基于倾向性评分匹配的非计划再次手术危险因素分析及预测模型构建*

高梦婷,汤梓菲,袁 磊

(武汉大学人民医院信息中心,武汉 430060)

非计划再次手术是反映医疗质量安全尤其是手术质量安全的重要指标,对患方会影响患者预后、增加经济负担,对院方会增加医护工作量、影响医院运行效率和医疗质量[1-3]。《2019年国家医疗服务与质量安全报告》显示我国非计划再次手术率未见明显改善[4],2022年国家卫生健康委员会将非计划再次手术率纳入《2022年国家医疗质量安全改进目标》,并要求各医疗机构运用质量管理工具,分析本机构非计划再次手术率的影响因素并制订针对性的改进措施[5]。本研究以华中地区某大型三级甲等医院数据为基础,分析非计划再次手术的危险因素,并构建风险预测模型,为围手术期管理降低非计划再次手术率提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性病例对照研究。患者基本信息及相关的诊疗信息来自医院信息系统,主刀医师职称信息来源于人力资源管理系统。纳入标准:(1)住院期间两次进入手术室开展手术的患者;(2)两次手术时间间隔≤31 d。排除标准:(1)第一次手术出院后再入院开展手术的患者;(2)手术类型为活检、穿刺等检查或治疗类操作的患者;(3)临床资料不完整的患者。

1.2 方法

患者一次住院期间31 d内第2次进行手术申请时,需要临床医师根据《三级医院评审标准(2022年版)》[6]中对非计划再次手术的要求,确认是否为非计划再次手术。提取2018-2021年所有非计划再次手术患者资料作为非计划再次手术组,运用倾向性评分匹配法(propensity score matching analysis,PSM)在2018-2021年该院所有手术患者中匹配出对照组。收集所有可能的风险因素信息,包括合并症(如高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、终末期肾病)、主刀医生职称、主要手术级别、切口分组、切口愈合等级、手术类型等,进行探索性分析。

1.3 统计学处理

应用R软件进行数据分析。采用最邻近匹配法按照1∶3根据性别、年龄、出院时间、科室匹配对照组。计数资料以例数和构成比或率表示,组间比较比较采用χ2检验或Fisher确切概率法,有序资料组间比较采用秩和检验。将单因素分析P<0.05的变量纳入多因素logistic回归,根据回归系数构建风险预测模型并绘制列线图,运用pROC包进行校准度检验,通过P值和受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)评估模型预测能力,通过Bootstrap法得到校准曲线评估模型性能,检验水准α=0.05。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 非计划再次手术发生率

共纳入研究对象438 250例,其中非计划再次手术患者880例,非计划再次手术发生率为0.20%。2018-2021年非计划再次手术率分别为0.22%(235/105 451)、0.17%(219/130 013)、0.23%(187/80 710)、0.20%(239/122 076)。

2.2 匹配前后两组患者基本情况

匹配前两组患者性别、年龄、出院时间、科室差异均有统计学意义(P<0.05)。匹配后非计划再次手术组880例,对照组2 640例,两组患者性别、年龄、出院时间、科室差异均无统计学意义(P>0.05),匹配后非计划再次手术组与对照组的均衡性提高,见表1。

表1 PSM前后两组患者基本情况比较[n(%)]

2.3 匹配后非计划再次手术影响因素分析

2.3.1单因素分析

经过PSM均衡两组患者基本情况后,从合并症、主刀医生职称和手术情况等方面比较非计划再次手术组与对照组的差异,结果显示两组合并症数量构成,合并恶性肿瘤、终末期肾病的比例,主刀医生职称、主要手术级别、切口分组构成、切口甲级愈合的比例比较,差异均有统计学意义(P<0.05);非计划再次手术组合并症数量6～10个、合并恶性肿瘤、终末期肾病、四级手术、Ⅱ、Ⅲ类切口、主刀医生职称为高级的比例均高于对照组,切口甲级愈合的比例低于对照组,见表2。

表2 研究对象基本情况[n(%)]

