基层医疗机构在创伤救治体系中的定位与思考

吕博辉,勾 燚,李生明,张俊飞,陈中伟,冯 珂

1.宁夏医科大学临床医学院,银川 750000; 2.宁夏医科大学总医院急诊科,银川 750000

党的十八大以来,中国共产党始终坚持以“以人民为中心”的发展思想,党的二十大报告中再次强调了要把保障人民健康放在优先发展的战略位置[1]。《“健康中国2030”规划纲要》进一步提出推进健康中国建设,要坚持预防为主,减少疾病发生。创伤作为一种病死率高、致残率高、可预防的疾病,给国家和社会的发展带来了沉重的负担。据统计,全球每年约10%的死亡和16%的致残是由创伤导致,创伤是发达国家45岁以下人群的主要死亡原因[2]。在国内创伤作为居民死亡的第五大主要原因,每年仅因创伤就导致50多万人死亡[3],造成直接医疗花费650亿元。为提高创伤患者的救治成功率,改善创伤患者预后,在中国创伤救治联盟及国家创伤医学中心的推动下,形成的“中国区域性”创伤救治体系,对创伤患者的救治取得一定成效[4],显著缩短了抢救时间、降低了患者病死率[5-6]。但目前我国的创伤救治体系还未覆盖到农村等偏远地区,导致还有5.6亿的农村常驻人口不能在创伤后得到及时有效的救治[7]。社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和村卫生室等基层医疗机构[8],作为我国医疗卫生服务体系的重要组成部分,具备数量多、辐射范围广、离人民群众近的特点,在为基层群众提供卫生健康服务上发挥着重要作用,尤其在面对时限性要求高的严重创伤患者救治时,更具有其独特优势。但目前我国创伤救治体系并未将基层医疗机构纳入其中。因此,本文旨在探讨基层医疗机构在创伤救治体系建设中的定位和作用,为打通我国创伤救治体系建设中的“毛细血管网”,实现我国创伤救治体系闭环建设提供参考借鉴。

1 我国创伤救治体系的现状

我国创伤救治体系较欧美等发达国家起步较晚,但经过十余年的发展,已经初步建立起适合中国国情的“中国区域性创伤救治体系”,并获得国际同行的广泛认可。欧美各国院前救治主要分为快速转运和现场救治两种模式,这两种模式都依赖其成熟的分级化创伤中心体系。而我国创伤救治体系创建的核心思想是将一个政府辖区内三级综合甲等医院作为创伤中心,将周边数个二级医院作为分中心,形成闭环式、区域性的创伤分拣、转运、救治的模式[4]。截止2020年10月,我国已经有28个省份建立了360个区域创伤救治体系,1 015家综合医院建立创伤救治中心/创伤外科,500多家县级医院建立创伤救治中心[9]。

我国创伤救治体系已经取得了长足的进步,经济发达地区城市院前急救的平均反应时间可以达到18.6 min[10]。创伤中心的组建方式决定了其具有辐射范围不足这一局限性,导致农村、边远地区等远离创伤中心的患者创伤救治延迟。

2 基层医疗机构在创伤救治体系中的定位

2.1国外基层医疗机构在创伤救治体系的定位 欧洲及北美等发达国家具有较为成熟的创伤救治体系,其创伤救治依赖于分级化的创伤中心。农村等偏远地区的创伤救治多依赖于公路、航空救援等。美国的创伤救治体系中,农村等偏远地区具有创伤患者数量少的特点,导致持续且经常的创伤救治培训财政效价比低。为此,美国通常将农村地区的医院定位成四级创伤中心,只需对严重创伤的患者进行初步评估,简单止血包扎处理,稳定生命体征,并转运至上级创伤中心,不要求具备外科手术能力[11]。澳大利亚的创伤救治体系因全国没有统一标准,各州发展不尽相同。澳大利亚超过2/3的居民生活在城市地区,在创伤发生时能及时接受公路救援及直升机救援。在一些偏远地区则主要依靠大公司发展和培训的内部急救人员,在主要工业联合体和矿区发生工业事故时,进行紧急医学救援。在各州交界区等人口稀少的地区,则面临着救治延迟问题[12-13]。

