口腔癌患者非计划再次手术的影响因素分析*

王光满,毕小琴

(1.四川大学华西护理学院,成都 610041;2.口腔疾病防治全国重点实验室/国家口腔医学中心/国家口腔疾病临床医学研究中心/四川大学华西口腔医院头颈肿瘤外科,成都 610041)

口腔癌是全球前十大癌症之一,最常见为鳞状上皮细胞癌,约占口腔颌面部恶性肿瘤的80%[1]。目前手术切除是口腔癌最有效的治疗方法[2]。由于口腔颌面部解剖部位的特殊性及结构的复杂性,术后患者可能出现呼吸道梗阻、出血、切口感染、组织瓣血管危象等,需行非计划再次手术(unplanned reoperation,UR)。UR是国内外公认的重要医疗质量评价指标之一[3-4],口腔癌患者发生UR与糖尿病史、皮瓣重建、放疗史等因素相关[5-6],会增加患者病死率,对患者造成负面影响[5-7]。本研究通过回顾性分析四川大学华西口腔医院口腔癌患者UR发生的原因,确定口腔癌患者UR的影响因素,增加临床对UR的关注,为医护人员采取有效的对策提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为配对病例对照研究。根据《医学统计学》第5版,样本量应至少为纳入配对logistic回归变量个数的20倍[8],本研究纳入logistic回归的变量为12个,即样本量应至少为240例。通过四川大学华西口腔医院头颈肿瘤外科病房电子病案信息系统调取2018年1月1日至2022年12月31日所有行手术治疗的口腔癌患者电子病案信息,纳入标准:患者在一次住院期间,因各种原因(包括术后呼吸道梗阻、出血、切口感染、组织瓣坏死等)导致非计划再手术。排除标准:有计划的二次手术(如活检术后制订组织瓣重建方案)[9]。共筛选出UR患者160例作为研究组。另根据手术时间、手术医生、患者的性别、年龄及肿瘤部位进行1∶1配对,选取同时期该科室未发生UR的患者160例作为配对组。本研究共纳入320例患者,所有患者手术等级均为四级手术,手术切口类型均为Ⅳ类切口,具有均质性。本研究获四川大学华西口腔医院伦理委员会批准(WCHSIRB-D-2021-378),所有患者知情同意并自愿参与本研究。

1.2 方法

1.2.1变量选择

根据文献报道,患者糖尿病史、放疗史、皮瓣重建、手术时间等因素均可能与口腔癌患者UR的发生相关[5-7]。本研究选取术前指标:吸烟史、饮酒史、放化疗史、既往手术史、高血压史、心脏病史、血栓史、糖尿病史、是否初次就诊、血小板计数、红细胞计数、血红蛋白、甘油三酯(triglyceride,TG)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、清蛋白、血钾、血钠、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)、中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、凝血酶时间(thrombin time,TT)、活化部分凝血酶原时间(activated partially prothrombin time,APPT)、国际标准化比值(international normalized ratio,INR)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、纤维蛋白原浓度(fibrinogen concentration,FBG-C);术中指标:是否行游离组织瓣修复、手术时间、术中失血量、术中补液量;术后指标:住院时间、住院费用、血钾、血钠、血小板计数、红细胞计数、血红蛋白,并计算清蛋白和中性粒细胞-淋巴细胞比值评分(albumin and neutrophil-lymphocyte-ratio score,ANS)、手术前后血小板计数差值、红细胞计数差值、血红蛋白水平差值、血钾差值及血钠差值。

1.2.2收集数据

使用四川大学华西口腔医院电子病历信息系统收集该320例患者人口学资料及实验室指标等。术前指标均为入院第2天的检测值;配对组术后指标均为术后24 h内的检测值,研究组为第一次术后至发生UR之前的检测值。

1.2.3指标定义及评价标准

1.2.3.1血管危象

静脉危象表现为组织瓣肿胀、发紫、渗血、针刺试验血液呈暗红色或黑色;动脉危象表现为组织瓣颜色苍白、缺乏弹性、针刺试验无出血;动静脉危象则是在出现临床症状基础上,在吻合动脉及静脉探查中均发现血栓[10]。

