谈勇治疗卵巢功能低下相关性疾病经验探析*

张孟瑜，谈勇

南京中医药大学附属医院 江苏南京 210029

谈勇教授，江苏省名中医，岐黄学者，国家中医药局重点学科中医妇科学科带头人，从事中医临床、教学、科研40余年，继承国医大师夏桂成教授学术思想，将中医与现代生殖技术相结合，在应对妇科复杂疑难病有着丰富的治疗经验，尤擅于中西医结合治疗卵巢功能低下性相关性疾病。

卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserve，DOR）：是指卵巢内卵母细胞的数量减少和（或）质量下降，导致卵巢功能不足，引起生育力下降，同时伴有抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）水平降低、窦卵泡计数（antral follicle count，AFC）减少、基础卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）水平升高[1]。早发性卵巢功能不全（Premature Ovarian Insufficiency，POI）：是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退，主要表现为月经异常（闭经、月经稀发或频发）、促性腺激素水平升高（FSH>25 U/L）、雌激素水平波动性下降[2-3]。卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）：是指女性40岁以前出现闭经、促性腺激素水平升高（FSH>40 U/L）和雌激素水平降低，并伴有不同程度的围绝经期症状，是POI 的终末阶段[4-5]。DOR、POI、POF为主要的卵巢功能低下性疾病，此三者分别代表了卵巢功能减退进行性发展的三个阶段，乃动态演变的过程。

《素问·阴阳应象大论篇》云：“年四十而阴气自半也，起居衰矣”[6]，指出常人四十岁以后肾中阴气衰半，机体功能减退。中医学尚无卵巢功能低下相对应之病名，但结合其临床表现，可将本类疾病归于“血枯”“经水早断”“绝经前后诸证”“不孕症”等范畴。谈勇教授认为该类疾病主要病机在于肾中阴阳失调。肾藏精，主生殖，肾精的充盛与月经的盈满及子宫的孕育关系密切。且该类患者往往心火偏旺，又影响到脾胃的失和。谈勇教授临床上采用滋阴补阳方序贯疗法，同时培补脾肾，结合女性生殖内分泌系统，重视心（脑）-肾-肝脾-子宫轴，辨证施治，配合激素补充治疗、针刺、膏方等综合治疗。现将谈师临床诊疗卵巢功能低下性疾病之经验介绍如下。

滋阴补阳，重在经后

《素问·上古天真论篇》曰“女子七岁，肾气盛……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”[7]，强调肾在女性生殖系统的主导性地位。谈勇教授认为卵巢功能低下性疾病的主要病机为肾中阴阳失和，气血流转不畅，转化失利。临床诊治时发现轻者，卵泡发育数目少，质量差，影响孕育；中、重者较为难治，基于心（脑）-肾-肝脾-子宫轴学说，从心脑论治，尚有一定的效果。

谈勇教授在国医大师夏桂成教授七期理论的基础上，结合现代医学中女性生殖内分泌激素的调控理论和临床实际应用，简化用药分期，创立了滋阴补阳方序贯疗法[8]，以變理阴阳。其中滋阴方由山萸肉、菟丝子、当归、白芍、紫河车组成，功效滋阴养血，补肾填精，在经后卵泡期助阴长达“重阴”，促进卵泡发育。补阳方由巴戟天、淫羊藿、续断、党参、怀山药组成，功效补肾温阳，养血理气，于经前黄体期服用健黄助孕。临床上治疗卵巢功能低下相关性疾病常予滋阴补阳方序贯治疗，燮理肾中阴阳。

谈勇教授认为，卵巢功能低下患者卵泡发育缓慢或停滞，经后期较长甚则长期处于经后期，癸水不足，难以重阴转阳进入经前期，故治疗重在经后期，常予滋阴方。若性激素及超声提示卵泡顺利排出或联合孕激素治疗则提示进入经前期，经前期阳长至重，运动形式呈上升状，并维持在重阳状态。故常予补阳方加减，助阳佐以理气，常合越鞠丸，以健黄体，助孕卵着床。

