查安生从阴常不足论治老年慢性萎缩性胃炎经验*

吴子函，查安生，金春春，段莹莹，兰彩霞

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230038

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是消化系统的常见疾病，指胃黏膜上皮在多种因素的作用下，炎症反复发作，以致固有腺体萎缩、减少，部分患者还可能出现肠化甚至异型增生，临床上常表现为非特异性的消化不良症状，如上腹痛、早饱等，具有病程较长、进展缓慢、反复发作等特点。刘珊等研究发现，老年患者因饮食习惯不当、幽门螺杆菌感染、机体免疫功能较差等，发病率最高，且与年龄呈正相关[1]。而对于老年CAG的治疗缺乏重视，因其常常合并其他疾病，机体恢复能力不佳，治疗难度较大，现代医学往往疗效不显[2-5]。中医学将CAG归为“胃痛”“痞满”等疾病范畴，在治疗上具有独特优势，不但能有效缓解临床症状，且可能改善或逆转胃黏膜病理变化[6]。

导师查安生，安徽省中医院脾胃科主任医师、教授、博士研究生导师，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，安徽省名中医，江淮名医。从事脾胃病中医临床诊疗工作30余年，在中医药治疗消化系统疾病方面，积累了丰富的临床经验，对老年CAG的治疗更有着独特经验。笔者有幸跟师学习，现将查师从阴常不足论治老年CAG经验介绍如下。

阴常不足，邪踞胃腑

“阴常不足”理论源自朱丹溪的《格致余论》，谓“人之一身，阴不足而阳有余”，认为人因情志失调、饮食不当或房事不节，以致“相火妄动”，相火为元气之贼，耗气伤阴，然阴气迟成而早衰，难成而已亏，相火煎熬真阴，发为阴虚，日久肝肾之阴亏虚，阴阳失衡，阴液不能制约相火，又进一步加深相火之妄动，最终导致“阴不足”[7-9]。查师认为，“阴常不足”是老年CAG的发病基础，《素问·阴阳应象大论篇》言“年四十，而阴气自半也”，又朱丹溪所谓“六十、七十以后，精血俱衰”，陈泽慧等一项CAG患者体质研究也发现，老年CAG患者中以阴虚体质最为常见[10]。故高龄之体，虽未感邪，阴先不足[11-12]。再逢饮食水谷难消，肠胃壅滞，郁而化热；或外感湿热之邪，蕴积日久，邪从燥化；或情志抑郁不畅，肝失条达；或气病日久，深入血分，瘀阻胃络，均可导致邪气盘踞，精耗血衰，真阴亏耗则虚火更甚，灼伤胃络，胃津干涸，胃黏膜失于濡养，胃体失其柔和，故多见胃痛隐隐，连绵不休，口干，饥不欲食等症，而临床实际中因其受邪之不同，体质之差异，症状亦不尽相似[13-15]。

1 肝郁化热，伤阴害胃

老年患者或因家庭关系失和，或因社会融入困难，或因健康状况下降，常为抑郁、焦虑情绪所扰，张英英等对2018年中国老年健康影响因素跟踪调查数据分析发现，多数老人均存在不同程度的心理问题，而抑郁的患病率更是高达26.63%[16]。而在临床实践中，患有CAG的老年患者，多数也伴有不同程度的心理问题，而情志不遂，首先影响肝之疏泄功能[17]。肝属木，胃属土，“土得木而达”，土木相和，则气机条畅，升降有序[18]；而肝体阴而用阳，老年患者本“阴常不足”，肝体失于柔和，再遇情志不遂，失其条达，最易横逆犯胃，则可见胃痛、胃胀等症[19]。日久郁而化热，火盛乘土，燔灼胃阴[20]。若是平素性情急躁之人，稍不如意，则肝火上炎，更是伤阴害胃 ，阴虚更甚。临床除胃阴不足症状外，尚有胃脘胀痛或灼痛，嗳气，情绪抑郁或急躁等症[21-23]。

2 湿热蕴结，胃土阴伤

湿热之邪亦是老年CAG常见病因之一，湿热入体，或因过食肥甘厚味，浊滞中焦；或经口鼻而入直犯脾胃，如幽门螺旋杆菌的感染等，蕴结脾胃，重浊黏滞，不易速去，日久则化燥化热，灼伤胃阴。加之老年患者阴本不足，则胃土阴伤难复，络脉失和，通降不能[24-25]。临床除胃阴不足症状外，还可见胃脘痞满不舒，口干口苦，大便黏腻等症。

3 血瘀日久，煎熬胃阴

老年患者或因经济水平、医疗认知水平低下，讳疾忌医，或内脏神经敏感度降低，起病隐匿，CAG病情常迁延日久，病及血络，如《临证指南医案》云：“初病气结在经，久病则血伤入络。”胃络瘀阻，升降失序，气血津液布散失常，新血难生，津液难达，胃腑失于濡润，胃阴不得充养；而瘀血日久不去则化热，煎熬阴津，老年患者本“阴不足”，复加胃液被伤，则土阳独亢，胃络更失濡养，日久煎熬成瘀[26]。临床除胃阴不足症状外，还可见胃痛隐隐、痛处固定、手足心热等症。