1.2.3.2ANS

清蛋白水平高于中位数为0分,小于中位数为1分;NLR小于中位数为0分,高于中位数为1分,二者相加即为ANS评分[11]。评分范围为0～2分。

1.2.3.3吸烟、饮酒

经常吸烟、偶尔吸烟及戒烟<5年为吸烟,戒烟≥5年为不吸烟;经常饮酒、偶尔饮酒及戒酒<3个月为饮酒,戒酒≥3个月为不饮酒。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 口腔癌UR发生情况

UR发生间隔时间为1.00(1.00,2.75)d,66.88%(107/160)UR发生在术后1 d内,发生原因以皮瓣血管危象和术后出血为主,分别占48.13%(77/160)、46.88%(75/160),见表1。

表1 口腔癌患者UR发生原因[n=160,n(%)]

2.2 两组一般资料比较

两组数据均主要来源于2022年(30.63%),以男性(76.25%)为主;研究组>50岁的患者占75.00%,肿瘤好发于舌部(34.38%),主要为鳞癌(88.13%);配对组>50岁的患者占70.63%,肿瘤好发于舌部(37.50%),主要为鳞癌(83.13%)。两组患者的性别、年龄、肿瘤性质、肿瘤部位等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表2。

表2 两组一般资料比较[n(%)]

2.3 口腔癌UR影响因素分析

对所有口腔癌UR的影响因素进行单因素分析(表3、4),共14个变量满足P<0.05,结合临床实际,住院时间和住院费用被认为是UR的结果而非原因,予以剔除。经过筛选,纳入所有符合要求的自变量:手术时间、术中失血量、术中补液量、术后血钠、术后红细胞计数、术后血红蛋白、手术前后血小板计数差值、手术前后红细胞计数差值、手术前后血红蛋白水平差值、手术前后血钠差值、是否行游离组织瓣修复(是=1,否=0)、ANS共12个。以是否行UR为因变量(是=1,否=0),采用逐步回归法构建多因素logistic回归模型,最终纳入ANS、手术前后血红蛋白水平差值和游离组织瓣修复构建多因素logistic回归模型,见表5。模型中方差膨胀因子(variance inflation factor,VIF)均<5,容忍度(tolerance,TOL)均接近1,各变量间不存在明显共线性。结果显示:ANS(OR=1.693,95%CI:1.207～2.347,P=0.002)、手术前后血红蛋白水平差值(OR=1.056,95%CI:1.035～1.077,P<0.001)、游离组织瓣修复(OR=4.609,95%CI:2.350～9.036,P<0.001)均是口腔癌患者发生UR的影响因素。

表3 计量资料的单因素分析

表4 计数资料的单因素分析[n(%)]

表5 口腔癌UR的多因素logistic回归分析

3 讨 论

UR是目前临床上一项重要的医疗质量负性指标。国外研究显示,头颈癌患者UR的发生率为10.50%,皮瓣血管危象是其最常见原因,肿瘤T3/T4期、皮瓣重建等是UR的危险因素[7]。行游离皮瓣重建的头颈癌患者UR发生率为17.90%,低白蛋白血症是其发生UR的危险因素[13]。ZHANG等[5]研究显示,口腔癌患者UR的发生率为15.70%,皮瓣血管危象是UR的最主要原因,糖尿病、肿瘤大小、皮瓣重建是UR的影响因素;FU等[6]研究显示,行游离皮瓣重建的口腔鳞癌患者UR发生率为11.00%,皮瓣坏死和出血是最常见原因,术中胶体输注过多和放疗史是UR的独立危险因素。本研究结果显示,口腔癌UR原因主要为皮瓣血管危象(48.13%),与ZHANG等[5]、FU等[6]、CHOI等[7]研究结果一致。UR多发生于术后1 d内(66.88%),以50岁以上患者为主(75.00%),这可能与高龄患者有氧适能较弱,大手术后能量需求激增及更易发生并发症有关[14],提示应强化术后健康教育,嘱患者术后24 h内减少活动[15],并严密观察患者的皮瓣血运情况。本研究结果还显示,研究组患者住院时间及住院费用均高于配对组,这提示在诊断相关分组(diagnosis related groups,DRGs)模式背景下,降低UR发生率不仅有助于缓解患者医疗负担,也有利于医院降本增效。

