骨性Bankart损伤的手术治疗方案

李书振,邓海权

中山大学附属第一医院广西医院,南宁 530021

骨性Bankart损伤是一种特殊类型的肩胛盂前方骨折[1],它与单纯肩胛盂前方盂唇-盂肱韧带复合体撕裂的软组织Bankart损伤不同,骨性Bankart损伤除了可能存在一定程度的盂唇-盂肱韧带复合体损伤外,还有不同程度的肩胛盂前缘骨折,对盂肱关节的稳定性影响更大,治疗措施也更复杂,属于肩肘外科领域的研究热点及治疗难点[2-4]。

骨性Bankart损伤常是由暴力作用于肱骨头传递至肩胛盂造成的肩胛盂前缘骨折,受伤时往往合并肩关节前方脱位。肩关节复位后可通过影像观察到肩胛盂前缘骨折。骨折块大小的测量与肩关节前方不稳骨缺损的测量方法类似,一般需使用二维或三维CT[5-6]。值得注意的是,骨性Bankart损伤的肩胛盂往往是新鲜骨折或磨损不多的陈旧性骨折,而复发性肩关节前脱位则可能存在不同程度的肩胛盂骨缺损,两者在治疗上有较明显的区别。对于骨性Bankart损伤,研究表明撕脱的骨折块仍有较好的活力[7],往往选择手术复位固定骨折块;而对于肩关节前方不稳造成的肩胛盂骨缺损,由于没有合适骨折块固定,一般会根据骨缺损大小选择盂唇-关节囊软组织修复或转移骨块固定[8- 9]。因此,本文所述的骨性Bankart损伤主要指能够手术复位固定的新鲜肩胛盂前方骨折或磨损不多的陈旧性肩胛盂前方骨折,也包括按照Ideberg分型的1A和1B型肩胛盂骨折[10]。对于磨损较多或已吸收的陈旧性肩胛盂前方骨折和复发性肩关节前方不稳造成的肩胛盂骨缺损不在本文的论述范畴。

早期Bigliani等[11]根据肩胛盂骨折块的大小及移位程度等对骨性Bankart损伤进行分型,并根据分型提出关节囊修补或喙突转移等治疗方案。随着对该疾病认识的深入和医疗技术的改进,骨性Bankart损伤的治疗已有明显改进,本文通过回顾近二十年来发表的相关文献,归纳总结骨性Bankart损伤的手术治疗方案,为临床治疗及研究提供依据。

1 手术方案

1.1单纯盂唇关节囊修补术 对于体积较小的肩胛盂骨折块,Bigliani等[11]提出如骨折块已向肩胛盂内侧移位并与盂唇关节囊分离(Bigliani Ⅱ型),则直接缝合撕裂的盂唇关节囊复合体至残留肩胛盂;如骨折块仅与肩胛盂分离而保留完整的盂唇关节囊复合体(Bigliani I型),则清理软组织新鲜化骨床后连同盂唇关节囊复合体一起缝合至肩胛盂撕裂缘。该研究介绍的盂唇关节囊修补术是经腋前的开放性手术,Kim等[12]对此进行了改进,对骨折块横径<12.5%肩盂直径的骨性Bankart损伤通过肩关节镜下带线锚钉缝合修补盂唇关节囊复合体,其手术过程类似软组织Bankart修补术,也获得了较好疗效。Kim等[12]认为对于小的Bankart骨折块,很难实现有效的解剖复位固定,而且分离骨折块过程中可能造成新的关节囊软组织损伤,建议选择较为简便的单纯盂唇关节囊修补术。对于未明显影响到肩盂稳定性的小Bankart骨折块,此术式可能比较适合,而对于较大的Bankart骨折块或对关节稳定性要求较高的群体,需要施行更牢固的手术方式。

