社区老年头晕/眩晕辨治浅识

方 静 白东海

头晕/眩晕是老年的常见症状,也是社区门诊老年就诊的常见主诉,属于中医学的症状性疾病。相关研究显示,60岁以上老年头晕/眩晕的患病率可达30%,85岁以上患病率接近50%[1]。此病显著影响老年人的日常生活,增加老年人跌倒、外伤和骨折的风险,发生卒中的风险也很高。老年人由于活动范围缩小,到大医院就诊的难度增加,社区医院诊治具有很好的可及性和治疗的延续性。笔者曾跟随恩师中国中医科学院广安门医院老年病科朱建贵教授学习,又在社区医院工作多年,接触到不少老年头晕/眩晕的患者,发现运用中医综合辨治此病常常可以取得满意的临床疗效。本文拟从头晕/眩晕的中医辨治溯源入手,对社区常见老年头晕/眩晕的诊治进行初步探讨,并记录门诊的部分典型验案,以期与各位同道交流切磋。

1 头晕/眩晕中医辨治溯源

首先需要厘清头晕/眩晕的概念。前者古书常称“昏冒”,指头部昏蒙不清、如压如裹之感,后者古书常称“头眩、眩运、眩冒”,指视物旋转或有自身旋转感。此外还有头重脚轻、站立不稳、视物昏花乃至晕倒等,患者则常将其笼统地称为“头昏”“头晕”。历代医家对头晕/眩晕的论述颇丰,归结起来不外风、痰、瘀、火、虚五端。“风”指风阳上扰。《黄帝内经》云:“诸风掉眩,皆属于肝”,叶天士《临证指南医案·眩晕》说:“眩晕者,非外来之邪,乃肝胆之风阳上冒耳”。肝为风木之脏,全赖肾水涵养,肾阴亏虚则水不涵木,肝阳上亢发为眩晕。治疗宜补肾滋肝、育阴潜阳,甚者可用金石介类镇摄。“痰”指痰浊上犯。仲景《伤寒论》多从阳虚水饮上逆立论,苓桂术甘汤、泽泻汤、真武汤等均为此类眩晕的代表方剂。至元代朱丹溪提出“无痰则不作眩,痰因火动”,治疗上提出“治痰为主,挟补药及降火药”“湿痰,多宜二陈汤,火者,加黄芩”,所立清痰降火之法,实可羽翼《伤寒论》。“火”指风火上扰。金代刘河间提出:“头目眩运者,由风木旺,木复生火,风火皆属阳,阳主乎动,两动相搏,则为之旋转”。火性上炎且能生风,风火上扰清空则发眩晕。治疗诸家多遵丹溪法用“大黄酒炒为末,茶汤调下”,或用黄连解毒汤。“虚”指气血亏虚或肝肾亏虚。《黄帝内经》云:“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”,头为清阳之府,气血亏虚清阳不升,头目失养发为眩晕。又“脑为髓之海”“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”,肾精亏虚不能充养脑髓,髓海空虚故见眩晕。至明代张景岳则提出“无虚不作眩”,认为“眩运一证,虚者居其八九,兼火兼痰者,不过十中一二”,治疗以补益气血、补益肝肾为主。“瘀”指瘀阻脑络。明代杨仁斋指出:“瘀滞不行,皆能眩晕”,虞抟《医学正传》说:“有因坠损而眩运者,胸中有死血迷闭心窍而然”,说明瘀血也是导致眩晕的主要因素。

2 社区常见老年头晕/眩晕诊治浅识

老年头晕/眩晕的发病率很高,但病因复杂,涉及多因素、多学科。同时老年自理能力下降、认知功能缺损等导致就诊困难,大部分头晕/眩晕的老年患者并未得到及时、针对性的诊治。就笔者观察,社区老年患者常因“突发头晕/眩晕”到急诊就诊,但大部分缺乏进一步的检查、明确的诊断和针对病因的治疗,而老年对反复发作性头晕/眩晕及慢性持续性头晕/眩晕的关注度可能更低。在诊疗层面也有很多值得商榷的地方,尤其是被泛化的椎基底动脉供血不足或后循环缺血[2],或缺乏依据的耳石症、梅尼埃病、颈性眩晕等,而对引起老年头晕/眩晕的其他原因或疾病如药物、心律失常、焦虑抑郁障碍、老年前庭功能减退及神经系统退行性病等缺乏全面、系统的认识。这些都提示应该对老年头晕/眩晕的诊治引起更多的重视。

