从圆运动角度探析变应性鼻炎季节性发病的辨治*

岳上赛,孙凤平

(郑州大学附属儿童医院,河南 郑州 450053)

变应性鼻炎是一种发生于呼吸道的常见慢性炎症性疾病,临床以季节发作性喷嚏、清涕、鼻痒和鼻塞为主要表现[1],病情反复还可诱发哮喘、上气道咳嗽综合征、分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暂停、鼻前庭炎等疾病[2]。据统计,该病影响着全世界10%～20%的人口[3],已成为近年来亟待关注的全球性健康问题。目前西医治疗变应性鼻炎以药物治疗、免疫疗法及手术治疗为主[4],存在疗程较长、易复发、价格昂贵、不良反应较多等缺点[5],且手术治疗存在创伤性和难以根治性[6]。中医学将变应性鼻炎归属于“鼻鼽”范畴,治疗该病在提高有效率、降低复发率和治疗成本、减轻药物副作用等方面有一定优势[7]。历代不同医家素有从肺气不足、脾虚肝旺、胆气郁热、肾阳亏虚等方面论治该病的主张[8]。笔者在临床观察中发现,变应性鼻炎的发作具有明显的时间节律,多于一年中的立春、立秋节气发病,单用肾阳不足或肺经伏热理论不能完全阐释变应性鼻炎的发作休止现象。笔者受圆运动理论的启发,总结该病的病机核心为中土亏虚、斡旋失司、湿邪内伏、枢转不利。春季肝木左郁、阳气奋发,当以厥阴论之;秋季肺金右逆、内郁外闭,当以寒饮论之。分时论治可使中焦得运,水饮得化,升降复序,阴阳归位。现从圆运动角度探析变应性鼻炎季节性发病的辨治,阐述如下。

1 圆运动理论阐述

圆运动的古中医学起源于河图洛书,其本质为阴阳在宇宙环境及人体中升降浮沉运动的象数模型,后经黄元御、彭子怡等医家不断推演、取类及具化,其内涵不断外延,大可涵盖四季、五行、六气、二十四节气等天地之象,小可推及十二经络、人体生理病理及脏腑气化功能。黄元御提出的“一气周流、土枢四象”理论化繁为简,将宇宙万物生化演变实质概括为中气的升降浮沉,提出 “分而名之,则曰四象,合而言之,不过阴阳;分而言之,则曰阴阳,合而言之,不过中气所变化耳”[9]。《四圣心源》将中气描述为“阴阳升降之枢纽”,强调“阴阳互根,气水循环。究其转运之枢,全在中气”,并勾勒出“枢轴运动,清气左旋……浊气右转”的一气周流图,内容涵盖宇宙大气、五行及人体生理病理多个方面。

1.1 人体气化之圆运动

彭子益以“天人合一”为构建原理,以河图络书、《黄帝内经》藏象学说及黄元御“一气周流、土枢四象”理论为基础,构建“中气如轴,四维如轮,轴运轮转”的人体气化圆运动模型[10]。该理论以“左路木火升发,右路金水敛降,中土之气斡旋”为主要结构,强调五脏以中土作枢、四象作轮,左路清阳上升,右路浊阴下降,升已而降,降极而升,形成循环不休、周流不息、如环无端的圆运动模式。中焦枢机得利,一身之气升降有序,阴阳归位,则百病不生。若中焦脾胃虚衰,则气化失常,中轴转枢不利,波及其他四脏,进而使全身升降乖戾、气机紊乱,正所谓“中气如轴,四维如轮,轮运轴行,轴运轮灵,轴则旋转于内,轮则升降于外”[11]。

1.2 宇宙大气之圆运动

《素问·宝命全形论篇》曰: “人以天地之气生,四时之法成。”认为人生而仿天之理,并验之于天[12]。论人身圆运动之功用,单言脏腑之肉质无根由矣,必基于大气升降浮沉所生之五行势力。周敦颐在《太极图说》中云:“太极动而生阳……静而生阴。”由静而动则升,由动而静则降,阴阳二气升降交合,彼此相随,周流不息,形成宇宙阴阳之圆运动[13]。圆运动是自然界万物生灭循环的本源,阳气的升降浮沉产生了春、夏、秋、冬四季,正所谓“四象即阴阳之升降,阴阳即中气之浮沉,阳之半升为春,全升为夏,阴之半降为秋,全降为冬。”阳气自春升发,至夏浮盛,秋而沉降,入冬封藏,形成四季顺序变化,万物生长化收藏的生命现象也随二十四节气的更迭实现荣枯更替。立春与立秋之时是自然界阴阳之气升降变化的转折时期。立春为升之起点,立秋乃降之伊始。一年中唯立春与立秋之时阴阳升降变化最大,人体脏腑气机亦随之升降。若本身中轴运转无力,四维升降失常,难免在此阴阳转折之际出现升降乖戾、气机紊乱之症,所谓“虚实寒热之病,无非升者不升,降者不降”。

