儿童难治性肺炎支原体肺炎早期识别指标的研究

许鑫松 袁琛 李刚

[摘要] 目的 探讨儿童难治性肺炎支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia， RMPP）早期有效的识别指标。方法 选取2021年6月至2023年6月湖州市第一人民医院住院并确诊为RMPP的患儿30例，设为观察组；选取同期普通型肺炎支原体肺炎（general mycoplasma pneumoniae pneumonia， GMPP）患儿40例，设为对照组。所有患儿入院后均进行血干扰素（interferon-γ，IFN）-γ、D-二聚体、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）检测，并进行咽试子肺炎支原体核酸及耐药位点检测。比较两组患儿血IFN-γ、D-二聚体、LDH、CRP在肺炎支原体肺炎病程早期的表达情况。并绘制受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，分析各指标对RMPP的预测作用。分析大环内酯类耐药与RMPP的相关性。结果 观察组IFN-γ、D-二聚体、CRP表达水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），观察组LDH表达水平与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；ROC曲线下面积（area under the curve，AUC）比较，IFN-γ的AUC最大，为0.908（95%CI：0.840～0.976，P<0.001）；CRP为0.760（95%CI：0.637～0.883，P<0.001）；D-二聚体为0.698（95%CI：0.573～0.822，P=0.005）；LDH为0.575（95%CI：0.434～0.715，P=0.288），说明IFN-γ对RMPP的诊断作用明显优于其他变量。RMPP病例中大环内酯类耐药比例明显高于GMPP组。结论 IFN-γ、CRP、D-二聚体、大环内酯类耐药因素在对RMPP的早期预测中具有一定效能，其中IFN-γ>24pg/ml时对RMPP预测效果最佳，结合耐药情况可作为预测RMPP的良好指标。

[关键词] 难治性；肺炎支原体肺炎；D-二聚体；IFN-γ；CRP

[中图分类号] R725.6；R446.1      [文献标识码] A    [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.17.003

Study on early identification indicators of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children

XU Xinsong， YUAN Chen， LI Gang

Department of Pediatrics， the First Peoples Hospital of Huzhou， Huzhou 313000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To explore the effective early identification indicators of refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia （RMPP） in children. Methods Thirty children admitted to Department of Pediatrics the First Peoples Hospital of Huzhou and diagnosed with RMPP from June 2021 to June 2023 were selected as the study group. Forty children with mycoplasma pneumoniae pneumonia （GMPP） were selected as the control group. Blood interferon （IFN）-γ， D-dimer， lactate dehydrogenase （LDH） and C-reactive protein （CRP） were detected in all children after admission. Pharynx samples were collected for detection of Mycoplasma pneumoniae nucleic acid and drug resistance sites. The expression of IFN-γ， D-dimer， LDH and CRP in the early stage of mycoplasma pneumoniae pneumonia was compared between the two groups. Receiver operating characteristic （ROC） curve was drawn to analyze the predictive effect of each index on RMPP. To analyze the correlation between macrolide resistance and RMPP. Results The expression levels of IFN-γ， D-dimer and CRP in the study group were significantly higher than those in the control group. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in LDH expression between the study group and the control group （P>0.05）. By comparing the area under the ROC curve （AUC）. IFN-γ had the highest AUC of 0.908 （95%CI： 0.840-0.976， P<0.001）. CRP was 0.760 （95%CI： 0.637-0.883， P<0.001）. D-dimer was 0.698（95%CI： 0.573-0.822， P=0.005）. LDH was 0.575（95%CI： 0.434-0.715， P=0.288）. These results indicate that IFN-γ has better diagnostic effect on RMPP than other variables. The proportion of macrolide resistance in RMPP patients was significantly higher than that in GMPP group. Conclusion IFN-γ， CRP， D-dimer， macrolide resistance factors have certain efficacy in the early prediction of RMPP. RMPP had the best prediction effect when  IFN-γ> 24pg/ml. Combined with drug resistance factors can be used as a good indicator to predict RMPP.

