包膜综合处理及假体置换联合大分子透明质酸注射治疗隆乳术后包膜挛缩

[摘要]目的：探讨包膜综合处理及假体置换联合大分子透明质酸注射治疗隆乳术后包膜挛缩的效果。方法：选择2014年5月-2021年4月笔者医院收治的29例假体隆乳后包膜挛缩患者为研究对象，患者年龄21～53岁，初次假体隆乳后1～6年，平均2.3年，其中Baker分级Ⅲ级21例，Ⅳ级8例，单侧3例，双侧26例。采用乳晕切口，完全去除乳房增厚包膜11例，包膜松解18例，均置换假体。在隆乳术后即刻或术后48 h内，每侧注入大分子透明质酸10～20 ml，用于预防包膜再次挛缩。结果：29例患者术后即刻均获得满意外形，随访1～5年，乳房外形保持良好，柔软度好，无乳房疼痛、硬块和乳头感觉缺失，Baker分级Ⅰ级22例，Ⅱ级7例，无假体破裂、乳房下垂及上移等并发症。结论：包膜综合处理及假体置换联合大分子透明质酸注射治疗隆乳术后包膜挛缩疗效好，且能有效降低乳房包膜再次挛缩的概率。

[关键词]大分子透明质酸；隆乳；包膜挛缩；假体置换；复发

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2024）08-0030-03

Comprehensive Capsular Treatment and Prosthesis Replacement Combined with Macromolecular Hyaluronic Acid Injection to Treat Capsular Contracture after Breast Augmentation

ZHU Xiaoping1，2， FANG Bairong1

（ 1.Department of Plastic Surgery， the Second Xiangya Hospital， Central South University， Changsha 410011， Hunan， China; 2.Changsha Pengai Medical Aesthetic Hospital， Changsha 410011， Hunan， China）

Abstract： Objective To investigate the effect of comprehensive capsular treatment and prosthesis replacement combined with macromolecular hyaluronic acid injection in the treatment of capsular contracture after breast augmentation. Methods From May 2014 to April 2021， 29 patients with capsular contracture after breast augmentation in the author's hospital were selected as the research objects， aged 21-53 years， 1-6 years after the first breast augmentation， with an average of 2.3 years. There were 21 cases of Baker grade Ⅲ， 8 cases of grade Ⅳ， 3 cases of unilateral and 26 cases of bilateral. Using areola incision， the thickened breast capsule was completely removed in 11 cases， and the capsule was released in 18 cases， and all of them were replaced with prostheses. Macromolecule hyaluronic acid 10-20 ml was injected into each side immediately or within 48 hours after breast augmentation to prevent capsular contracture again. Results All patients were followed up for 1 to 5 years， the breast shape and softness were good， and there was no breast pain， hard mass and loss of nipple sensation. There were 22 cases of Baker grade Ⅰ and 7 cases of Baker grade Ⅱ. Conclusion Comprehensive capsular treatment and prosthesis replacement combined with macromolecular hyaluronic acid injection are effective in the treatment of capsular contracture after breast augmentation， and can effectively reduce the probability of capsular contracture again.

Key words： macromolecular cross-linked hyaluronic acid; breast augmentation; capsular contracture; prosthetic replacement; relapse