2.2国内基层医疗机构在创伤救治体系的定位 随着我国人口老龄化的加剧,基层医疗机构的任务已经转变为向城乡居民提供医疗、预防、保健、慢性病管理及康复等综合卫生服务[14]。基层医疗机构作为我国医疗卫生服务体系的兜底保障,具有数量多、辐射范围广的特点,能覆盖到我国目前创伤救治体系未覆盖的薄弱区域。将基层医疗机构纳入我国创伤救治体系当中,可以发挥基层医疗机构在创伤救治中的预防、救治、康复等功能,从而将创伤救治全流程延伸至基层医疗机构,打通创伤救治的“毛细血管网”,实现创伤救治“基层-中心-基层”的闭环管理,发挥各级医院的不同作用、使医疗资源配置效益最大化,惠及更多的创伤患者。

3 国内基层医疗机构在创伤救治体系的作用

3.1创伤科普和预防 在严重创伤的三个死亡高峰中,第一个死亡高峰发生在伤后数分钟内,死亡原因主要为脑干、高位脊髓严重损伤和心脏大血管破裂,约占死亡人数的50%,往往来不及抢救[15]。因此加强创伤的科普和预防,降低创伤的发生率十分必要。然而目前我国急救知识的普及程度远不如发达国家,公民自救互救的知识匮乏,能力低下[16]。应将基层医疗机构纳入创伤救治体系,充分发挥其数量多、辐射范围广和离人民群众近的优势,承担创伤科普和预防的责任,通过入户宣传、社区宣讲及网络资源等多元化的形式,向公众普及创伤急救知识与技能,以增强居民伤害防护意识、提高居民自救互救能力,减少创伤的发生,降低创伤的发生率和病死率。

3.2严重创伤院前急救与转运 严重创伤第二个死亡高峰为伤后1～2 h,死亡原因主要为多发创伤、骨折、脏器破裂、血管损伤引起的难以控制的大出血[17],约占死亡人数的30%,如果抢救及时,患者可免于死亡。如打通创伤救治体系的“毛细血管网”,发挥好基层医疗机构辐射范围广、距离创伤患者近的特点,基层医务人员能够迅速到达现场,快速评估,以最快速度、最短时间处置伤员,稳定伤员生命体征。并根据患者病情,与相应上级创伤中心互联互通,在其远程指导下,将患者快速平稳转运至上级创伤中心,能有效减少第二死亡高峰人数,降低严重创伤患者致死率、致残率,改善其预后。

3.3轻度创伤的救治 我国40%～70%的创伤患者为轻度创伤,主要致伤原因为道路交通伤、跌坠伤及锐器伤[18-19],创口仅需简单的清创缝合、包扎止血、破伤风及狂犬病预防等处理。基层医疗机构作为我国医疗体系的重要组成部分,接近90%的居民可以在15 min内从居住点到达最近医疗点[3]。若将基层医疗机构纳入创伤救治体系,在基层医疗机构对轻伤患者进行规范救治,能有效缓解上级医疗机构压力,同时减轻患者经济负担。

3.4创伤康复指导 严重的创伤可能会给患者带来永久的身体损害和焦虑、抑郁等心理问题,及时恰当的功能训练及心理关怀能有效减轻患者心理焦虑并促进功能恢复[20]。严重创伤患者通常需要长期的康复训练,才能重返社会、回归正常生活。基层医疗机构作为创伤患者最易接触到的医疗资源,将其纳入创伤救治体系,承担起严重创伤患者家庭康复及心理疏导的责任,协助创伤患者掌握正确的康复方式,能促进创伤患者的功能恢复,改善其功能预后[21]。