经后期乃月经周期的涤讪阶段，依赖血、阴、精的生理变化，分为初中末三期。经后初期为阴长的开始阶段，阴分水平较低，运动形式“静、慢”，治疗上以滋阴为主，填阴保精，常取归芍地黄汤，阴虚程度较重者，可加入炙龟甲、炙鳖甲等，二者可补养奇经，填补血海，血中养阴，为首选之品。心肝火旺者可适当加入清泻肝火之品；睡眠障碍者加入酸枣仁、合欢皮、远志等安神之品。经后中期阴长运动可波动至中等水平，运动形式“稍静、慢、稍动”，进入阴长阳消阶段，调治以滋阴养水，佐以助阳，适当加入巴戟天、川续断、菟丝子、肉苁蓉等取阳中求阴之意。经后末期阴长渐至重阴，为经间排卵期之过渡期，其运动形式为“动，有上升”，调治以滋阴助阳、阴阳并调，方药选用加减补天五子种玉丹，适当加入当归、川芎等活血上升之品，以助顺利进入排卵期。

脾肾同治，先后互资

谈勇教授认为卵巢功能低下患者往往先天之本不足或素体耗伤过多，若单纯予以补肾治疗，部分患者临床效果较差，此时需兼顾脾胃功能，倡导以后天之气血滋养先天之精。《神农本草经疏》[9]言：“劳伤则阳气下陷，入于阴分，东垣谓阳实阴虚”。脾胃为后天之本，肾为先天之根，肾藏精，是生命之本源，肾的精气有赖于水谷精微的培育和充养，才能不断充盈和成熟，而脾胃转化水谷精微，则必须借助于肾阳的温煦，二者相互促进、相辅相成。若脾肾之阳亏损，易出现形寒肢冷、脘腹冷痛、泄泻清谷，男子阳痿早泄、女子宫寒不孕等症状。临证亦随证加减，若脾气虚气短乏力者，配伍炒白术、党参、甘草等补脾益气之品；脾虚夹湿者配伍茯苓、炒薏仁、砂仁、白扁豆等健脾化湿之品；脾虚纳呆食少者，配伍焦楂曲、炒谷芽、制鸡金等健脾消食之品；脾胃功能较差，腹泻明显者，予参苓白术散加减。

谈师临证治疗卵巢功能低下患者，始终顾护脾胃以培其本。膏方乃中医药之特色制剂，药性温和、作用持久[10]，对于卵巢功能低下患者的长期调治方面又有其独特优势，且经过临床证实具有较好的疗效。冬主藏，尤宜养精蓄锐，补虚扶正，冬季乃服用膏方的最佳时期，谈师临床常予辨证论治补肾健脾膏方一剂，常用党参、麸炒白术、麸炒山药、麸炒薏苡仁、茯苓、炒芡实健脾胃、渗水湿、助运化；酒黄精、菟丝子、杜仲、槲寄生、川断、淫羊藿补脾益肾；配伍陈皮、紫苏梗、煨木香、砂仁等理气健脾之品，另予东阿阿胶、鹿角胶、龟甲胶收膏，并佐以红枣、核桃仁、黑芝麻、冰糖等辅料。早晚各一汤匙，宜空腹温开水送服。李慧芳等人认为补肾健脾膏方其中部分中药具有类雌激素样的双向调节作用，能够有效促进卵巢功能的改善，延缓衰老进程[11]。

重视心脑，心肾交和

根据长期临床观察发现，卵巢功能低下患者常伴有心火旺盛，甚则阴虚火旺之症状。国医大师夏桂成教授提出“心不宁则肾不实”理论[12]，谈勇教授继承夏老心脑-肾-子宫轴学术思想，临床治疗重视心脑的作用，常用清心之法，创制清心滋肾汤、养阴清心汤、清心健脾汤等。谈师认为心脑在生殖轴的作用与现代生殖内分泌轴中所讲下丘脑、垂体相类似，心乃君主之官，主神明，主血脉，为五脏六腑之大主，脑为元神之府，主宰一身之血脉，子宫为奇恒之府，亦藏亦泻，借胞脉胞络与心肾相连，形成了心肾子宫之间的紧密关系。水火既济，肾水上济心火，使心火不亢，心神宁谧，心主血行，溉于百脉，心为五脏六腑之大主，管辖全体，因此经后期阴长阳消运动必须建立在心肾交济前提下，反之则心火偏旺，或者肝火上亢，心肝之火相煽或阴虚火旺，反过来影响心肾交和，影响阴阳之平衡，且耗竭阴精，不利于经后期的阴长运动。甚或阴虚及阳，久而阳衰，两者病情发展终至卵巢功能低下之终末阶段-POF。

临床观察DOR患者一般心火较轻，表现为舌尖红、多梦、轻度焦虑失眠，常在滋阴补阳方序贯的基础上增予钩藤、莲子心、黄连等清心之品；POI患者心火较重，表现为舌尖红、入睡困难、多梦易醒、烦躁焦虑明显，在上述治疗效果不显后，可进一步辨证论治，予清心健脾汤、清心滋肾汤加减治疗；POF患者心火明显甚则出现阴虚火旺，表现为舌红，潮热盗汗，彻夜难眠，烦躁焦虑显著，可予养阴清心汤或三甲复脉汤等重镇安神之品治疗。