2 从圆运动理论认识变应性鼻炎的季节性发病特点

2.1 中土亏虚,斡旋失司

《临证指南医案》曰:“头面诸窍皆清阳游行之所。”《医学入门·卷四》云:“鼻乃清气出入之道。”鼻腔必须维持局部气血畅达、清阳之气充塞,才能保持清空之性。清阳滋生于脾胃,宣发于心肺,其流畅依赖于中轴运转得力;反之,轴不旋转则轮不升降,运动不圆则百病丛生,如《四圣心源·劳伤解》所言:“中气衰则升降窒……四维之病,悉因于中气。”脾为中土之体,乃一身之气的枢纽,本应顺“一气”自左路上行,化生阳气充盈五官,使九窍通利空明。若素体禀赋不足,脾胃虚弱,或饮食失节、烟酒无度、嗜食肥甘厚味、贪凉饮冷损伤脾胃,气血生源不足,中土之气微弱,气机斡旋失司,加之脾虚湿浊内生,清阳虚于下而浊阴逆于上,脾之阳气独啸于下、上跃无果,则鼻失温养,清阳不升,引起鼻塞、嗅觉失灵,甚则头痛,如《素问·玉机真藏论篇》曰:“中央土以灌四傍……其不及,则令人九窍不通。”人之象即天地之象,头颅在卦为乾、在象为天,天为清阳所居,浊阴湿气上扰清窍,五官九窍被湿气壅滞,湿邪弥漫清阳犹如阴云聚集天空,伏邪暗生,一旦遭遇邪风或阳气鼓荡便会雷霆暴作、大雨滂沱。由此可知,中土亏虚、斡旋失司既是变应性鼻炎的核心病机,又是人体气机圆运动失常、病情进展的根本环节。

2.2 肝木左郁,阳气奋发而为嚏

鼻之所处,肝经循之。《灵枢·经脉》曰:“肝足厥阴之脉……循喉咙之后,上入颃颡,连目系,上出额。”若肝气和达,气机疏利,则鼻息以调,津液布达;若肝木不常,左升无力,则气机不畅,鼻道壅滞。《临证指南医案》曰:“肝为风木之脏……其性刚,主动,主升……肺金清肃下降之令以平之,中宫敦阜之土气以培之,则刚劲之质,得为柔和之体。”若中土亏虚,左升右降不及,导致肝气郁滞及升发之意不遂,痰饮、水湿等病理产物阻滞于肝之通路,肝经所过之处遏郁不畅,导致窍道不通,甚至日久成瘀,正如《灵枢·忧恚无言》曰:“人之鼻洞涕出不收者,颃颡不开也。”肝为“将军之官”,具有刚正不阿、冲和调达、平定诸乱之能。中土亏虚,左升无力,肝经郁而不伸,随冬日潜藏之力日渐累积,风邪暗生而无力出于表,恰逢立春之时,宇宙大气之阳始升,冬季潜藏之力骤减,“肝属风木,性动而急,如将军之勇”,遂随春令之时阳气暴涨,鼓荡潜伏日久之湿邪于天空推之摩之,风雷暴作,大雨遂下,表现于人体为喷嚏勃发、涕泪俱出。故鼻炎而嚏者并非阳气虚,实乃阳气被湿邪积压郁而难伸,随春阳升发之际乘势而为,阴阳碰撞导致,正如唐容川的《血证论》云:“发嚏为肝逆。”《医学真传》曰:“肺主皮毛,肝主肌腠,风邪徒袭皮毛,则皮毛之气不通于肌腠,肌腠之气,欲出于皮毛,滞而不和则嚏。又肝脉内虚,不能循脉而上,但留于颃颡、畜门间,则频频而嚏,医不知之,以为肺病,岂知实肝病也。”一日之卯午酉子,一年之春夏秋冬也,一日之际可呈现出与一年相类似的阴阳节律变化。晨起寅、卯之时旺于肝,类似一年中的春季阳气升发之时,故变应性鼻炎患者于晨起多喷嚏、流涕症状,较一天中其他时段明显严重。