[Key words] Refractory; Mycoplasma pneumoniae pneumonia; D-dimer; IFN-γ; CRP

肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）是儿童社区获得性肺炎的重要病原体之一，尤其是学龄前期及学龄期儿童中最为常见。肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）在儿童CAP中约占10%～40%，而且近些年来发病率有明显上升的趋势[1-2]。虽然大部分MPP经大环内酯类药物治疗后预后相对较好，但仍有部分患儿发展为难治性肺炎支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP），甚至发展成为重症支原体肺炎（severe mycoplasma pneumoniae pneumonia，SMPP），并发神经系统、心血管系统、泌尿系统等多系统的损伤[3-5]。

RMPP的发病率日益增高，但目前仍缺乏早期有效的识别方法，给临床治疗带来了严峻的挑战。目前在RMPP发病机制的研究中认为免疫机制的参与是其发展的重要原因[6]。细胞因子在RMPP的发生、发展过程中起着重要作用，干扰素（interferon-γ，IFN）-γ表达可以作为反映各种淋巴细胞功能的良好标志物，RMPP引起的过度免疫反应可导致IFN-γ大量释放[7]。此外，D-二聚体、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）检测等指标也参与RMPP的发展[8]。除过度免疫反应外，肺炎支原体对大环内酯类抗生素耐药也在RMPP的发生发展过程中占有重要作用[9]。

本文拟通过研究IFN-γ、D-二聚体、LDH、CRP及肺炎支原体耐药因素等指标在RMPP病程早期的表达情况，探讨如何早期有效识别RMPP，以便给予更及时的治疗。

1  对象与方法

1.1  研究对象

选取2021年6月至2023年6月在湖州市第一人民医院儿科住院的70例肺炎支原体肺炎患儿，将确诊为RMPP的患儿设为观察组，观察组（n=30），将确诊GMPP的患儿设为对照组（n=40），观察组中男14例，女16例，年龄0～14岁，对照组中男22例，女18例，年龄0～14岁。两组患儿年龄、性别差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该论文研究内容通过湖州市第一人民医院伦理委员会审查通过（伦理审批号：2021KYLL026）。

纳入标准：入组病例符合《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识》[10]。诊断标准：①RMPP为经大环内酯类药物正规治疗7d，原有症状仍继续加重，影像学表现继续加重的病例；②年龄0～14周岁；   ③监护人知情同意并配合诊疗。排除标准：①患有严重的心、肝、肾等疾病。②先天性或后天性免疫功能缺陷；③遗传代谢性性疾病；④监护人不配合诊疗。

1.2  检测方法

入院24h内抽取静脉血（抽血留存，待诊断明确后观察指标变化），检测IFN-γ、D-二聚体、LDH、CRP等指标。入院24h留取咽试子标本，采用聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）结合Taqman荧光探针技术检测肺炎支原体核酸及耐药位点。

1.3  统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件对数据进行处理分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布的数据以中位数和四分位间距[M（Q1，Q3）]表示。计数资料用例数（百分率）[n（%）]表示，并进行χ2检验，通过受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析各指标对RMPP早期识别中的价值，比较各指标曲线下面积（area under curve，AUC），以AUC>0.9为具有较高的诊断效能，0.9≥AUC＞0.7为具有一定的诊断效能，0.7≥AUC＞0.5为诊断效能较低。对有统计学意义的自变量进行Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  临床特征比较

观察组中男14例，女16例，年龄（6.30±2.38）岁，对照组中男22例，女18例，年龄（5.55±2.60）岁。两组患儿年龄、性别差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。观察组在发热时间及咳嗽时间上均明显长于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2  IFN-γ、D-二聚体、CRP表达水平的比较

观察组IFN-γ、D-二聚体、CRP表达水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），观察组LDH表达水平与对照组差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3  细胞因子表达水平在RMPP早期识别中的价值

以IFN-γ、D-二聚体、LDH、CRP为检验变量，是否为RMPP为分类变量，绘制ROC曲线。IFN-γ的AUC最大，为0.908（95%CI：0.840～0.976，P<0.001），截断值为24pg/ml时，取得最大约登指数0.725，对应敏感度为90%，特异性为82.5%。说明IFN-γ对RMPP的诊断作用明显优于其他变量。其他3个变量的AUC分别：CRP为0.760（95%CI：0.637～0.883，P<0.001），截断值为23.35mg/L时，取得最大约登指数0.542，对应敏感度为76.7%，特异性为77.5%；D-二聚体为0.698（95%CI：0.573～0.822，P=0.005），截断值为0.365mg/L时，取得最大约登指数0.35，对应敏感度为80%，特异性为55%；LDH为0.575（95%CI：0.434～0.715，P=0.288），见图1。