激素补充，中西并举

对于卵巢功能低下患者，排除肿瘤相关风险，根据DOR、POI、POF患者基础雌激素水平，自月经周期第2～5天起予芬吗通（1/10mg或2/10mg）激素补充治疗，模拟人体正常生理周期生殖节律，调整月经周期，促进卵泡生长。对于卵巢功能严重衰退，长期治疗而疗效不显者，排除肿瘤相关风险，可添加生长激素（Human Growth Hormone，GH）治疗，根据患者基础性激素水平，予GH 2～3IU每日，皮下注射。有研究表明，GH通过刺激IGF-1分泌，促进细胞增殖，调节机体代谢，可间接影响生殖内分泌系统[13]。崔淳等人研究发现GH可刺激患者卵泡生长，增强卵巢排卵功能，并提高卵母细胞质量，从而提高患者胚胎着床率和临床妊娠率[14]。

一般认为脱氢表雄酮（dehydroepiandrosterone，DHEA）与人体衰老有关，随着年轻的增长，DHEA分泌减少。刘瑾团队认为DHEA与卵巢功能有着更为密切的关系。研究已经证实DHEA可降低流产率、减少胚胎非整倍体性，改善卵巢功能，提高妊娠率[15]。临床可根据患者体内雄激素水平，较低者可予弱雄激素制剂DHEA补充治疗，雄激素水平过高者则不宜服用。

对于有迫切生育需求的卵巢功能低下患者，建议应在患者基础性激素水平接近正常时采取积极的措施，选取合适的超促排卵方案进行体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET）治疗。在IVF-ET周期，对于卵巢功能低下患者，需评估患者卵巢功能后，结合患者实际情况制定个性化方案，临床常用微刺激方案。谈勇教授团队发现在IVF-ET前及治疗过程中使用滋阴补阳方序贯法能显著增加子宫内膜厚度，改善子宫内膜容受性，提高卵子质量，增加优质胚胎数，从而提高临床妊娠率[16-17]。若部分患者在激素补充治疗过程中监测到优势卵泡发育，在输卵管通畅的前提下，应积极把握时机，诱导排卵，并指导同房试孕。

见微知著，未病先防

从卵巢储备功能低下到终末阶段的POF的发展，是卵巢功能衰退之动态演变的过程，早期DOR患者及POI患者隐匿期，可无明显的临床表现，仅体现在生育能力的下降，而月经之期、量尚规律，FSH 亦可在正常范围内。对于此类患者，谈勇教授认为应详细询问家族史，判断是否为先天禀赋不足或其他遗传因素、宫腔手术史、既往腮腺炎及结核病史、不良生活习惯，如饮酒、熬夜、抽烟等、劳倦过度、低体重、过度减肥、既往流产次数、过度运动、既往流产次数、环境污染等，应尽早通过检查基础性激素水平、AMH、以及三维储备B超来评估卵巢功能，重视中医“治未病”理念[18]，从而做到早发现、早干预、早治疗，先安未受邪之地，防止疾病进展，从而避免发展为POF的终末阶段。此外，若B超监测到优势卵泡，应嘱托患者抓住时机，及早试孕。临床上可通过中成药（乌鳖返春口服液、坤泰胶囊等）、膏方、针刺、艾灸、穴位贴敷、耳穴贴、穴位电刺激等治疗手段，有实验表明电针预刺激能够有效改善卵巢功能[19]。再结合白藜芦醇、辅酶Q10、维生素D等改善卵巢功能，在疾病初始阶段进行干预，见微知著，平衡阴阳，延缓卵巢功能的衰退进程。

谈师认为，除了药物治疗，心理治疗也同样重要。当今社会，女性承受着家庭及社会的双重压力，临床发现多数不孕症患者，尤其是卵巢功能减退患者都伴随着不同程度的焦虑情绪，多愁善感或精神紧绷状态[20]，且不能保持规律的生活作息。所以患者就诊时，医者要做到耐心倾听，仔细记录，为患者答疑解惑，尽可能的解除患者疑虑，积极鼓励增强患者自信心，往往事半功倍。正如特鲁多医生的墓志铭上所刻“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。临床常予疏肝、清肝或柔肝之品，常用药对为钩藤、莲子心。同时嘱托患者保持规律的生活作息、充足的睡眠、适当有氧运动并合理饮食，积极地养护对临床治疗效果大有裨益。

