在距离牙槽嵴顶较近的双侧中切牙与侧切牙之间及颏嵴上的正中联合处。汉族中副孔直径≥1 mm占13.48%，其中89.01%集中在距离牙槽嵴顶较近的双侧中切牙与侧切牙之间及颏嵴上的正中联合处。直径＜1 mm的小血管很少有问题，即使在种植手术窝洞预备过程中将这些血管切断，但切断直径≥1 mm的血管会导致动脉损伤或舌侧皮质骨穿孔继发过度出血，受伤的动脉可能会脱垂到口腔底部。在最坏的情况下，出血进入舌下间隙会产生路德维希现象，将舌头抬高，从而导致上呼吸道阻塞[17]。

以往文献报道，大多数都是测量副孔到下颌骨下缘或下颌平面的距离，这对临床指导意义不大，临床中手术翻瓣都是从冠方切开向根方翻瓣，所以测量副孔到牙槽嵴顶的距离更有意义，术中可以用牙周探针进行测量，准确判断副孔的所在位置。阙帆等[9]研究以颊舌侧牙槽嵴顶点连线为参照点，测量各副孔到牙槽嵴顶的垂直距离，结果发现各区域副孔到牙槽嵴顶的平均距离差异均无统计学意义，在舌侧前部的副孔入口位置比后部更靠近牙槽嵴，随着年龄的增长，副孔到牙槽嵴顶的距离均有所缩短。Chaar MS等[13]研究发现颏棘上舌孔到牙槽嵴顶点的平均距离为（9.6 ± 3.8）mm，颏棘下舌孔到牙槽嵴顶的平均距离为（19.9 ± 4.8）mm。本研究结果发现在副孔高发的舌侧前部区域，颏嵴上维吾尔族离牙槽嵴顶距离为（7.16±5.71）mm，汉族离牙槽嵴顶距离为（6.94±5.89）mm；颏嵴下维吾尔族离牙槽嵴顶距离为（26.34±2.30）mm，汉族离牙槽嵴顶距离为（19.30±5.38）mm，差异均有统计学意义。维吾尔族在此区域的副孔离牙槽嵴顶更远，这可能与各民族的生活及饮食习惯存在差异，从而影响下颌骨发育有关，也可能与种族、基因有关。提示同样长度的种植体，以同样角度进行种植窝洞的预备，维吾尔族比汉族患者损伤舌下动脉或副孔内血管的概率更低。

由于CBCT对颌骨副孔的位置显示比较清楚，但却无法显示血管从颌骨穿出后的走行，这就需要清楚了解口底区血管的解剖。下牙槽动脉、面动脉和舌动脉是下颌骨的主要血供来源，而舌下腺窝和舌侧皮质骨的深部间隙是口腔种植外科中潜在的出血位点[12]。该区域的血供主要来源于舌下动脉（舌动脉的分支）和颏下动脉（面部动脉的一个分支），分别在下颌舌骨肌的上方和下方前后延伸。这些动脉位于下颌骨舌面附近，颏下动脉可穿透口腔底部肌肉，与舌下动脉吻合。这些血管的穿孔分支通过副孔进入下颌骨的舌侧皮质骨。尽管这些解剖结构可以在口腔CT片或解剖中识别，但很少有解剖学教科书报道这些孔道的存在。

口底区各个血管的吻合在个体之间存在巨大差异，因此建议术者应翻全厚黏骨膜瓣，更好地暴露术区，使舌侧血管随黏骨膜瓣一同翻起，术前仔细确定副孔的位置和直径以及它们与牙槽嵴顶的距离，预防出血[18-19]。本研究发现在下颌双侧中切牙与侧切牙之间的舌侧骨及颏嵴上的正中联合处是副孔的高发区域，且离牙槽嵴顶较近，直径≥1 mm概率大。因此，术前如CT显示在手术区域有直径≥1 mm的副孔，应提前做好出血的处理预案，翻瓣手术尽量避开此位置并使用种植导板，实在避不开建议结扎血管以减少出血的风险，术后告知患者如出现血肿或呼吸困难等不适，应及时复诊。

[参考文献]

[1]Starch-Jensen T， Deluiz D， Deb S， et al. HarvesACa2XY48V71RdA90VofSOeeb9uTgOVic2zkkEYmUzTo=ting of autogenous bone graft from the ascending mandibular ramus compared with the chin region： a systematic review and meta-analysis focusing on complications and donor site morbidity[J]. J Oral Maxillofac Res， 2020，11（3）：e1.