2.3 肺金右逆,内郁外闭而为涕

《素问·灵兰秘典论篇》曰:“肺者,相傅之官,治节出焉。”相傅之官,言其位高;治节之能,谓其权重。外合皮毛主一身之表与天气相通,内朝百脉主宣发肃降而通调水道。宣降得力则气血充盈,皮毛坚固,外邪不可来犯;治节有度则呼吸调匀,水道通利。五脏各司其职,犹如一国之宰相,军、民、农、商无不听其调配,内政、外交无不由其协调。肺外合皮毛,开窍于鼻。鼻乃肺脏所主的人身之气与外界气机出入交换的重要通道。肺气宣降有度则鼻窍通利,发挥司呼吸、主嗅觉、御邪毒、助发音的功能,正如《灵枢·脉度》曰:“肺气通于鼻,肺和则鼻能知臭香矣。”若本为脾虚湿困之人,中气斡旋之力本弱,轴不旋转,轮不升降,肺气右降失司,津液输布失常,在外不可行坚固皮毛之令,在内不可成通调水道之功,日积月累,毫厘千里,遂成痰饮积聚、气血郁遏之势。立夏之日阳气旺盛,腠理疏松,或可同气相求开放经络、流通气血而以阳克寒,鼻塞、流涕之症不显。立秋时节,阴气始出,气机始降,肺脏在外随秋之肃杀而皮毛密闭,在内因中轴无力而右降不及,内不能降,外不能泄,蓄积莫容,则逆行于鼻窍,鼻窍狭窄行之不及,冲激为喷嚏。肺气熏腾,淫蒸鼻窍,是以清涕流溢、鼻痒、鼻塞,正所谓“肺气之郁,总由土湿而胃逆,胃逆则浊气填塞,肺无降路故也”。

3 分时论治变应性鼻炎

3.1 春季以厥阴论之,用乌梅丸平调气机和顺接阴阳

夏季太阳照射至地面的热经秋降冬沉、春升夏浮荣周不休,无往不复,遂成二十四节气之春温、夏热、秋凉、冬寒。冬水闭藏,得立春时节春风鼓动,阳从地起,生意乃萌。此乃两阴交尽、一阳初生之季,厥阴风木主气。厥阴含阴尽阳生之意,为阴阳之枢。厥阴之病实为气血、阴阳不相顺接,虚实、寒热错杂而成。变应性鼻炎患者平素脾虚湿聚,中土斡旋无力,肝木左升不及,“己土湿陷,抑遏乙木发达之气,生意不遂”,恰随春阳升发之际阳气暴涨,然仍因气机斡旋失司欲动而不得动,仅能乘势内扰、攻冲于头面体窍之间,“动而不通,则成风”,风盛则痒,阳气鼓荡,加之水湿停聚,肺气不降,表现为目鼻俱痒、涕泪喷嚏等。由此可见,立春时节之变应性鼻炎无论是从发病时间还是从阴阳往复、动荡生风之病机核心论述,均符合“厥阴病”范畴,治宜平调气机和顺接阴阳。

笔者在长期临床实践中发现,以乌梅丸为基础方加减治疗立春时节变应性鼻炎药证相符,疗效稳定。乌梅丸出自《伤寒论》厥阴病篇,由乌梅、黄连、黄柏、细辛、桂枝、人参、当归、蜀椒、干姜、附子组成。方中重用乌梅,取其酸性敛肝息风、敛肺下气之效,《本草经解要》谓“乌梅气平,秉天秋收之金气,人手太阴肺经;味酸无毒,得地东方之木味,入足厥阴肝经。气味俱降,阴也”。蜀椒、干姜、人参取大建中汤之意,温中补虚,以复中气斡旋之力,运轴以行轮。人参、当归、附子温荣益气,起阳气之陷,助将军之用;黄连、黄柏分走上下,接参附之阳,祛积聚之湿。以上五药组成当归附子汤,治疗阴阳表里之气乱而相移之少阳厥阴两感。诸药相合,行荣卫之用,通表里之气,使寒热得和、阴阳得接,以复中州之斡旋,达升降之功能。立春时节发作之鼻炎,本为脾虚湿困,中气斡旋无力;标为肝阳鼓荡,肺气右降不及。肺降则宗气清肃而鼻通,肺逆则宗气壅塞而鼻塞。“风木冲逆,则用桂枝,寒水冲逆,则用细辛,此治冲逆之良法也”,故加桂枝辛可宣通,温可逐湿,《长沙药解》言桂枝“入肝家而行血分,走经络而达营郁,善解风邪,最调木气,升清阳脱陷,降浊阴冲逆,利九窍之壅阻,入肝胆而散遏抑”;细辛降冲逆,祛寒湿,最清气道,兼通水源。两者合用,协助诸药发挥通阳气、化水湿、和阴阳、利鼻窍的功效。变应性鼻炎往往随季节的阴阳更迭而时发时止、缠绵反复,此乃人体阴阳交争、虚实寒热夹杂之象,治疗上攻嫌伐之太过,补嫌壅盛有余,温散则助热而上逆,清镇则助寒而下陷,故给予乌梅丸寒热互用固其虚实,苦辛并进调其升降,补泻兼施,调燮阴阳,正如陈修元云:“味备酸甘焦苦,性兼调补助益,统厥阴体用而并治之,则土木无忤矣。”[14]

