财会监督视角下的公立医院内部控制建设

郑雅丹 曾智海 徐雪琴 王欢 梁小兰

目前通过财会监督发现医院存在的主要问题

预算业务方面 当前公立医院预算管理工作仍处于由“财务预算”转变为“全员预算”的过渡期，部分医院在预算管理制度内未明确预算管理的职责分工，无法实现有效的归口管理和预算责任主体的落实。预算制度内容对业务细节未完全明确，未建立配套的流程图，或虽建立了部分流程图，但实际执行与流程图存在出入。预算执行约束力有待加强，预算执行分析工作流于形式，未进行深入的全面分析。大部分公立医院的绩效目标编制、监控与评价的工作均由财务部门开展，并未落实到对应的职责部门，绩效评价开展的质量不高，影响预算绩效考核效果和预算绩效目标的实现。

资产管理业务方面 资产管理制度不健全，制度的指导性和实践性不足。各类资产的归口管理部门也未及时跟踪外部政策及内部管理的需要，有针对性地对制度内容进行更新。在资产管理业务流程中，药品和耗材方面主要存在领用管理的问题，领用和出入库程序衔接性不足，领用时间早于资产出入库时间等。固定资产方面主要存在使用效率及盘点的问题，固定资产采购前设备论证不足，存在设备购置后闲置、使用效率偏低的情况，造成资源浪费。医院固定资产体量大，且存在可移动的设备，资产内部调拨管理不规范加大了盘点难度，仅依靠人工盘点，耗时且准确性差。

合同管理方面 现行法律法规未专门出台针对公立医院合同管理方面相关的指引，在实际建设过程中没有可以参考借鉴的范本，部分医院制定的制度缺乏合同管理管控的关键内容。合同业务全环节动态管理需要信息系统的加持，部分公立医院合同管理还停留在人工管理阶段，无法适应合同管理的工作量，仅对合同进行简单的台账管理，无法实现其他管理需求，与医院的快速发展需求相悖。

基于财会监督视角的医院A内控建设现状

组织架构方面 医院A现实行“大部制”管理，目前暂由医院办公室负责组织架构相关管理工作，但对组织架构的新增、变动、调整等程序暂无相关规定。同时，由于没有明确的组织架构及管理程序，医院内部管理信息系统科室字典设置未统一，与目前组织架构不一致。

制度管理方面 医院A部分制度文件出台时间较早，未根据上级相关规定及时更新，实际执行与制度文件规定存在不一致；同时，员工对制度的知晓度较低，制度的宣贯培训有待强化。尽管A医院现已出台与修订文件管理制度相关的通知，但在实际制度制定过程中，部门之间的沟通、制度之间的衔接性有待加强，制度革新速度远不及实际工作内容的变化，部分已制定的制度与现行外部准则也存在出入。现行外部制度是财会监督工作开展的基准，医院内部需建立合法、科学、规范的现代化管理制度，才能有效地履行监督管理职能。

业务流程方面 医院A预算管理、合同管理等业务环节均通过线下开展，暂未建立完善的管理信息系统，且由于相关业务人员专业性不足或精力有限，相关工作未能精细化，未根据业务变化及管理的需求进行相关变革。在预算管理方面，预算编制与预算执行未充分关联。业务事项事前申请环节，未关联预算项目或未明确预算项目；费用报销环节，由各部门经办人自行填写，预算项目的准确性较低，影响预算执行分析；在预算执行数统计环节，由财务科预算会计根据财务账进行数据归集，但财务记账口径与预算编制口径无法完全保持一致，因此预算执行与预算编制存在“脱节”现象。在合同管理方面，缺乏合同信息化系统建设，当前医院合同无明确分类、无统一合同编号，对合同监督履行力度不足，档案管理分散。

信息系统方面 医院A内部控制管理信息化基础整体较为薄弱。目前，A医院内部控制管理信息系统主要包括：企业微信（OA）、HIS、金蝶（用于资产管理及财务核算）及SPD耗材管理系统。主要信息系统之间基础数据、信息的实时共享和互联互通程度有待提升，部分信息系统运行功能有限。内部控制管理的信息化和智能化是公立医院提升内部控制管理水平的内在要求，信息系统建设应考虑内控管理的需求，将内控管理手段内嵌于信息化系统中，起到内部控制事前管理的“守门员”作用。

医院A内部控制建设及应用

针对A医院的内控现状，在财会监督视角下A医院内控建设的主要内容如下：

组织架构建设及应用 明确组织架构归口管理部门，医院确定由医院办公室作为医院组织架构归口管理部门，人力资源部协助梳理医院组织架构、牵头明确医院各部门职责。由组织架构归口管理部门牵头，职能部门协作，院领导参与决策，召开医院组织架构讨论会，讨论会的重点内容主要包括：当前医院组织架构现状及存在问题，医院组织架构设置的原则，医院组织架构的层级，医院组织架构科室编码规则，医院组织架构变动管理程序。

确定医院组织架构后，持续保持动态管理，规范组织架构变动流程。组织架构变动需提请变动申请审批，在提请申请时需确定组织架构变动类型归属于“新增、调整和停用”中的哪一类，若归属于“新增或调整科室”，需明确科室层级、属性，科室从属关系，是否为单独的财务（成本）核算单元及绩效核算单元，如属于“调整科室”这一类型的还需明确调整前科室名称；若归属于“停用科室”类型，还需明确原科室人员、成本等归属至哪个科室，以便保持组织单元的一致性，为数据统计提供基础依据。