本研究结果显示,ANS高是口腔癌患者发生UR的独立危险因素(OR=1.693,95%CI:1.207～2.347,P=0.002)。既往研究发现,ANS评分高与患者不良预后有关[11,16]。清蛋白可反映机体长期的整体营养状况,低清蛋白水平反映机体营养不良,影响术后切口愈合[17],增加UR的发生风险[18-19]。中性粒细胞计数的增加或淋巴细胞计数低均可使NLR上升,高NLR是术后切口感染的危险因素[20],可导致UR的发生[21]。因此,应高度重视口腔癌患者的营养及炎症指标,全面细致地进行ANS筛查;成立包括营养医师在内的多学科诊疗团队,针对ANS≥1分的患者制订合理的治疗方案,早期进行营养干预,保持蛋白质每日摄入1.2～2.0 g/kg[22],减轻患者围手术期的分解代谢损伤[23],缩短患者住院时间,促进加速外科康复。

本研究结果显示,手术前后血红蛋白水平差值大是口腔癌患者发生UR的独立危险因素(OR=1.056,95%CI:1.035～1.077,P<0.001)。既往研究发现,血红蛋白水平变化大可增加围手术期并发症发生风险[24]。血红蛋白是氧气输送的重要载体,携氧能力减弱影响血液微循环[25],延缓术后切口愈合[26],引起UR的发生。研究显示,输血可以提高血红蛋白水平,但输血对于肿瘤患者结局具有不良影响[27],因此,应严格遵循输血循证指南,保持围手术期输血在最低限度。术前进行有氧运动和力量训练可提高患者的手术耐受性[28],高强度的间歇性训练可在短时间内增强患者的有氧代谢能力[29]。因此,术前可每隔1天进行1次有氧运动和抗阻力训练,如快走、太极、小腿抬高等,使心率达到年龄预测最大心率的50%～75%;术后给予中高流量吸氧,提高氧分压。通过以上措施,可降低手术前后血红蛋白水平差值,从而减少UR的发生。

本研究结果显示,行游离组织瓣修复是口腔癌患者发生UR的独立危险因素(OR=4.609,95%CI:2.350～9.036,P<0.001)。其原因在于受区微循环可能影响游离组织瓣重建效果。低血压状态不利于皮瓣微循环灌流[30],而血压适度升高对维持微循环灌注及侧支开放具有一定的保护作用[31],可减少UR发生。术后观察也与游离组织瓣的存活密切相关,早期发现可及时挽救皮瓣,目前临床上将观察法作为金标准[32],但其判定主观、依赖经验,且难以观察口腔内游离骨瓣,而近红外光谱系统可以早期、客观地观察游离皮瓣的血液循环,弥补观察法的不足[33]。总之,术前应认真评估供区及受区血管,选择适宜血管;术中吻合血管时,应将血压控制在术前基础血压水平,以减少手术前后血压波动对出血的影响[30];术后应保持血压相对稳定,减少血压波动,同时避免术区加压包扎,防止体位变换时术区受压;此外,可采用近红外光谱系统观察游离组织瓣,采用光子治疗仪照射组织瓣修复区域,促进伤口恢复[34]。

综上所述,ANS评分高、手术前后血红蛋白水平差值大、行游离组织瓣修复是口腔癌患者发生UR的独立危险因素。临床应重视对口腔癌患者的术前营养筛查,优化治疗方案,加强围手术期管理,及时采取针对性的干预措施,以降低UR发生率。本研究也存在一定局限性,由于是一项单中心的配对病例对照研究,会限制研究结论外推,未来将进行多中心的前瞻性队列研究,以进行更为全面、综合的分析。