离不了糖，或许你患有胰岛素瘤

许大彬

容易发生低血糖

胰岛素瘤是一类功能性胰岛细胞肿瘤（胰岛细胞肿瘤分为功能性与无功能性），因胰岛β细胞瘤或β细胞增生而引起反复的低血糖发作，且胰岛素的分泌不受低血糖的反馈抑制。其临床症状和体征主要表现为交感神经系统兴奋和中枢神经系统抑制。

患者多数有典型的临床表现——Whipple三联症，主要表现为反复发作低血糖、发作时血糖测定值低于2.8mmol/L、口服糖块或补充葡萄糖后可快速缓解。

1.低血糖发作时候，可导致交感神经兴奋，患者出现饥饿感，且多常见伴有大汗、心慌、心悸及手抖等症状，这时候需要与心脏疾病进行相区分，以防止误诊。

2.患者反复的低血糖发作，因脑细胞对低血糖敏感，反复低血糖可导致脑细胞的受损，从而患者出现脑功能障碍，如发作时出现意识模糊，甚至出现昏迷情况，部分患者会伴有行为的异常，类似癫痫发作，但补充糖后可逐渐恢复。长期的低血糖发作对神经系统危害明显，患者记忆力会出现下降，严重低血糖会危及生命。

3.患者低血糖症状多出现在劳累后或早晨空腹时候。

4.因患者反复地长时间补充糖分，多食甜食，且活动后症状明显，患者逐渐多食、少运动，因此多表现为肥胖。

定性诊断+定位诊断

患有胰岛素瘤的患者，常多数具有典型的临床表现，即典型的Whipple三联征，即可临床诊断，其体格检查往往无明显异常。为了进一步明确，仍需进行实验室化验检查与CT或MRI等影像学检查，从而进行定性诊断与定位诊断。

1.定性诊断：多数患者具有典型Whipple三联症的临床表现，即可明确定性诊断，但为定性诊断仍然需要进一步完善实验室相关化验检查。

（1）首先空腹血糖测定：患者在空腹情况下或低血糖症状发作时候，血糖测定值低于2.78mmol/L，即可确诊胰岛素瘤。

（2）胰岛素水平测定：测定患者空腹状态或发作时周围静脉血胰岛素水平，是确诊胰岛素瘤最为直接证据。正常人空腹周围血胰岛素水平在5～30μu/ml，平均值在24μu/ml以下，而胰岛素瘤患者胰岛素水平可达到100～200μu/ ml。

（3）空腹下IRI/G：患者空腹下，测定其周围静脉血胰岛素浓度与葡萄糖水平的比值，正常比值小于0.3，若比值大于0.3即可确诊。

（4）其他如甲磺丁脲激发试验、胰高血糖素试验及胰岛素原与胰岛素比值测定等，均可进一步明确定性诊断。

2.定位诊断：胰岛瘤的定性诊断根据典型临床表现即可诊断，但因多数胰岛素瘤体积相对较小，其定位诊断相对困难，既往外科大夫常常采用术中分段抽取脾静脉及门静脉血流方法，测定其每段血流中胰岛素水平，从而进行肿瘤的定位性诊断，随着现有影像设备的进步，当前结合多种影像学检查，多能够进行定位诊断，但因胰岛素瘤有多发且异位生长在胰腺组织外面的特点，仍出现人们在治疗过程中导致肿瘤容易遗漏或难以发现。

（1）首选无创性的检查：如腹部超声检查、内镜超声检查或超声造影检查等，甚至可结合术中超声进行肿瘤定位。胰腺的薄层强化CT或强化MRI是有效的且相对超声更为精确的影像学检查及诊断方法。而对于生长抑素受体显像或68Ga标记的生长抑素受体显像PET/CT，对肿瘤的定位诊断及定性诊断更有临床意义。

（2）有创性检查：可以作为无创性检查的补充，常见的检查方法如选择性血管造影（DSA）或血管造影CT，以及分阶段术中脾静脉或门静脉采血，进行胰岛素水平测定。

建议先去内分泌科治疗

在医院选择方面，因胰岛素瘤非常见病及多发病，临床上较为少见，对临床医生的经验要求较高，因此在就诊及选择时，仍推荐大型医学中心或有经验的内分泌科医师或肝胆外科有经验的医师，能够有效提高病情诊断及肿瘤的检出率。

患有胰岛素瘤典型表现的患者，多数会选择神经内科或心血管内科就诊，而选择内分泌科就诊的相对较少，这与该疾病有着精神症状及心慌、心悸等不适表现相关。其实，胰岛素瘤患者可先行内分泌科就诊，进行明确定性及定位诊断。明确诊断后，特别是明确定位诊断后，可进入外科就诊，或进一步选择手术治疗。

胰岛素瘤的治疗分为内科治疗和外科治疗——

1.内科治疗：胰岛素瘤患者早期维持治疗，可先选择内科保守治疗，进行有效控制临床症状，特别是调整血糖水平，减少低血糖的发生，防止低血糖带来的心脑血管危害及意外伤害等，从而改善饮食状况，并给以药物控制胰岛素瘤分泌胰岛素。但内科调整治疗无法从根本上解决胰岛素瘤患者的问题。

2.外科治疗：影像学明确肿瘤定位的患者，可以选择外科手术处理（不能明确定位的胰岛素瘤患者，是无法有效外科手术干预的）。当前随着外科微创技术的快速发展，特别是机器人外科技术的出现，不但可选择腹腔镜手术切除，更可以对于复杂部位的胰岛素瘤患者，进行选择机器人微创手术切除，可以提高微创手术的成功率，减少大范围的正常胰腺组织切除。日常手术切除范围可以进行肿瘤的局部切除或胰腺体尾部切除及胰腺头部切除，对于存在胰岛细胞弥漫性增生的情况，部分患者可能要进行全胰腺切除，才能有效缓解患者低血糖症状，但全部胰腺切除，往往伴有高血糖，出现糖尿病情况。现在提倡胰岛移植，仍处于临床研究阶段，尚未推广。

患者术中及术后监测血糖变化，可以明确肿瘤是否完整切除。肿瘤切除前，患者多数呈现低血糖表现，随着肿瘤的切除，不同时间点监测血糖变化，血糖的数值会呈现逐渐上升趋势，特别是完整切除肿瘤后的一周内，因胰岛素瘤切除后，胰岛素水平的快速下降，未能有效抑制高血糖，而出现反跳性高血糖，且高血糖反馈机制尚未完善，无法刺激胰腺分别更多胰岛素，从而导致血糖的进一步升高。当然，随着时间推移，多数患者血糖水平能够恢复至正常范围。对于术中监测血糖变化不明显的患者，外科医师多采用术中超声检查，进一步明确是否存在肿瘤遗漏或切除不完整情况，部分异位生长的胰岛素瘤，是该类患者完整肿瘤切除判断的难点。

另一方面，对于因肿瘤直径太小，术中采用各种方法仍无法明确肿瘤定位的情况，往往需要先行停止手术，回家后继续观察，定期复查，随着肿瘤进一步生长，其体积增大，影像学检查，能够明确定位后，可再行手术治疗，同样可达到治愈的效果。

胰岛素瘤为胰腺少见的良性疾病，预后良好，但仍要间断复查，了解病情有无变化。对于采用手术治疗后的患者，明确患者肿瘤的病理分期情况，根据患者肿瘤的分期（多数为G分期标准），且结合术中切除情况，来决定下一步是否需要介入治疗、内分泌治疗等，以控制病情进展。