1.2单排锚钉固定术 Porcellini等[13]最先报道在关节镜下使用带线锚钉缝合固定骨性Bankart损伤的骨折块。该研究收集了25例骨折块横径<25%肩盂直径的骨性Bankart损伤患者,在肩关节镜下完成骨折块的松解及新鲜化,在肩盂骨折缘软骨面下方依次打入3枚带线锚钉,位于中间的锚钉缝线使用缝合钩绕过骨折块后捆绑固定,上下两端的锚钉则用于加强缝合盂唇-关节囊复合体,术后2年随访显示92%的患者获得优秀评级,无患者出现再脱位或不稳[13]。Sugaya等[14]后续也报道了类似的单排锚钉固定技术,其对42例骨性Bankart损伤患者进行平均34个月的随访,其中39例肩获得优秀或良好评级。但Sugaya等[15]的固定技术并非与Porcellini等[13]完全相同,他们一般使用3～4枚带线锚钉固定,并且根据骨折块大小决定中间锚钉的固定方式,如骨折块较小则使用缝合钩带线绕过骨折块固定,如骨折块偏大则使用骨钻孔器械打穿骨折块,缝线穿过骨折块后在关节腔侧打结固定。虽然均使用单排锚钉,理论上穿过骨折块固定的方式会比单纯绕过骨折块的方式更牢固,但是目前并没有研究直接对比这两种缝合方式的差异,仅有部分研究提示两者均获得较好的临床疗效。

1.3穿骨折块侧方固定术 由于穿骨折块固定理论上有更好的稳定性,Mye和Caldwell[16]提出了“穿骨折块Bankart修复术”。该术式的锚钉使用与单排锚钉固定术相似,位于肩盂骨折上下缘的锚钉用于加强修补盂唇-关节囊复合体,在骨折块正中位置的锚钉则使用了穿骨折块侧方固定的方法。具体为使用1.6 mm的导针在骨折块上建立双骨隧道,再使用腰穿针带线引导缝线过双骨隧道至骨折块外侧,最终两尾线在骨折块外侧打结收紧,即可达到复位骨折块和固定的作用[16]。后期Driscoll等[17]也介绍了类似的固定方法。此方法优势在于缝线经过骨折块且在骨折块外侧即关节囊外侧固定缝线,骨折块与肩胛盂骨折缘之间无缝线阻挡,增大了骨接触面积,固定更牢固,也更利于骨折愈合。且中间锚钉的缝线并未经过关节腔,减少了固定缝线对关节软骨的潜在损伤[18]。该方法也有一定局限性,Bankart骨折块需有一定体积才能建立双骨隧道,对于小的骨性Bankart损伤无法应用。

1.4骨性Bankart桥技术 前面所述的单排锚钉固定术固定Bankart骨折块主要依靠中间锚钉的两根缝线绕过或穿过骨折块后在关节腔侧打结收紧,最终形成一个环形结构,此环形结构严重依赖中间的锚钉提供附着点,并不能对Bankart骨折块形成加压作用,骨折块也可能因受力不均发生倾斜,影响骨折愈合。为了避免这个缺点,Millett和Braun[19]借鉴双排锚钉固定肱骨大结节骨折的方法,提出了经典的“骨性Bankart桥技术”。该技术在Bankart骨折块正中位置使用双排锚钉固定。具体为在70°关节镜视下清理暴露肩胛盂颈部,在Bankart骨折块内侧缘打入1枚带线锚钉,尾线绕过骨折块外侧,再用1～2枚无结锚钉固定尾线在肩胛盂骨折缘,这样的缝线通过内、外排固定最终形成“桥”型压迫复位骨折块[19]。生物力学研究显示骨性Bankart桥技术的固定效果比单排锚钉固定术更牢固,骨折块接触面积更大[20]。Godin和Millett等[21-22]对13例进行骨性Bankart桥技术的患者进行了平均6.7年的随访,提示有75%的患者能够恢复伤前运动水平。骨性Bankart桥技术适用于中等大小的Bankart骨折块,对于较小的骨折块,固定效果估计和单排锚钉固定类似,对于太大的骨折块,暴露肩胛盂颈部可能有一定难度,固定效果也不确切。

1.5双排三点固定法 为克服单排锚钉固定术缺点,Kim等[23]提出“双排三点固定法”修复骨性Bankart损伤。此方法同骨性Bankart桥技术一样在Bankart骨折块中部水平、肩胛盂颈部打入1枚内排带线锚钉,但尾线绕过骨折块外侧后分别使用无结锚钉固定在肩胛盂骨折缘的上端及下端,此外侧两点与肩胛盂颈部内侧一点共形成“三点、双排”固定方式[23]。此固定方法在肩胛盂骨折缘中部未使用锚钉,可以避免缝线在肩胛盂关节面的软骨损伤,并且因为双排固定,骨折块的加压效果也比单排锚钉固定更牢固。Kuptniratsaikul等[24]近期还报道了一个改进版的“双排三点固定法”,其把肩胛盂骨折缘的2枚无结锚钉换成普通带线锚钉,内、外排缝线相互打结最终形成“双滑轮”结构,实现更好的加压固定效果。