3.2 秋季以寒饮论之,用小青龙汤表里双解和温肺化饮

“肺为五脏之天,司治节之令,秉肃清之化,外输精于皮毛,内通调乎四渎”,外合皮毛,开窍于鼻,喜清虚而恶壅塞,其气贵在流通宣降。皮毛开阖有度则气血充盈,肺气宣降有常则鼻道通利,正所谓“肺中清气,氤氲如雾,雾气飘洒,化为雨露,而输膀胱,则痰涕不生,肺金不清,雾气淤浊,不能化水,则凝郁于胸膈而痰生,熏蒸于鼻窍而涕化”。“秋金始治,肺将收杀”,立秋之后阳气始下而阴气始生,万物肃杀,生机归敛,表现在人体为皮毛闭塞、气血凝滞。若素食膏粱厚味伤及脾胃,或本为脾虚湿困之人,中气不能斡旋,气机升降失调,轴不旋转,轮不升降,左升右降不及,肺气不能应秋之肃杀,当降而不降,加之体表皮毛闭塞、气血凝滞,内不能降,外不能泄,湿浊壅滞气机则见鼻塞、喷嚏,水湿泛滥鼻窍则见清涕连连,正如《内外伤辨惑论》云:“阳本虚弱,更以冬月助其今,故病者吾嚏,鼻流清涕,寒甚出浊涕,嚏不止。”《景岳全书·杂证·鼻证》曰:“凡早风寒而鼻塞者,以寒闭腠理,则经络壅塞,而多鼽嚏。”故治疗立秋时节之变应性鼻炎宜表里双解,温肺化饮。不疏表而途治其饮,则表邪难解;不化饮而专散表邪,则水饮不除。

小青龙汤出自《伤寒杂病论》,为主治外感表寒、内聚水饮的经典方剂,由麻黄、芍药、干姜、炙甘草、桂枝、细辛、五味子、半夏组成。方中麻黄浮散轻飘,专走皮毛而泻卫闭;桂枝通达条畅,专走经络而泻营郁。两者合用,使窍开汗出,营卫达则宿病愈。甘草、干姜取甘草干姜汤之意,温中土,制水寒,复其阳,运轴以行轮。水气不除虽发表但汗不得出,故予半夏辛燥之品以散水饮之邪。细辛温通,温以散寒,通以运水,将半夏所化在里之水饮寒邪送至肌表以得麻黄、桂枝宣散。肺苦气上逆,急食酸以收之,故用五味子、芍药酸敛,与麻黄、桂枝同用无辛散过度之弊,抵耗气伤正之虞。药虽8味,但配伍严谨,散中有收,开中有合,中焦运则水从其道、轴运轮转,玄府开则肺得肃降、鼻道通利。

4 小 结

变应性鼻炎具有缠绵难愈、春秋加重的发病特点。笔者基于古中医学的圆运动思想,结合“天人合一”理论,对变应性鼻炎的季节发作性做出新的解释,认为中土亏虚、斡旋失司、湿邪内伏、枢转不利为该病病机核心。肝木左郁,肺金右逆。春季,变应性鼻炎因阳气暴涨,阴阳碰撞,攻冲于头面体窍而作;秋季,因内不能降,外不能泄,肺气熏腾于鼻窍而发。春秋发病机制不同,方药自当分时论治。方虽不同,但总不离运轴行轮、恢复人体圆运动之大法,着眼于运中焦、化水饮,则升降复序、阴阳归位。