2.1 老年头晕/眩晕社区诊治应中西互参 优势互补《老年人头晕/眩晕诊疗多学科专家共识(2021)》[3]中指出:老年头晕/眩晕常是正常衰老生理过程中叠加特定疾病的过程,老年头晕/眩晕的诊疗应关注多因素共同的作用,应尽可能寻找病因,并以积极针对病因进行综合治疗为首要目标。对老年头晕/眩晕患者来讲,明确的疾病诊断对治疗和转归预后都有重要的意义,同时采取更加可及、有效的优势治疗方式。相对来讲,西医学在病史采集的准确性、完整性和疾病诊断方面更具有优势,中医学则详于辨证而略于辨病,在治疗上有其独到的优势。因此笔者认为在老年头晕/眩晕的诊治过程中可遵循章次公先生提出的“双重诊断,一重治疗”[4],西医辨病、中医辨证、中医治疗,以求中西互参、优势互补。中医大夫应了解现代医学对于老年头晕/眩晕的认识和分类,掌握老年常见不同疾病引起的头晕/眩晕的临床表现特点,优先检出危害性大的恶性中枢性眩晕,及时转诊以免贻误病情,并对疾病诊断有大致的方向,判断转归,提供合理有用的临床建议。适合中医治疗者,再根据中医辨证论治原则进行临床施治。

2.2 中医辨治不离风 火 痰 虚 五脏主责肝 脾与肾头晕/眩晕的中医辨治不外风、痰、瘀、火、虚五端,老年头晕/眩晕辨治也不离乎此。但诸家所论各有侧重,“无风不作眩”“无火不作眩”“无痰不作眩”“无虚不作眩”诸说,虽各具至理,但若辨之不清,则难免临证游移。笔者认为老年头晕/眩晕的辨治,尤需分辨证候的标本虚实、邪之所生及与脏腑的关系。

《景岳全书·眩运》引刘宗浓云:“所谓虚者,血与气也;所谓实者,痰涎风火也”,陈修园《医学从众录·眩晕》说:“其言虚者,言其病根,其言实者,言其病象”,现代经方大家刘渡舟提出“虚审阴阳气,实辨虚火痰”,皆与临床颇为符合[5]。就老年患者而言,脾肾亏虚是根本,风火痰是标象,常相兼为患,多虚实夹杂。老年肾精亏虚则不能充养脑髓,或气血亏虚、清阳不升则头目失养,此辨证属纯虚者,治疗可法景岳以补虚为主,而兼酌其标;有肾阴肝血亏虚者,水不涵木,血燥生热,风阳上扰,辨证属因虚致实者,治疗宜宗叶天士“缓肝之急以熄风,滋肾之液以驱热”,补肾滋肝育阴潜阳,阳亢盛者加介类沉潜镇摄;有脾肾阳虚不能运化水饮,以致痰饮上扰者,亦属因虚致实,治疗当用仲景方温阳化饮。当然老年头晕/眩晕也有辨证属实者,证型以肝郁化火、痰热上扰居多。以老年多郁,情志疾病不可不察,肝郁化火者柴胡剂可酌情使用;由于生活水平提高及老年活动减少运化不足,痰热证者也不在少数,可遵丹溪法清痰降火为主。临证则需详细分辨标本虚实,或急者治其标、缓者治其本,或标本同治。此外,瘀血所致头晕/眩晕诸家论述较少,现代有将老年头晕/眩晕概论为“脑供血不足”而主以活血化瘀者,笔者以为既与经旨所论相悖,临床又恐难获全效,必审其确有血瘀者可用。