2.4  Logistic回归分析结果

观察组中大环内酯类耐药病例24例明显多于对照组9例，提示大环内酯类耐药因素可能是RMPP的危险因素。将IFN-γ>24pg/ml，CRP>23.35mg/L，D-二聚体>0.365mg/L，大环内酯类耐药作为RMPP的预测指标，进行Logistic回归分析。IFN-γ的OR值最大，病程早期对RMPP的预测作用最好，见图2。

3  讨论

MP是引起儿童社区获得性肺炎的主要病原体之一，大部分病例临床症状较轻，近年来RMPP的发病率有明显上升迹象[11]。但是目前仍缺乏早期有效的识别方法，这给临床诊疗带来了严峻的挑战。

RMPP的发病机制目前认为与过度免疫反应、大环内酯类抗生素耐药、呼吸道黏液的分泌异常及混合感染等因素有关[9，12]。其中免疫因素在RMPP的发病中的起关键作用。MP在感染人体之后可通过刺激T淋巴细胞，使机体的细胞因子及炎症因子高表达，最终导致机体的炎症反应加重[13]。而RMPP病程中长时间的发热更加重了机体的过度炎症反应，这可能加重病情、延迟病程时间[14-15]。RMPP治疗过程中加用糖皮质激素可明显缩短病程也证明了病程中过度免疫反应的存在[16]。这些研究提示机免疫应答反应与RMPP的发生有密不可分的关系。寻找合适快速的手段全面评估患者免疫功能对于RMPP的诊断、治疗都有着重大意义。

MP感染人体后，刺激机体T淋巴细胞活化，导致Th1/Th2比例失衡，相应细胞因子，如IFN-γ、TNF-α、IL-6等分泌紊乱，从而导致机体免疫损伤[17-19]。MP感染使体内的炎性因子过度激活，导致D-二聚体水平上升，而过度的免疫反应能促使CRP明显增高[20-21]。LDH是一种细胞质酶，当细胞裂解或细胞膜受损时释放入血，LDH也是RMPP发生的独立危险因素[22]。

但上述相关因子水平上升到何种程度才能提示RMPP，临床上对此仍存在较多争议，为进一步明确IFN-γ、D-二聚体、CRP、LDH指标在RMPP中的预测价值，本研究绘制了ROC曲线图，并进行了Logistic回归分析，ROC曲线结果显示IFN-γ在肺炎支原体肺炎早期预测其发展为RMPP的意义最大。其中LDH对RMPP的预测作用较差，这可能与儿童血液标本采集过程中存在对血细胞的挤压而导致部分血细胞破坏，从而对实验数据产生干扰有关。Logistic回归分析同样提示IFN-γ的OR值最大，说明病程早期IFN-γ对RMPP的预测作用最好。

此外，肺炎支原体对大环内酯类抗生素耐药在RMPP发展过程中占有重要作用[23]。肺炎支原体产生耐药的机制目前较为统一的观点是与23RsRNA结构域基因点位突变有关，导致大环内酯类抗生素与核糖体亲和力下降而导致耐药性产生。除此以外，核糖体RNA甲基化修饰导致大环内酯类抗生素与核糖体亲和力下降，核糖体蛋白L4/L22突变，抗生素主动外排增加或膜通透性改变以及大环内酯酯酶、磷酸转移酶、糖基转移酶的存在导致抗生素失活等机制也可能是产生耐药的原因[24-25]。本研究RMPP病例中耐药率明显高于GMPP，Logistic回归分析显示大环内酯类抗生素耐药的OR（95%CI）值为13.78（4.31～44.05），提示MP对大环内酯类抗生素耐药是RMPP发生的独立危险因素。

综上所述，IFN-γ、D-二聚体、CRP在 RMPP病例早期的预测中有重要作用，其中IFN-γ是提示RMPP最为理想的指标。从耐药发生率来看，RMPP病例中耐药病例明显高于GMPP组，且Logistic回归分析结果提示MP对大环内酯类抗生素耐药是RMPP发生的独立危险因素。因此，大环内酯类耐药情况下结合IFN-γ>24pg/ml，可以对RMPP的发生提供很好的预测作用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2023–09–14）

（修回日期：2024–02–17）