病案举隅

吴某，女，29岁，初诊日期2021年9月20日。

患者以“结婚4年余未避孕未孕，月经量少2年”为主诉就诊。现病史：患者2017年5月结婚，婚后夫妇同居，性生活正常，未避孕至今未孕。患者诉2年前开始出现月经量减少，约为平素1/2，伴经期缩短，情绪焦虑且睡眠质量欠佳；外院诊断为POI，予芬吗通激素补充治疗数周期，行B超监测均未见优势卵泡排出。月经史：13岁初潮，5d/26～27d，量偏少，色黯，痛经（+），血块（+），经前乳胀，经行便溏。Lmp：2021-9-06（人工周期），5日净，量色质如常。婚育史：25岁结婚，0-0-0-0，配偶体健。既往：2020年12月外院输卵管通畅造影示：左侧输卵管尚通畅，右侧通而不畅。辅助检查：基础性激素检测：促卵泡生成素（FSH）：25.7mIU/mL，抗苗勒氏管激素（AMH）：0.13ng/mL、雌二醇（E2）：35ng/mL、促黄体生成素（LH）：13.65mIU/mL。经阴道三维超声示：子宫内膜：6mm，双侧卵巢储备功能较差，双侧卵巢间质血流速明显偏低，左侧卵巢储备：2枚，右侧卵巢储备：1枚。刻下：月经周期第15天，未见明显带下，夜寐多梦易醒，时有烘热汗出，舌质紫暗，苔薄白，脉细。中医诊断：不孕症，证型：肾虚兼瘀证；治则：补肾温阳化瘀；西医诊断：继发性不孕症，POI。治疗上按经前期论治，予谈勇教授效方-补阳方[8]加减，处方：巴戟天、续断、麸炒白术、广木香、槲寄生各10g，党参、煅紫石英、醋龟甲、炒菟丝子、酸枣仁各15g，炒白芍、盐杜仲、茯苓各12g，14付，每日 1 剂，煎煮早晚分服。方中巴戟天补肾助阳，温阳化瘀为君药；续断、炒菟丝子补益肝肾，共为臣药，诸药合用补阳助孕。另予江苏省中医院院内制剂乌鳖返春口服液益肾健脾、调理冲任。4盒，3次/d，每次10mL。嘱患者经期第2～3天复诊，复查基础性激素。

9月29日二诊。Lmp：9～27（撤P），MC：6～7d/26～27d。刻下：经周第3天，行经中，量极少，色暗转红，少许血块，痛经隐隐。辅检：当日基础性激素示： FSH：19.15mIU/mL，AMH：0.28ng/ml，E2：41.3ng/mL，LH：9.65mIU/mL。当日B超示：内膜5.6mm，Lov：AFC：2枚，Rov：AFC：2枚。患者就诊时正处经期，复查基础性激素，FSH与AMH水平较前有所改善，治疗上，按经后期论治，予谈勇教授效方-滋阴方[8]加减，处方：炒白芍、菟丝子、炙鳖甲、麸炒山药、墨旱莲、焦六神曲各12g，紫河车、地骨皮、焦山楂、丹参、茯苓、木香、夏枯草、连翘各10g，炙甘草3g，7付，日1剂，煎煮早晚分服。方中白芍养血调经为君药，菟丝子平补阴阳兼能益阴，补肾填精，紫河车温肾补精、益气养血为臣药，诸药合用滋阴养血。配合中成药乌鳖返春口服液，嘱患者规律作息，调畅情志。

11月3日三诊。患者月经逾期未潮，冬主藏，尤宜养精蓄锐，补虚扶正。冬季乃服用膏方的最佳时期，谈师辨证论治予个人定制补肾健脾膏方，方中以炒白芍、山茱萸、墨旱莲等滋阴药，杜仲、续断、菟丝子等补阳药，山药、茯苓、丹参等健脾益气补血药物配合胶类及辅料等组成，清晨与睡前空腹各一汤匙（20～30g），温开水冲服。并嘱患者调畅情志、忌食辛辣刺激及海鲜、规律作息，如有不适停服膏方并及时就诊。此冬令时节，患者共服用膏方2剂。