[2]Khetal N M， Ansari S T， Malik R， et al. Assessment of anterior loop of mandibular canal and its implication in implant therapy[J]. J Indian Soc Periodontol， 2022，26（4）：342-347.

[3]Iwanaga J， Kikuta S， Tanaka T，et al. Review of risk assessment of major anatomical variations in clinical dentistry： accessory foramina of the mandible[J]. Clin Anat， 2019，32（5）：672-677.

[4]Ulu M， Tarim Ertas E， Gunhan F，et al. Unilateral absence of mental foramen with surgical exploration in a living human subject[J]. Case Rep Dent， 2016，2016：1971925.

[5]Fotopoulos I， Lillis T， Panagiotidou E， et al. Accuracy of dental implant placement with 3D-printed surgical templates by using Implant Studio and MGUIDE. An observational study[J]. Int J

Comput Dent， 2022，25（3）：249-256.

[6]Blanc O， Krasovsky A， Shilo D，et al. A life-threatening floor of the mouth hematoma secondary to explantation attempt in the anterior mandible[J]. Quintessence Int， 2021，52（1）：66-71.

[7]Ghasemi S， Babaloo A， Sadighi M， et al. Effect of vitamin B complex administration on pain and sensory problems related to inferior alveolar nerve damage following mandibular implant placement surgery[J]. J Adv Periodontol Implant Dent， 2022，14（1）：13-19.

[8]柯星，李博涵，陈林林，等.江西成年人群下颌骨体副孔解剖位置的锥形束CT研究[J].华西口腔医学杂志，2017，35（6）：607-612.

[9]阙帆，王忠朝，李明霞，等.四川成年人群下颌骨体副孔解剖位置的锥形束CT研究[J].口腔医学，2022，42（2）：130-135.

[10]Taschieri S， Corbella S， Silnovic A， et al. Frequency and anatomic variability of the mandibular lingual foramina： a cone-beam CT study[J]. BMC Med Imaging， 2022，22（1）：12.

[11]Moshfeghi M， Gandomi S， Mansouri H，et al. Lingual foramen of the mandible on cone-beam computed tomography scans： a study of anatomical variations in an iranian population[J]. Front Dent， 2021，18：20.

[12]黄佳诚，吴夏怡，陈丹莹，等.下颌前牙种植并发口底血肿的预防[J].口腔疾病防治，2020，28（8）：519-524.

[13]Chaar M S， Naguib A A， Abd Alsamad A M，et al. Vascular and neurosensory evaluation in relation to lingual canal anatomy after mandibular midline implant installation in edentulous patients[J]. Clin Oral Investig， 2022，26（3）：3311-3323.

[14]Blanc O， Krasovsky A， Shilo D，et al. A life-threatening floor of the mouth hematoma secondary to explantation attempt in the anterior mandible[J]. Quintessence Int， 2021，52（1）：66-71.

[15]Aytugar E， Özeren C， Lacin N，et al. Cone-beam computed tomographic evaluation of accessory mental foramen in a Turkish population[J]. Anat Sci Int， 2019，94（3）：257-265.

[16]Silvestri F， Nguyen J F， Hüe O， et al. Lingual foramina of the anterior mandible in edentulous patients： CBCT analysis and surgical risk assessment[J]. Ann Anat， 2022，244：151982.

[17]Wang Y M， Ju Y R， Pan W L，et al. Evaluation of location and dimensions of mandibular lingual canals： a cone beam computed tomography study[J]. Int J Oral Maxillofac Surg， 2015，44（9）：1197-1203.

[18]赵雪竹，唐志辉，邹立东，等.下颌升支区半柱状自体骨移植与颏部矩形自体骨移植在美学区水平向骨增量中的临床应用效果评价—随机对照临床实验[J].口腔医学研究，2018，34（9）：969-973.

[19]Katsumi Y， Tanaka R， Hayashi T，et al. Variation in arterial supply to the floor of the mouth and assessment of relative hemorrhage risk in implant surgery[J]. Clin Oral Implants Res， 2013，24（4）：434-440.

[收稿日期]2023-02-09

本文引用格式：王艳，冯添，郭涛，等.新疆地区成人下颌骨副孔解剖位置的CBCT研究[J].中国美容医学，2024，33（8）：68-72.