组织架构变动的具体流程为：由归口管理部门提出变动申请，提请分管院领导审批，审批后由院领导班子审议，审议通过后发文形成红头文件作为信息系统调整的依据。信息中心根据文件内容调整相关信息系统中科室组织架构并建立正确的映射关系，相关职能部门根据职责归属，负责对应调整本部门管理信息系统的历史数据。

制度建设及应用 通过制度对标工作提出制度修订建议，进行现有制度内容的优化。如优化对外合同、协议用章审批规定，调整为“合同会签审批后，申请科室在企业微信上提交合同/协议用章申请，将审批完整的合同会签审批表作为附件上传，医院办公室印章管理岗复核确认后加盖印章，并做好印章使用登记”；《合同管理制度》出于经济内容及合法合规性的考量，调整合同示范文本确定流程，将新增格式合同文本内容审批调整为“审计科负责人及财务部负责人审核通过”等。

由相关责任部门对照修订意见，重新梳理现有制度，查漏补缺，并对不符合现状实际情况的制度或者与国家相关政策规定不符的制度及时进行修订完善，明确经济业务各环节的工作程序、时间要求、审批权限、责任划分等，按照院内《修订文件管理制度》的要求，规范医院制度文件的分类、文件起草、审批、发布、修订、废止等流程，持续完善医院内控制度体系。

业务流程优化及应用 业务层面重新调整优化流程，在预算管理方面，预算编审环节，各部门提供部门负责人及分管院长签字确认版本预算表，财务科备案留存，作为预算执行阶段的重要依据。二下批复后，对于存在金额或项目内容调整的，财务科及时与相关部门沟通，更新年初预算表。预算分解与下达通过《预算下达确认书》的方式进行，明确各归口部门管理的预算项目及预算额度。在预算分解下达的基础上，各归口部门负责在预算执行环节，记录预算项目的执行情况。定期组织预算执行分析会，各归口部门和财务科双向反馈预算项目执行情况。

在合同管理方面，明确合同分类，将合同分为三类，包括收入合同（外部单位给付对价）、支出合同（医院给付对价）、非经济合同（一般指战略合作协议等）。根据合同类别进行编号，收入合同为S，支出合同为Z，非经济合同为F，共三类合同。医院在暂无信息系统的情况下，只采用一级编码模式，如2023年5月，医院接收A单位捐赠物资，与A单位签订捐赠协议，该协议为医院发生的第90个合同，按照上述编号规则，该协议的编号为 S-2023050090。将现有合同会签审批流程嵌入医院OA中的限时审批信息系统，提高审批效率。重新建立合同台账，借助EXCEL公式设置合同到期提醒，强化合同监督效率效果。

信息系统建设及应用 调整医院A内部控制关键信息系统内科室字典，由信息中心牵头，与各职能部门协作，梳理医院内部管理信息系统科室字典，根据确定的组织架构，优先梳理人力系统的科室字典，要求人力资源部协同人力系统厂家明确科室层级、属性及科室从属关系，建立最终的编码规则，组织数据规范研讨会，动员各系统对应的负责人，导出本系统使用的科室字典，以人力系统确定的组织编码，分别填写本系统与人力系统的映射关系。确定组织编码一览表后，各系统负责人对本系统无使用意义或重复的科室进行删除；存在使用意义的科室，能修改名称的则修改系统内的科室名称，存在数据关联而无法修改名称的，则维护编码一览表后保持现状。在日常运营中，若需要新增或调整科室，信息中心根据审批完成的科室变更文件，确定要修改科室信息后，在相关信息系统中修改科室信息，并维护正确的组织编码一览表，为相关管理需要提供准确的数据基础。

基于财会监督视角的公立医院内部控制建设的思考和建议

基于医院A内部控制建设的实践，可总结如下工作经验：

第一，风险评估工作做细、做实是内控建设合理性和有效性的保证。风险评估应融入财会监督视角、遵循问题导向，为后续内控设计和实施提供全方位多角度的评估结果，保障基于评估结果的内控机制建议可落地执行。

第二，单位层面的内控建设应为公立医院内控建设的首要内容。明确组织架构及各部门职责分工是医院业务运行顺畅的前提条件，在顶层设计之初，应遵照法律法规的要求，考虑医院的现状及长远发展的需要，融入权力制衡和风险识别的观念，建立决策、执行、监督三权分离的组织架构，才能有效保障医院组织架构落地运行。

第三，内控建设项目组需由有相关业务经验的专业人员组建，可以合理借助外部第三方专家的力量。在聘请外部专家时，除考量专家的项目实施经验外，还需考虑专家的稳定性，因为内控建设的项目实施周期一般较长，由固定的人员全流程协同参与，有助于公立医院内控建设的顺利推进。

第四，对于信息系统基础较为薄弱的公立医院，内控系统化建设可以分步骤有计划地开展。以建设智慧医院为契机，结合医院管理的迫切需求点，应充分考虑各经济业务的关联性、内部控制措施和业务流程，合理规划和部署信息化建设。

作者单位：南方科技大学医院