3.5灾难救援 灾难的发生存在不可预见、事发突然及后果严重等特点,需要大量的医疗资源参与救治。然而灾难往往同时会导致道路、通信及电力等的瘫痪,尤其高山、峡谷等特殊地区,会给专业救援资源进入带来巨大的困难。因此早期的救援工作依赖于灾区群众及当地医务人员开展的自救、互救、搜救[22]。将基层医疗机构纳入我国创伤救治体系,并对基层医务人员提供持续、规范的创伤救治培训,培养基层医务人员作为灾难现场“第一目击者”时,快速组织群众,开展自救、互救和搜救工作的能力,早期对伤员进行检伤分类[23],对严重创伤患者提供有效的呼吸、循环支持,为后续救援工作的开展打下基础。

4 思考与措施

4.1建立健全制度及规范 目前我国在创伤患者救治方面已出台《关于进一步提升创伤救治能力的通知》等政策,保障创伤救治体系的运行及创伤患者的救治。然而,基层医疗机构在创伤救治体系中如何发挥作用,仍缺乏健全的制度保障。应建立健全体制机制,制定相应政策规范来保障基层医疗机构在创伤救治体系中的作用,加强上级创伤中心对下级创伤中心的人才支援、技术支援、业务培训等,同时要提高下级创伤中心转运严重创伤患者的能力,实现上下联动。应对基层医务人员给予政策上的倾斜,制定出台相关扶持政策,完善激励机制,制定职称晋升、工资和福利待遇相关优惠政策[24]。

4.2加强创伤人才的培养 创伤人才及其技术能力是决定创伤救治成败的核心和关键,应加强基层医务人员的创伤救治能力。在实行优质医疗卫生资源下沉的同时[25],应制定并推广适用于基层医疗机构的院前创伤生命支持课程,例如CTCT®-B培训项目[26]、农村创伤团队发展课程(Rural Trauma Team Development Course,RTTDC)[27]等,定期开展培训、组织考核。规范的创伤救治培训能增强急救人员的技能熟练程度、清晰急救人员的救治思路、更新急救人员的救治理念,从而减少可预防或潜在可预防创伤患者的死亡[27-29]。作为基层医疗机构的医务人员,担任创伤医师的角色时,应掌握创伤“五”大能力,伤情评估能力:如现场环境评估、受伤人数评估及以“ABCDE”为顺序对患者的快速评估等;创伤急救能力:如徒手心肺复苏、止血、包扎、固定、搬运,气管插管、胸腔闭式引流等[28];信息链接能力:如患者一般状况及患者损伤的类型和机制、现场救治、受伤时长等创伤相关信息[11];组织宣传能力:如公众健康教育、创伤预防宣讲及突发事件应急组织能力;康复训练能力:如肢体功能康复训练及创伤后心理干预能力。达到对创伤患者的救治从“创伤时”覆盖到“恢复时”。

4.3加强信息化建设 加强基层医疗机构信息化建设,应由主管部门统一指导规划,建立适用于基层医疗机构的信息系统,既要方便基层医务人员的使用,又要能与上级医疗卫生系统或卫生机构完成数据互联互通、共享,加强对基层卫生信息的整合,打破信息壁垒。对于发展相对落后、基层医务人员信息化接受程度低的地区,应该提供必要的培训以保障医务人员对信息系统的使用熟练度,从而提高医务人员的工作效率。

4.4优化院前创伤救治流程 优化院前创伤救治流程有助于缩短院前急救时间。如120调度中心在接收到严重创伤求救电话后,同时通知具有严重创伤救治能力的创伤中心和事发地所在社区卫生中心(站)或乡镇卫生院(室)医务人员。基层医务人员的早期固定、止血、包扎等急救处置能有效利用120急救车辆到达前的救援空窗期,从而提高创伤患者的救治成功率,改善患者预后。

5 结语

我国创伤救治体系还在不断发展过程中,应充分结合我国国情及我国医疗卫生体系的特色,强化基层医疗机构在创伤患者救治中的“毛细血管网”作用,实现创伤救治从“基层-中心-基层”的闭环管理,通过上下级医疗机构间的互联互通、互助共享,提高我国创伤救治的能力,实现医疗资源配置效益的最大化,惠及更多创伤患者。

作者贡献声明：吕博辉:概念提出、论文设计与撰写;勾燚:论文修改;李生明、张俊飞:文献检索与整理;陈中伟、冯珂:论文审定与修改