3 临床验案

3.1 眩晕 肝阳上亢证王某,女,70岁。2022年3月31日初诊。主诉:眩晕反复发作5 d。5 d前无明显诱因出现眩晕,多于头位变化时明显,如起床、躺下、翻身、抬头、低头等,持续数秒至十余秒自行缓解,静止时无头晕,头部胀痛。无耳鸣耳堵听力下降,无视物黑曚,无肢体活动障碍及语言不利等。常失眠,多梦易醒,醒后难再入睡,每晚能睡2～3 h,常服西药助眠。平素性情急躁,易心烦,纳食不多,常口干,眼干涩视物模糊,大便正常。舌质红,有裂纹,苔薄黄少,脉沉细少力。既往有高血压病、糖尿病病史,常规服用降压药、降糖药及注射胰岛素,血压、血糖控制良好。既往曾有类似眩晕发作,诊断为脑血管病,输液治疗改善,具体不详。诊断:眩晕(良性发作性位置性眩晕BPPV?),阴虚阳亢证。处方:平肝治晕方合杞菊地黄丸加减。天麻15 g,葛根30 g,牛膝30 g,钩藤(后下)15 g,枸杞子15 g,菊花12 g,女贞子15 g,生地黄15 g,白芍15 g,珍珠母(先煎)30 g,牡蛎(先煎)30 g,牡丹皮9 g,炒栀子9 g,酸枣仁15 g,麦冬15 g,五味子12 g。7剂,水煎服,日1剂。

2022年4月6日二诊:眩晕减轻有半,翻身、转头时仍有眩晕但程度减轻,头胀痛、口干、眼干涩、视物模糊诸症均有改善,睡眠改善且已停服西药,大便偏稀,日3～4次。舌略红苔薄黄,脉沉细。上方加减再服14剂,眩晕未再发作,诸症均减,舌淡红苔薄白。患者因慢病门诊长期随诊,称眩晕未再发作,非常满意。

按语:此案即“无风不作眩”的情况。临床表现类似于西医所谓良性发作性位置性眩晕(BPPV),俗称耳石症,手法复位为西医指南推荐的首选治疗方式。患者因疫情期间就医困难转向中医治疗。据其临床症状:眩晕,头胀痛,失眠,心烦急躁,口眼干涩,视物模糊,舌红有裂纹苔薄黄少,脉沉细,为典型的阴虚阳亢表现,故予以恩师朱主任自拟平肝治晕方[6]合杞菊地黄丸加减治疗,三诊而愈,随诊半年未再复发,伴随症状也均改善。明代虞抟《医学正传·眩晕》中说:“黑瘦之人,躯体薄弱,真水亏欠,或劳役过度,相火上炎,亦有时时眩运”。据笔者观察,阴虚阳亢型眩晕以老年、体瘦、性格急躁的女性居多,临床表现特点如上所述,治疗以滋阴平肝潜阳常常可以获得满意的效果。

3.2 眩晕 脾肾阳虚 痰饮上扰证刘某,女,84岁。2022年7月15日初诊。主诉:眩晕反复发作3年,加重10 d。患者3年前无明显诱因突发眩晕,于上级医院检查头颅核磁排除急性脑梗死。此后眩晕反复发作,偶有耳鸣,听力有所下降。近10 d眩晕反复发作,视物旋转,不敢睁眼,伴恶心、大便失禁,短则20余分钟,长可达6 h。近期口流涎明显,平素常有白黏痰较多,发病以来常觉乏力怠动。饮食二便睡眠均正常。舌质略暗苔薄白润,脉沉细涩少力,几不可及。既往糖尿病病史,常规服用多种降糖药但血糖控制不佳,空腹血糖约10 mmol/L,餐后2 h血糖12 mmol/L以上。基础血压偏低,但近期监测血压升高,最高162/76 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),患者自认眩晕为高血压病所致,多次于上级医院就诊并频繁调整降压药,但血压始终未达标,而眩晕仍反复发作。同时于上级医院检查头颅MRI:①脑内散在缺血灶,软化灶;②右侧中脑大脑脚华勒氏变性;③老年性脑改变。诊断:眩晕(梅尼埃病?),痰饮上扰兼气虚血瘀证。处方:苓桂术甘汤合补阳还五汤加味。茯苓30 g,桂枝12 g,麸炒白术15 g,炙甘草9 g,黄芪50 g,川芎12 g,当归12 g,桃仁9 g,地龙9 g,天麻15 g,葛根30 g,党参30 g。7剂,水煎服,日1剂。

