内脏脂肪面积对结直肠癌患者围手术期相关指标及短期预后的影响

陈会文,马兴越,刘锦裕,国 强

(1.包头医学院,内蒙古包头 014040;2.包头医学院第一附属医院胃肠外科,内蒙古包头 014010)

结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一,其发病率位于总体肿瘤的第三位,死亡率位于第二位[1]。手术是治疗结直肠癌的主要方法,由于结直肠癌患者早期症状不典型,大部分发现时已经处于中晚期,导致整体疗效不佳。

近年来肥胖患者数量不断增加,相关研究表明,肥胖是多种恶性肿瘤的危险因素[2],其机制是多方面的,包括脂肪组织的病理性扩张,脂肪细胞肥大和增生导致的缺氧、血管生成减少、巨噬细胞和免疫细胞的渗透、低度炎症、活性氧自由基的过度产生等[3]。随着CT的发展,准确测定腹腔内脂肪体积及精确分析脂肪分布成为可能。内脏脂肪面积(visceral fat area,VFA)是基于腹部CT横截面图像,利用专业测绘软件而得到的测量指标,它能客观地反映脂肪分布。基于此本文探讨VFA对结直肠癌患者围手术期及短期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年9月至2023年8月包头医学院第一附属医院行腹腔镜下结直肠癌根治术的102例患者为研究对象。纳入标准:(1)确诊为结直肠癌并行腹腔镜下结直肠癌根治术;(2)术前未进行新辅助放化疗;(3)术前1周内行腹部CT检查;(4)无手术禁忌证,具备手术条件;(5)临床资料及术后远期随访资料完整;(6)患者签署知情同意书。排除标准:(1)患者一般情况差,无法耐受手术;(2)有远处转移或腹膜转移;(3)术前行新辅助放化疗;(4)临床资料及术后远期随访资料不完整;(5)术前有血液系统疾病及服用抗凝药物。本研究经包头医学院第一附属医院伦理委员会批准[审批号:2024伦理审查第(L001)号]。

1.2 方法

1.2.1资料收集

检索电子病历系统,收集患者一般资料,包括年龄、性别、BMI、手术时间、术中出血量、术中淋巴结清扫数量、术后相关并发症、术前1周内及术后第3天凝血、炎症指标等;肿瘤的病理分期、分化程度、脉管癌栓及神经侵犯情况。

1.2.2VFA测定

患者术前1周内空腹行腹部CT检查,扫描时间0.35 s,矩阵512×512,图像重建厚度5 mm,螺距0.625,管电压120 kV,管电流100～200 mA,将图像上传至医学图像传输与存储系统[4]。由经验丰富的主治医师选取第3腰椎(L3)横截面CT图像,读取CT 图像的DICOM 文件格式,见图1。根据内脏脂肪密度(-150～-50 Hu)设定内脏脂肪的阈值[5],利用Slice-O-Matic软件半自动化测定VFA,见图2。根据测定结果,分为高VFA组(VFA≥100 cm2)和低VFA组(VFA<100 cm2)[6]。

图1 L3横截面CT图像

图2 测定VFA(红色区域)

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

102例结直肠癌患者中高VFA组52例、低VFA组50例。两组在年龄、性别、术后胃管拔出时间、手术时间、术式、肿瘤分化程度、T分期、N分期、脉管癌栓及神经侵犯等比较差异无统计学意义(P>0.05);高VFA组BMI、住院时间、术中出血量多于低VFA组,术中淋巴结清扫数量少于低VFA组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组凝血指标比较

手术前后,两组血浆凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血酶原时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶时间(thrombin time,TT)、血浆纤维蛋白原(plasma fibrinogen,FIB)、国际标准化比率(international normalized ratio,INR)和PLT组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。与术前比较,术后两组PT、FIB、INR均升高,PLT下降;术后高VFA组APTT下降,低VFA组TT下降,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组手术前后凝血指标比较

2.3 两组炎症指标比较

两组手术前后C反应蛋白(C reactive protein,CRP)和术前降钙素原(procalcitonin,PCT)组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。高VFA组手术前后WBC、术后PCT均高于低VFA组(P<0.05)。与术前比较,术后两组WBC、CRP和PCT均升高(P<0.05),见表3。

表3 两组手术前后炎症指标比较

2.4 两组术后并发症比较

高VFA组术后并发症发生率(21.2%)高于低VFA组(4.0%),差异有统计学意义(P<0.05),见表4。两组吻合口瘘发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),高VFA组切口并发症发生率(15.4%)高于低VFA组发生率(2.0%),差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组并发症发生率比较