隆乳术后假体包膜挛缩是假体隆乳手术后期最常见的并发症，同时也是隆乳术后修复的首要原因。根据美国FDA长期随访研究，假体隆乳后5年的Ⅲ/Ⅳ级包膜挛缩率约为9%，10年后Ⅲ/Ⅳ级包膜挛缩发病率可高达12.1%[1]，有的文献统计的发病率更高[2]。包膜挛缩患者常常伴有疼痛、牵扯、乳房变形，乳房手感较硬，严重者触感如同石头，因此，隆乳术后包膜挛缩常需要修复，尤其是Baker分级为Ⅲ级和Ⅳ级的患者[3]。一般来说，挛缩包膜的切除或松解以及乳房假体的置换是处理隆乳术后包膜挛缩的常规方法。但是，在笔者处理乳房包膜挛缩患者的临床实践中，按照常规方法处理后，大部分都获得了较大的改善，但仍有20%左右患者再次出现包膜挛缩，而国外文献报道单纯处理包膜后的包膜挛缩复发率更高，达54%[4-5]。2014年5月-2021年3月，笔者采用乳房假体包膜处理联合大分子交联透明质酸处理乳房包膜挛缩的患者，获得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择2014年5月-2021年4月笔者医院收治的29例假体隆乳后包膜挛缩患者为研究对象。29例患者均为女性，年龄21～53岁，初次假体隆乳后1～6年，平均2.3年，其中Baker分级Ⅲ级21例，Ⅳ级8例，单侧3例，双侧26例。纳入标准：假体隆乳术后1年以上；发生包膜挛缩，Baker分级Ⅲ级及以上；要求手术矫正。排除标准：凝血功能障碍；合并严重心脏疾病；合并高血压或糖尿病，未良好控制；妊娠期女性；心理精神障碍；手术期望值过高或追求夸张效果。术前与所有患者详细告知手术风险，并签订知情同意书，术前、术后拍摄相片留档。

1.2 方法：采用静吸复合麻醉，以肿胀麻药（200 mg利多卡因、0.5 mg肾上腺素、500 ml生理盐水）行手术切口及剥离区域浸润肿胀麻醉。设计乳晕切口，切开皮肤、皮下，纵向钝性分开腺体，暴露包膜及假体。若原假体置于腺体后，直接切开包膜，取出假体，松解包膜，顺着肌纤维方向撑开胸大肌后间隙，剥离至合适大小的腔隙，抗生素盐水（庆大霉素32万单位+生理盐水500 m1）冲洗手术腔隙后置入新假体。若原假体在胸大肌后，顺着肌纤维方向分开肌肉，切开包膜，取出假体，冲洗腔隙（同上），剥离或松解假体包膜，置入新假体。新假体型号的选择根据患者的期望值、身高、乳房基底宽度、皮下及腺体厚度等指标选定。假体置入后，每侧注入大分子透明质酸（注射用交联透明质酸钠凝胶，华熙生物科技股份有限公司，国械注准20203130568，规格1.0 ml∶20 mg）10～20 ml，若渗血较多，需假体腔隙内放置引流管，术后24～48 h换药时再每侧注入10～20 ml大分子透明质酸，并拔除引流。术后分层缝合切口，切口涂抹红霉素软膏，纱布棉垫覆盖，弹力绷带加压包扎，术后10 d左右拆线。术后12个月，对患者进行门诊随访，对比患者术前和术后照片，并用Baker分级评估包膜挛缩程度。

2 结果

本组29例患者，完全去除乳房增厚包膜11例，包膜松解18例；原假体10例置于腺体后，19例置于胸大肌后，均置换假体，置换的新假体曼托17例，宝丽10例，威宁2例。24例患者置入术后即刻每侧注入大分子透明质酸20 ml，另外5例患者放置引流管，术后第48 h在换药时每侧再注入20 ml大分子交联透明质酸，并拔除引流管。术后所有就医者乳房切口均无血肿、感染，术后3～7 d出院，术后7 d均达甲级愈合。术后6个月，切口均有少许色素脱失，均无明显瘢痕形成。手术12个月后，所有患者乳房外观丰满、柔软度好，无乳房疼痛、硬块和乳头感觉缺失，乳房包膜挛缩Baker分级Ⅰ级22例，Ⅱ级7例，无Ⅲ～Ⅳ级包膜挛缩复发。无假体破裂、乳房下垂及上移等并发症。所有患者对手术效果满意。典型病例见图1。