1.6双排双滑轮技术 骨性Bankart桥技术虽然固定牢固,但是中间锚钉的缝线张力不易控制,外排锚钉置钉结束后如缝线张力控制不佳可造成缝线切割骨折块。为了更好地控制缝线张力与固定Bankart骨折块,Zhang和Jiang[25]提出了“双排双滑轮技术”。该技术在肩胛盂颈部使用2枚带双线的内排锚钉,在肩胛盂关节面骨折缘使用3枚带单线的外排锚钉,内排锚钉尾线绕过骨折块后,6条尾线分别与对应外排锚钉6条尾线按照“双滑轮技术”打结固定,内排锚钉剩余2条尾线则在骨折块外侧打结加强固定骨折块[25]。由于内、外排两两打结缝线形成“双滑轮”结构,缝线的张力在相对可控的范围,不易切割骨折块[26]。在活动过程中如果单根缝线张力过紧可通过滑轮结构传导至另一条缝线,降低了缝线失败的概率。该团队后期对25例使用双排双滑轮技术的患者进行平均3.4年的随访,患者均获得骨性愈合,无再次脱位或不稳,术后CT提示Bankart骨折块复位效果有53%达到优秀、32%达到良好、15%一般[27]。此技术扩大了骨折块的接触面积,也改善了固定缝线的张力,理论上应该更利于骨折块愈合。但是该技术也有一定缺陷,如需使用较多锚钉,治疗费用更高,有更多的缝线分布在骨折块关节面侧,有一定的软骨损伤风险[18,28]。

1.7对吻锚钉技术 Gervasi等[29]近期提出了一个新型的骨性Bankart修复方式——“对吻锚钉技术”。他们在Bankart骨折块中部打入1枚全缝线锚钉,在对应肩胛盂骨折缘中部打入另1枚全缝线锚钉,两锚钉尾线收紧打结,形成2个锚钉“对吻”形态,达到复位固定Bankart骨折块的目的,最后再在肩胛盂骨折缘最上端打入第3枚全缝线锚钉,作为修补盂唇关节囊复合体并调整Bankart骨折块旋转的作用。该作者认为此技术适合较大的Bankart骨折块(约占下方关节面的1/3),方便锚钉植入骨块,以免骨折块碎裂。全缝线锚钉固定在骨折块与缝线穿透骨折块固定的方式相比对骨块的破坏更小,也更安全。该固定技术目前尚未有相应的临床随访报道,固定后两锚钉间的线结是否会影响骨折块复位及愈合仍不明确,有待进一步研究。

1.8牵拉缝线技术 Baucer等[30]早期提出关节镜下使用不可吸收缝线缝合固定骨性Bankart损伤。他们根据骨折块大小使用不等数量的缝线穿透缝合Bankart骨折块外侧缘的盂唇关节囊复合体,然后从肩胛盂正后方斜向骨折缘最上方建立骨隧道,牵拉所有缝线进入骨隧道到达盂后方,复位Bankart骨折块后在冈下肌筋膜浅面打结收紧缝线。此固定方式虽有一定固定效果,但因为线结远离骨折块且在肌肉表面,对Bankart骨折块的固定并不够牢固。Lee等[31]在此方法基础上使用无结锚钉代替肩胛盂骨隧道固定,并将这个方法命名为“牵拉缝线技术”。该技术不再建立骨隧道,而是在肩胛盂骨折缘最上方使用1枚无结锚钉收紧所有已缝合盂唇关节囊复合体的缝线。Lee等[32]后续对10例使用牵拉缝线技术修复骨性Bankart损伤的患者进行平均27.3个月的随访,除1例在术后3年因运动损伤发生再次脱位,其余9例患者均获得了良好的效果。Corradini等[33]也使用相似技术处理了11例肩胛盂前方骨折患者,均恢复了肩关节稳定性,无再脱位。相比其他固定技术,牵拉缝线技术最大的特点是仅使用1枚锚钉进行固定,且缝线并未绕过或穿过骨折块,主要靠牵拉骨折块周围的盂唇关节囊复合体挤压复位骨折块。也正是因为过多依赖盂唇关节囊复合体固定,Lee等[32]认为此技术并不适用于盂唇关节囊复合体条件不佳的患者。