患者上方加减治疗月余,眩晕未再发作,口不流涎,仅突然站起时偶有轻微头晕,血压恢复至108～124/50～68 mm Hg,并停用降压药。未料国庆节后,患者眩晕又作,仍视物旋转,伴恶心、呕吐清稀涎液、腹泻,每次持续1～2 h,仍口角流涎,仍咳白黏痰较多,乏力欲寐。舌质紫暗,苔薄白腻中间厚,左脉沉细少力,右脉几不可及。追问患者饮食习惯,答曰:素喜贪凉饮冷,夏季每天必吃冰棍1根,入秋亦然。结合患者乏力欲寐、脉沉细,考虑其为脾肾阳虚、痰饮上犯,予以真武汤合苓甘五味姜辛夏汤加减,处方:黑顺片(先煎)12 g,干姜9 g,麸炒白术12 g,赤芍9 g,茯苓15 g,化橘红12 g,法半夏10 g,细辛6 g,醋五味子10 g,党参15 g,桃仁9 g,川芎12 g,当归12 g,炙甘草9 g,生姜10 g。7剂,水煎服,每日1剂。服药后眩晕未再发作,脉象亦转为沉细可及,再服7剂后停药。患者定期门诊慢病取药,回访10个月眩晕未再发作,精神如常,倍觉欣慰。

按语:此案即“无痰不作眩”的情况。临床表现类似西医“梅尼埃病”,明确诊断需要进一步检查。据其临床表现:眩晕、恶心、口角流涎,常咳白黏痰,为痰饮上扰证的表现,再因其耄耋之年,脉象极沉细涩少力,考虑气虚清阳不升,故初诊予以苓桂剂合补阳还五汤加减。未料停药月余,眩晕又作。再诊时结合其贪凉饮冷及脉沉细、乏力欲寐,考虑“穷必及肾”,判断为脾肾阳虚,痰饮上扰,径用真武汤合苓甘五味姜辛夏汤加减,较初诊时缓解迅速,二诊而愈,且未再复发。据笔者观察,痰浊上扰型眩晕可分为两类:一类患者体质多为素体阳虚、痰饮上扰,治疗宜遵仲景方用温阳化饮法,如苓桂剂、泽泻汤、外台茯苓饮等,肾阳虚可选真武汤;一类患者体质多偏实热,又恣食肥甘厚味之品,属丹溪所说“火痰”,治疗宜平肝兼以清化痰热,可选用平肝治晕方[6]合黄连温胆汤加减。

3.3 头晕 肾精亏虚证李某,男,88岁。2022年3月28日初诊。主诉:头晕3年余,逐渐加重。头晕活动时明显,自觉走路不稳,路面不平时尤著,有时跑偏,休息时无头晕,伴脑鸣,听力下降,下肢酸软,记忆力减退。常失眠,入睡困难,多梦易醒,醒后难再入睡,常服劳拉西泮、酒石酸唑吡坦等助眠药。纳食二便正常。舌淡红前部少苔有裂纹,根苔腻,脉沉细。既往有前列腺增生病史,常规服用西药治疗。诊断:头晕(老年前庭功能减退?),肾精亏虚证。处方:左归丸合孔圣枕中丹加减。熟地黄20 g,山萸肉15 g,山药15 g,泽泻12 g,茯苓12 g,牛膝15 g,枸杞子12 g,醋龟板(先煎)20 g,龙骨(先煎)20 g,石菖蒲12 g,远志12 g,炒酸枣仁15 g,太子参12 g,川芎12 g,益智仁12 g。7剂,水煎服,日1剂。