2022年3 月25日四诊。lmp：2022-03-22，月经周期第4天，自觉睡眠及烘热汗出等症状明显好转，带下量亦较前增加。当日复查基础性激素示：FSH：13.35mIU/mL，AMH：0.58ng/ml。当日B超示：内膜6mm，Lov：AFC：2-3枚，Rov：AFC：3枚，膏方调治疗效显著。继予中西医结合序贯治疗2个周期，中药及中成药基本同前，添加西药芬吗通序贯2个周期。

5月23日五诊。lmp：2022-05-22，月经周期第2天（芬吗通），当日复查基础性激素示：FSH：11.48mIU/mL，AMH：0.54ng/ml，雌二醇（E2）：98ng/ml。当日B超示：内膜5.2mm，双侧卵巢储备各3枚，继予周期疗法，行经期予五味调经散加减，4付；经后期拟用参苓白术散+菟蓉散加减，7付；配合中成药乌鳖返春口服液。并嘱患者经间期若见透明拉丝样带下及时复诊，B超监测卵泡。

6月3日六诊。患者诉昨日起有透明拉丝样带下，刻下：纳寐可，二便调。当日B超示：内膜12.7mm，左卵巢内优势卵泡24*19mm，优势卵泡来之不易，且患者既往检查左侧输卵管尚通畅，建议患者把握珍贵卵泡，并予1万单位绒促性素肌注，辅助优势卵泡顺利排出，并指导同房试孕，隔日B超确认排卵后予黄体支持。中药予补肾助孕汤加减，14付，配合西药达芙通（地屈孕酮片）10mg，tid，连用14天黄体支持。

6月18日七诊。确认排卵后13日，今日辅检示：雌二醇（E2）：606ng/mL，孕酮（P）：>40ng/ml，总βHCG：266.2IU/ml，确认妊娠状态。治疗上予当归芍药散加减，养血调肝，稳固胚胎着床，地屈孕酮片继服。嘱患者隔日复查孕三项，关注HCG倍增情况。

7月6日八诊。患者孕6W+，期间HCG翻倍均良好，刻下：晨起有恶心干呕等早孕反应，乳房轻微胀痛，夜寐多梦，舌红有裂纹，脉细滑。产科彩超示：宫内孕囊大小2.7×2.3cm，内见胚胎回声及胚心搏动，胚胎长度约0.6cm。治疗上，拟用益肾健脾，宁心安神之法，药用寿胎丸去阿胶+四君子汤加减，处方：续断12g，槲寄生12g，盐杜仲10g，菟丝子15g，米炒党参12g 麸炒山药15g，麸炒白术12g，茯苓12g，茯神12g，炒白芍15g，炒谷芽10g，炙甘草5g，莲子心5g，钩藤10g，合欢皮6g，浓煎100mL，呷服，每服3日休息1日。嘱患者有任何不适及时随诊。

继予中药保胎，随访患者各项产检均无特殊，现已顺利剖宫产1女婴。

按：患者以不孕症就诊，结合基础性激素水平、三维储备B超等辅助检查及月经失调，情绪焦躁，夜寐不安，腰酸，烘热汗出等临床症状，诊断为POI性不孕症，患者月经量少、色黯、有血块，舌质紫暗，苔薄白，脉细，辨证为肾虚血瘀证。治疗上，谈师顺应月经周期予滋阴补阳方序贯，辨证论治，适当加入活血安神之品。结合芬吗通、生长激素等改善卵巢功能。冬令予益肾健脾膏方，补虚扶正，延缓卵巢衰老进程。经系统治疗后，卵巢功能改善，B超监测优势卵泡生长，把握时机，予绒促性素肌注，并指导同房试孕且成功妊娠，中药保胎治疗，随访孕期平稳并顺利分娩。

结语

近年来，卵巢功能低下相关性疾病的发病率逐年增高，对患者的身心健康以及家庭和谐产生了严重影响。其发病机制目前尚不十分清楚，主要由遗传因素、医源性因素、免疫因素、环境及其他因素。西医方面一般实施激素补充疗法，但激素补充疗法对于卵巢功能欠佳的人群，易增加其他疾病的患病风险，患者往往难以坚持。谈勇教授在应对女性生殖内分泌疑难杂病方面有着丰富的临床经验，她认为卵巢功能低下性不孕症的基本病机在于肾中阴阳失调，肾虚偏阴，癸水不足则精卵、血海难以滋养成熟，治疗上采用滋阴补阳方序贯为基础，辨证论治，培补脾肾，重视心脑，结合膏方、针刺、穴位贴敷以及现代医学激素补充等，能够有效改善女性患者卵巢功能，并延缓卵巢衰老进程，从而改善患者生活质量，助力成功受孕。