2.3.2多因素logistic回归分析

将非计划再次手术作为因变量,将单因素分析中P<0.05的变量作为自变量进行多因素logistic回归分析,结果显示,合并症数量3～5个、合并症数量6～10个、合并恶性肿瘤、合并终末期肾病、主要手术级别三级、主要手术级别四级、切口分组Ⅰ类、切口分组Ⅱ类、切口分组Ⅲ类是非计划再次手术的独立影响因素,见表3。

表3 非计划再次手术影响因素的logistic回归分析

2.4 列线图预测模型与检验

模型验证结果显示模型与理想模型的最大偏移量Emax=0.119,最小偏移量Eavg=0.012,不可靠性实验P=0.869,通过校准度检验。运用R软件pROC包绘制ROC曲线,AUC为0.715(95%CI:0.696～0.734,P<0.001),模型区分度良好,运用Bootstrap法绘制校准曲线,校准曲线横坐标为模型预测概率,纵坐标为实际发生概率,校准曲线用于对比实际发生概率和模型预测概率的一致性。本研究中Apprent线和Bais-corrected线几乎与Y=X重合,表明模型校准良好,见图1。

A:ROC曲线;B:校准曲线。

运用RMS包绘制列线图(图2),例如一名患者合并症3个,有恶性肿瘤,无终末期肾病,主要手术级别为四级,切口分组为Ⅲ类,对应的总得分为260,非计划再次手术的风险概率为0.72。

图2 非计划再次手术预测模型列线图

3 讨 论

非计划再次手术在国际上尚无明确定义[7],临床工作中多是医生或管理人员根据患者实际病情主观判断[8]。本研究中本院非计划再次手术率(0.20%)略高于三级公立医院平均水平(0.17%)[4],可能是由于将病理升级或病情加重作为非计划手术纳入标准。有文献报道三级医院非计划再次手术率在0.17%～0.71%[9-10],2023年国家卫生健康委员会发布《手术质量安全提升行动方案(2023-2025年)》,要求到2025年末将非计划再次手术率降至0.18%以下[11]。

合并症数量超过3个的患者发生非计划再次手术的风险远高于合并症3个以下的患者,其中合并恶性肿瘤、终末期肾病是非计划再次手术的独立危险因素。已有研究也发现术前诊断为恶性肿瘤的患者在颈部、泌尿系统术后进行非计划再次手术的可能性较大[12-14],可能是由于患者术前放化疗导致免疫力降低。终末期肾病患者非计划再次手术率高可能与其血液透析或腹膜透析有关,腹透置管后容易出现导管移位再次手术[15],国外也有研究报道终末期肾病患者更容易发生30 d内再手术[16]。

有研究对多学科医生进行问卷调查发现,主要手术级别是医生公认的非计划再次手术的影响因素[17-19],本研究验证了主要手术等级为三、四级患者发生非计划再次手术的风险是一、二级手术患者的4.27、7.26倍。此外,本研究还发现切口分组高是非计划再次手术的独立危险因素,这也是术后感染和切口愈合不良常发的原因[20]。提示医疗机构应完善手术分级管理和手术授权制度,对手术级别高、难度大的手术严格落实术前评估、术前讨论、术前谈话,制订科学的手术方案,避免再次手术的发生。

国家卫生健康委员会《医疗机构手术分级管理办法》要求医疗机构建立手术质量安全评估制度,定期对非计划再次手术率等手术质量安全指标进行评估,并在院内公开[21],建议医疗机构建立手术质量安全评估制度和相应的激励约束措施。由于非计划再次手术不是住院病案首页的必填项,难以从病案首页中抓取[22]。医院可借助电子病历系统或手术室系统,实现非计划再次手术率的监测与管理[23-24],并将结果同步至病案首页附页中。掌握数据后,才能进一步分析,制订改进措施。另外医院可探索建立围手术期患者风险预警系统,对非计划再次手术高风险患者进行预警,及时进行干预[25],推动非计划再次手术的智慧化管理。