荡涤胃腑，益阴和胃

在治法上，朱丹溪提出滋阴与泻火并重，既以熟地黄、龟板等补阴之不足，又以黄柏、知母等清妄动相火，因其治法以滋阴为主，亦被后世称为“滋阴派”。查师在老年CAG的治疗上亦借用此法，治疗首重胃阴之亏虚，以甘凉濡润养阴药物补益亏耗之胃精以治其本，如王孟英言： “凡是治胃者，须审胃汁之盛衰，斯为善治”。再配以疏肝、清热、化湿、活血等法，荡涤胃腑邪气以治其标，标本兼顾，在临床中每获良效。

1 养阴疏肝泄热

阴虚兼肝郁者，养阴不忘疏肝，如唐荣海所言“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄，而水谷乃化”。从肝入手，疏肝解郁，而高龄之体，本就阴虚，若单用疏肝行气之药，有气药伤阴之虑，而单用育阴之品，又恐肝郁日久，不得疏泄，化热伤阴。故查师常告诫，用药当谨记“忌刚用柔”之理，多选性平质轻之品，时刻把握肝“喜条达而恶抑郁”之特点，宜柔肝而忌伐肝，切不可以大队理气之药，犯喧宾夺主之误，临床常选用一贯煎加白芍、石斛等育阴之药，养胃阴以复胃用，疏肝气以解肝郁，气郁重者可再加柴胡、香橼、佛手等行气疏肝之品。若气郁日久化热，灼伤胃阴，可于方中加入栀子清泄郁热，玉竹、麦冬、天冬养阴生津，或选用由青皮、陈皮、栀子、浙贝母等药物组成的化肝煎加减。若情绪低落，郁郁寡欢者，可加合欢皮、远志等，作畅达情志之用。若见急躁易怒，心肝火旺者，则以龙胆草、柴胡、栀子、灯芯草等为君药，取龙胆泻肝汤之意，以清妄动之相火，再配知母、麦冬等，清热养阴兼顾。除此之外，查师常常用既往治愈病案安慰患者，耐心与患者解释、说明，及时复查胃镜，帮助患者树立信心，改善患者焦虑、抑郁的情绪，提高患者的依从度。

2 养阴化湿清热

阴虚兼湿热者，既需化湿清热，以辛开苦降之剂，达和胃降逆之效，又当时时顾护胃阴，标本兼顾。若为平素饮食失于调节，或嗜食肥甘，致使湿浊内生、郁而化热，蕴结中焦，患者常有口肝苦，胃脘灼热，饥而不欲食等症，化湿则热邪难抑，清热则脾气被伤。故查师在临床常分期论治，虽有阴虚，湿热亦重，先以连朴饮加减以清湿热，方中黄连、厚朴为君，黄连苦寒清热燥湿，厚朴理气化湿，石菖蒲芳香化浊，倍化湿之功，炒栀子、豆豉清宣郁热，再配陈皮、法半夏可调和中焦，脾运则湿气自除，石斛、芦根清热益阴，标本兼顾，诸药相伍，共奏清热化湿，养阴和胃之效。若患者兼有幽门螺旋杆菌感染，可于方中加入蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲等清热化湿解毒之品，亦可先用西医Hp四联根除疗法，后行清热化湿养阴之法，中西结合，事半功倍。湿热去后，阴虚未复，此时便可清补胃阴为主，方选益胃汤加蒲公英、马齿苋等少许清热化湿药，北沙参、玉竹、麦冬、石斛等育胃阴以复通降之能，然“炉烟虽熄，灰中有火”，配少许清热化湿之药以清未尽之余邪。

3 养阴活血和络

对于血瘀兼阴虚型老年CAG患者的治疗，查师强调养阴与活血并用，自拟益胃化瘀汤，方中石斛、天冬、麦冬为君，养阴益胃，清热生津，山药、白术为臣药，既可益气而助脾胃之运化，又合化阴调营之妙用，如叶天士所言“宜用甘药以养胃之阴”，君臣相配，甘凉濡润之品，滋胃阴而养胃体，再加白及、丹参、赤芍活血以祛瘀生新，若兼虚火者，可于方中加入黄连、栀子等清泄虚火以护阴液，阴虚较重者，可再加北沙参、生地、玉竹等增强养阴之力，瘀血较重者亦可加莪术等祛瘀通络。然胃络血瘀由来已久，即便方证对应，用药得法，短时间内也可能疗效不显。因此在辨证无误，未生他证的前提下，查师常谨守前方，建议患者坚持用药，以免功亏一篑，亦不随意增减计量，使病重药轻，疗效不著；或药过病所，加重脾胃之负担。