3 讨论

一般来说，BakerⅢ、Ⅳ级乳房包膜挛缩需要手术治疗。在处理乳房包膜挛缩手术中，关键步骤就是对假体包膜的处理。但目前对包膜的处理存在较大的争议，一是主张包膜完整切除，二是主张包膜部分切除或旷置。前者认为挛缩的包膜已纤维化，无血管生长，如果留于假体表面会影响乳房的柔软度[6]；另外，有研究证实包膜挛缩和细菌感染（凝固酶阴性葡萄球菌和丙酸杆菌）存在相关性[7]，这也为包膜完整切除提供了理论依据。后者认为手术松解包膜时，完整去除包膜创伤大，且术后会重新形成包膜，故不主张包膜整体剥离，而仅作周边切除和扩大腔穴。在笔者的治疗组中，笔者主张，包膜如果过厚，可以选择切除，包膜如果不是很厚，可以选择部分切除或松解。

关于重新置入假体腔隙的选择，需要遵循假体隆乳时确保其有长期软组织覆盖。如果之前假体在胸大肌后间隙而乳腺组织厚度足够且相对完整者，由于其能提供较好的乳腺组织对假体的覆盖，可不重新剥离腔隙；如果原假体在胸大肌前间隙但乳腺组织较薄或既往手术损伤明显者，由于乳腺层难以提供较好的覆盖，故应在处理包膜的基础上于胸大肌后间隙置入新的乳房假体。由于采用新层次置入假体，假体位于正常组织层次内，避免接触之前包膜内残留细菌，而且去除了硬化的包膜，可有效防止包膜再次挛缩的可能[8]。另外，由于患者原有假体表面可能含有导致挛缩的杂质，或旧假体存在特殊细菌的可能，或旧假体受损，本组患者都做了假体置换。

但是，即使通过上述常规方法处理包膜挛缩的乳房后，仍有一定的概率复发。在笔者的临床实践中，包膜处理后发生包膜再次挛缩的概率为20%左右，国外文献报道的包膜再次挛缩率更高[4-5]。因此，在假体挛缩包膜切除或松解后，笔者加用大分子交联透明质酸注入假体腔隙内，每侧20 ml左右（用量根据假体表面积和假体植入腔隙的大小而定，使透明质酸能充分浸润假体表面）。在本组案例中，随访最长约5年左右，未发现乳房包膜发生BakerⅢ级及以上的包膜挛缩，大分子交联透明质酸在防止包膜挛缩复发上获得了较好的抗包膜挛缩效果。其原因分析如下：乳房假体周边形成包膜实际上是人体为隔离异物而产生的一种正常的复杂的保护性生理反应，是一个起初以急性炎症反应为特征，随着纤维包膜的形成并逐渐增厚，炎性细胞逐渐减少而成纤维细胞逐渐增多的过程。包膜挛缩在组织学上的共性是包膜厚度增厚以及肌成纤维细胞数量显著增加[9]。透明质酸是一种非硫酸化的糖胺聚糖，由N-乙酰葡萄胺和D-葡糖醛酸构成的一种天然高粘性粘多糖。不同于短链透明质酸，大分子交联透明质酸主要通过抗炎、抗血管生成抑制炎症的形成。根据文献和临床经验分析，大分子交联透明质酸抗包膜挛缩的机制：①抗炎作用，可抑制组织中和包膜的炎症介质的合成与释放[10]；②抑制纤维化，在无瘢痕愈合中，相关研究表明透明质酸调控Ⅰ/Ⅲ型胶原纤维比例，使Ⅲ型胶原合成增高，胶原纤维变细，皮肤弹性变好，收缩性变小[11]；③物理阻隔的作用，大分子交联透明质酸可作为阻隔物质防止残余包膜再次融合。另外，大分子交联透明质酸价格便宜，作用时间可达半年以上，与人体的正常成分相似，副作用小，在包膜挛缩上有较好的作用，因此可以推荐使用。

综上，假体包膜处理联合大分子透明质酸注射治疗隆乳术后包膜挛缩疗效好，且能有效降低乳房包膜再次挛缩的概率。因本研究未设置对照组，结果不能充分证实大分子透明质酸注射对治疗和预防包膜挛缩的作用，后续将进行进一步研究证实。

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[收稿日期]2022-05-18

本文引用格式：朱小平，方柏荣.包膜综合处理及假体置换联合大分子透明质酸注射治疗隆乳术后包膜挛缩[J].中国美容医学，2024，33（8）：30-33.