1.9空心螺钉固定术 Cameron[34]最先报道关节镜下修复骨性Bankart损伤,他在关节镜监视下使用1枚3.5 mm空心螺钉固定Bankart骨折块。作为骨折固定的一个经典方式,空心螺钉固定对于体积较大的骨性Bankart损伤仍不失为一个可靠的选择[35]。在Scheibel等[36]开展的一项临床研究中,如骨折块面积>25%肩胛盂面积时他们选择切开复位空心螺钉固定,而对于骨折块面积<25%肩胛盂面积时则选择切开复位锚钉固定。虽然该研究中使用锚钉固定和螺钉固定的患者术后均未出现再脱位和半脱位,但是空心螺钉组有30%的患者出现了螺钉撞击、10%的患者出现螺钉松动,需要再次手术取出螺钉[36]。Tauber等[37]也报道过关节镜下空心螺钉固定骨性Bankart损伤患者出现螺钉撞击的情况,不过随着手术熟练程度的提升相应的并发症不再发生。鉴于空心螺钉固定有较高的术后撞击和松动风险,术者需要更谨慎的指征选择和更熟练的手术操作以减少术后并发症的发生。

1.10切开复位钢板内固定 对于大部分骨性Bankart损伤,常规关节镜下锚钉固定或切开复位螺钉固定就能获得较好的临床效果,如果骨折块明显偏大或者合并其他部位的肩胛骨骨折,也可以考虑切开复位钢板内固定。Oguzkaya等[38]介绍了5例使用切开复位钢板内固定的肩胛盂前缘骨折患者(Ideberg 1A型),术后平均随访25个月,患者均获得骨性愈合,肩关节活动度与健侧相似,未出现骨关节炎、僵硬等并发症。与其他手术技术相比,切开复位钢板内固定对处理复杂肩胛骨骨折有较强的优势,但用于处理普通骨性Bankart损伤会过多破坏肩关节软组织,不推荐常规使用。

2 讨论

虽然目前已有较多的手术方案治疗骨性Bankart损伤,随访的临床效果也较满意,但仍有小部分研究提出非手术治疗也可获得不错的疗效。Maquieira等[39]对14例骨性Bankart损伤患者进行了非手术治疗,平均随访5.6年,末次随访患者均恢复日常活动,无再次脱位。尽管术后CT显示骨折块平均移位3 mm,8例患者关节腔内有碎骨块残留,3例出现骨关节炎,但患者未报告不适症状。该团队后续进一步扩大了样本量和随访时间,对30例骨性Bankart损伤患者进行平均9年的随访,90%的患者末次随访功能评价为非常好或好,仅3例(10%)合并肩袖损伤的患者评价为一般[40]。非手术治疗虽然经济实惠,但总体效果仍有争议[41],这两项研究中患者年龄都偏大,活动量也较年轻人少,是否能适用于更年轻或运动要求更高的患者还有待进一步研究。

前述介绍了近十种骨性Bankart损伤的手术治疗方案,这些方案原理各异,繁简不同,具体某一手术方案适用于哪一类型的骨性Bankart损伤目前并无定论。Kim等[12]按照骨折块大小把骨性Bankart损伤分为小型(骨折块横径<12.5%肩胛盂直径)和中型(骨折块横径在12.5%～25%肩胛盂直径之间),小型损伤予以单纯盂唇关节囊修补术,中型损伤予以单排锚钉固定骨折块。Nolte等[1]在这个基础上推荐按照骨折块大小选择不同的手术治疗方案,如骨折块横径<12.5%肩胛盂直径,则可选择单纯盂唇关节囊修补术或单排锚钉固定术;如骨折块横径在12.5%～25%肩胛盂直径之间,则可选择骨性Bankart桥等双排固定方式;如骨折块横径>25%肩胛盂直径,可考虑选择双排固定术或空心螺钉固定。这个治疗分类方法比较符合骨性Bankart损伤的生物力学特点,笔者在临床工作中也基本遵循这样的原则进行处理。但由于临床工作中涉及的因素较多,除了Bankart骨折块的大小是决定因素外,这些手术方式的实际应用还需结合术者的操作熟练情况、骨折块的质量、患者活动需求及经济能力等因素综合考虑,才能获得一个对患者、术者均满意的方案。

3 结论

稳妥地复位固定肩胛盂前方骨折块是骨性Bankart损伤各个手术方案的核心目标,目前已有单纯盂唇关节囊修补、单排锚钉固定、双排锚钉固定等近十种手术方案,每个手术方案均有其优点及缺点,根据骨折损伤情况、患者功能需求及术者手术操作熟练度选择合适的方案,才能获得最好的疗效。

作者贡献声明:李书振:文章构思及设计,文章审阅与修订;邓海权:资料收集,文章撰写与修订