医案举隅

王某，男，75岁，2022年9月8日初诊。主诉：反复上腹隐痛3年余，加重1月余。患者3年来胃痛反复发作，症状时轻时重，多次行胃镜检查均提示：CAG，未予以重视及诊治。每逢胃痛发作，自行服用“雷贝拉唑肠溶片、胃复春”等药物，服后不适症状可缓解。1月前患者上述症状再发，伴口干苦，嗳气，自行服用“雷贝拉唑肠溶片”后症状改善不显。刻诊：胃脘灼热疼痛，口干口苦，饥不欲食，小便正常，大便黏腻不爽，1～2d一次，舌质红，苔微黄腻，脉细数。查体：一般可，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。患者有吸烟、饮酒史20余年，已戒烟半年，余未见不适。2022年8月16日于安徽医科大学第一附属医院行胃镜检查提示：CAG伴糜烂；病理提示：（胃窦）黏膜慢性炎，炎症（+），活动性（+），萎缩（++），肠化（+）。中医诊断：脾胃湿热兼胃阴不足证。西医诊断：CAG伴肠化。治法：化湿清热，养阴和胃。首诊处方：黄连 3 g，厚朴 10 g，炒栀子 10 g，石菖蒲 10 g，陈皮 10 g，法半夏 10 g，石斛 10 g，芦根 10 g，海螵蛸10 g，浙贝母 10 g，蒲公英 12 g，白花蛇舌草 10 g，共14剂，1剂/d，早晚分服。

9月25日二诊。患者诉服药后胃脘灼痛大减，口干口苦改善，饥饿感减轻，但停药2天后胃痛再发，大便仍黏滞，1～2d一行。舌淡红，苔微黄腻，脉细数。于前方去白花蛇舌草，加马齿苋 10 g，共14剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。

10月15日三诊。患者诉胃脘灼痛已无，偶有腹胀，嗳气频繁，纳可，二便调，舌红，苔微腻，脉细。于前方去黄连、栀子、蒲公英、马齿苋、芦根，加麦冬、玉竹、枳壳、白术、佛手各 10 g，共14剂，煎服法同前。

11月3日四诊。患者症状基本改善，继续予原方14剂，以巩固疗效，调理预后。后期患者多次就诊，均在原方上随证加减，并嘱患者适度活动，合理饮食，勿食过热过凉，避免过量饮酒、吸烟及摄入腌制食品，条畅情志，规律起居，先后服药百余日。2023年3月2日于安徽中医药大学第一附属医院复查胃镜，提示慢性浅表性胃炎。

按：首诊查师见患者胃病日久，灼热疼痛，口干口苦，大便黏腻，舌质红，苔微黄腻，当属湿热蕴结中焦，而老年患者阴常不足，再受湿热熏灼，胃阴亏耗，故见饥不欲食，脉细数等胃阴不足的症状，因此治疗上既要清化湿热，又当益阴和胃。查师以黄连、厚朴相配，清热燥湿，下气除满，共为君药，炒栀子味苦气寒，《本草经疏》言其“泻一切有余之火。”蒲公英、白花蛇舌草，助君药以清湿热，石菖蒲芳香化浊，可醒脾化湿，法半夏辛温燥湿，能降逆和胃，陈皮理气燥湿而健脾，海螵蛸、浙贝母制酸止痛，再加石斛、芦根等甘寒之品，《纲目拾遗》载石斛可“清胃除虚热，生津”，《药性论》言芦根“能解大热，开胃。治噎哕不止。”二药相伍，既可清中焦之热邪，又可顾护脾胃之阴液，标本兼顾。诸药相合，辛苦并用，补泻兼施，解湿热之邪以复中焦升降，护胃中阴液以助脾胃运化。二诊时患者湿热未尽，故停药后症状再发，且肠道湿热明显，故守前方既清湿热之邪，又补亏耗阴液，再根据患者大便黏滞，加马齿苋以清肠道湿热。三诊时患者胃脘灼痛、口干口苦等症已无，湿热已退，然老年患者阴常不足，再因中焦湿热日久，致使胃阴进一步耗伤，故湿热虽去，胃阴亏耗，胃腑正常生理功能尚未完全恢复，腹胀、嗳气均为运化无力之象，故于方中去黄连、栀子、蒲公英、马齿苋等苦寒之药，以免败伤脾胃，转以养阴、健脾为主，加麦冬、玉竹养阴和胃，麦冬为清补之药，《本草正义》言其“专补胃阴，滋津液”，玉竹甘平滋润，《本草便读》载“培养肺、脾之阴，是其所长”。加枳实、白术取枳术丸之意以通补脾胃，佛手行气疏肝以助升降，诸药相伍，旨在复胃阴，健中州，帮助胃腑功能的恢复。其后多次就诊，均立足于此。在虚实夹杂的诊治过程中，查师始终立足患者阴常不足的特点与湿热邪气的有无，不拘泥于一方一法，知常达变，标本兼治，灵活调整处方重点，终获良效。

结语

查师总结老年CAG患者特点，从“阴常不足”理论入手，提出邪去则胃腑安，阴复则胃得养，既以疏肝泄热、化湿清热、养阴和络等法去胃中邪气，又以甘凉濡润之品以养胃阴，最终恢复胃腑之功能，诚如叶天士所言：“不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，津液来复，使之通降”。总结查安生治疗老年CAG的经验，为中医药治疗该病提供了新的思路，同时中医药治疗其他老年性的疾病提供了新的理解。