3 讨 论

目前肥胖已成为大家关注的公共健康问题。临床中评估肥胖常用指标为BMI、腰围、腹围等,但是其不能反映脂肪组织精准的分布情况,有研究表明内脏肥胖比BMI能更好地预测结直肠癌患者术后并发症发生情况[7]。随着精准医疗逐渐成为共识,腹部CT已经作为结直肠癌患者术前常规检查,用于评估肿瘤转移及侵犯情况,但未能更好地利用其进行指导性治疗。基于CT图像横截面测量VFA可以更加准确地反映体内脂肪分布情况,个体化设计手术方式,从而提供更加精准的治疗。

根据田庆等[8]研究结果显示,VFA较大的患者与术后并发症发生率增加密切相关,与本研究结果基本一致。分析其原因可能是高VFA的患者腹腔内肠系膜肥厚,血管埋藏其中,腔镜操作的空间更为狭窄,肠管的裸化更加困难,导致术中层次不分明,使高VFA患者术中出血量更多,术中淋巴结清扫数量更少。罗德庆[9]研究发现,淋巴结清扫数目较多的患者比淋巴结清扫数目少的有更好的预后。本研究结果显示,高VFA患者术后总体并发症发生率明显增加,住院时间更长,这与过多的脂肪组织可能会破坏免疫平衡,释放肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α、白细胞介素(interlenkin,IL)-6有关,术后免疫功能差的患者可能导致并发症的增加[10]。另外内脏肥胖可能破坏胰岛素信号通路,并与胰岛素抵抗有关[5],这将导致感染相关的并发症,尤其是伤口感染,本研究显示,高VFA组比低VFA组出现更多的切口并发症。师帅等[11]研究发现,高VFA与术后吻合口瘘的发生密切相关,但是本研究未发现差异,这可能与样本量小有关。

本研究创新点在于分析了不同VFA患者炎症及凝血指标。与低VFA组比较,高VFA组手术前后WBC、术后PCT均有不同程度的升高。不仅如此,与术前比较,术后两组WBC、CRP、PCT均升高。一方面可能是过多的脂肪组织会引发机体的低度炎症状态,以及术后高VFA组患者有更高的并发症发生率,导致炎症指标高于低VFA组。另一方面,两组术后炎症指标均升高,这可能是手术导致机体产生了应激反应,进而引起炎症反应。WATT等[12]研究发现,手术会引起神经内分泌、细胞因子、急性期和代谢反应的典型级联反应,进而导致儿茶酚胺、促炎细胞因子的增加。炎症水平往往还提示着预后差异,研究认为结直肠癌术后炎症反应的大小与总体生存率和预后相关[13-14],炎症水平越高预后越差。施中发[15]发现,吻合口瘘的发生与炎症指标密切相关,吻合口瘘患者术后炎症指标明显高于非吻合口瘘患者。由此可知,术后高炎症水平是结直肠癌预后的不良因素之一。

TARGHER等[16]研究发现,肥胖患者存在凝血和纤溶异常,凝血因子Ⅷ活性和FIB活性明显升高。LIU等[17]研究发现,减重手术可以引起凝血功能的改变,这可能会增加高凝状态和血栓形成的风险。本研究相关的凝血指标中并未发现手术前后组间有差异。分析原因:(1)可能是本研究的数据分组标准与其他研究有所不同,本研究对脂肪组织进行了更加精准地测量,而不是用一般的肥胖评估指标BMI。BMI与VFA同样是对肥胖的一种评估,但是分组不同,可能导致分析结果的不同;(2)可能是本研究检测指标过少,不足以反映两组之间的变化。但是与术前比较,术后两组患者凝血指标有差异,这可能是腹腔镜分离组织时损伤部分组织,术中气腹压造成静脉系统压力升高,损伤血管内皮细胞引起的手术应激反应[18]。术后存在出血与止血的过程,以及改变内源性及外源性凝血途径,进而使凝血系统发生改变[19]。

综上所述,VFA是评估脂肪分布的精确可靠指标,对预测手术操作难度和患者术后并发症有评估价值。高VFA患者有更高的术后并发症发生率和炎症水平,影响患者术后的恢复。由于本研究是小样本、回顾性研究,且肥胖与地区、种族有关,结果可能存在一定偏倚。