2022年4月11日二诊:头晕有所减轻,仍失眠,纳食二便正常,舌脉同前。效不更方,宜缓缓图之。患者继续服汤药2周,头晕减轻有半,停药后症状平稳。再诊时改服补肾益脑胶囊3粒,每日2次以滋肾益气、补血生精。4个月后患者复诊诉症状平稳,睡眠及精神均有改善,且舌象基本恢复正常。

按语:此案即“无虚不作眩”的情况。临床表现与西医认为衰老导致的前庭功能减退相类,典型表现为“步态不稳”“姿势失衡”“在黑暗和不平的地面上行走时明显”[3]。结合其临床症状:头晕、脑鸣、下肢酸软、健忘,均为肾精亏虚证的表现,故予以左归丸加减。因其失眠,舌淡少苔,考虑为气阴两虚证,故合以孔圣枕中丹。服药20余剂,虽未能完全缓解,但是能够减轻症状,且停药后症状也未反复,较为满意。明代张景岳《景岳全书·眩运》提出“无虚不作眩,当以治虚为主”,治疗上主张“伐下者必枯其上,滋苗者必灌其根”,五福饮、七福饮、左归丸、右归丸、大补元煎等可以据证选用。此类患者多起病缓慢,并伴见肾精亏虚的各种表现。

3.4 头晕 肝郁脾虚证杨某,女,80岁。2022年9月7日初诊。主诉:头晕多年,加重半个月。患者头晕昏沉多年,常觉头重脚轻,近半个月头晕加重,活动时明显,睡眠好或休息后可减轻,无黑曚、语言及肢体活动障碍,无耳鸣耳堵听力下降,无偏头痛病史;常觉口干口苦,咽干,心烦有委屈感,兴趣减低,脘痞,嗳气不畅,时有脐腹痛,大便不成形,每日2～3次,睡眠差,间断服用西药助眠。舌淡红略暗,苔薄白,脉沉细。既往糖年病病史10余年,常规服用二甲双胍,血糖空腹约8 mmol/L,餐后约10 mmol/L;发现血压升高半年,间断服用马来酸左氨氯地平片1.25 mg,每天1次,血压尚可;抑郁症病史,服用黛力新片。诊断:头晕 (持续性姿势性感知性头晕PPPD?),肝郁脾虚证。处方:柴胡加龙牡汤加减。北柴胡15 g,黄芩12 g,法半夏9 g,党参12 g,煅龙骨20 g,煅牡蛎20 g,桂枝12 g,炒酸枣仁15 g,茯神15 g,干姜9 g,大枣10 g,川芎9 g,当归9 g,山药15 g。7剂,水煎服,日1剂。

2022年9月14二诊:服药头晕减轻,睡眠改善,午后腹胀,素来不敢吃凉饮食,大便仍不成形,有时仍有腹痛。上方加枳实12 g,白芍12 g,炙甘草9 g。7剂,水煎服,日1剂。药后头晕显著减轻,心情及睡眠均改善,偶有腹胀不痛,大便日一行成形。上方续服7剂。患者定期门诊慢病取药,回访8个月病情平稳。

按语:此案属肝郁脾虚所致头晕。临床表现与西医所讲持续性姿势性感知性头晕(PPPD)[7]相类似,属精神心理性头晕,也称慢性主观性头晕,也是老年头晕的主要原因之一,相关研究认为与老年焦虑、抑郁等负面情绪及失眠有较大关系[8,9]。据其临床症状:头晕、口干口苦、心烦委屈感、兴趣减低、脘痞腹痛、嗳气眠差,考虑为肝郁血虚兼以脾虚,治疗以柴胡加龙牡汤加减,三诊而愈,并且多年的脐腹疼痛、大便溏稀也得到显著改善,非常满意。

4 结语

头晕/眩晕是社区老年的常见症状,中医辨证论治可以取得较为理想的效果。同时老年头晕/眩晕病因复杂,既与老年衰老的生理特点相关,也与特定的疾病相关,应该倡导“双重诊断,一重治疗”,中西互参优势互补,以期对此类患者进行更好的诊疗。