中药联合体外冲击波碎石术治疗输尿管结石60例

王真真 张广芳 席晓甜 杜 翠 李金刚

输尿管结石是泌尿外科常见病、多发病,其90%以上是在肾脏内形成而降到输尿管的,原发的输尿管结石非常少见,当结石掉入输尿管引起梗阻时常引起剧烈的肾绞痛和血尿,若不及时排出容易造成尿路感染和肾功能的损伤等并发症。体外冲击波碎石术(Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy,ESWL)具有操作简单、创伤性小、不用麻醉的特点,已被公认为治疗肾与输尿管结石的首选方法[1]。泌尿系结石在中医学属于“石淋”范畴,中医治疗此病积累了丰富的临床经验[2]。全国基层名老中医药专家李金刚主任医师从事中医临床工作30余年,一直致力于结石病的研究,其自拟的益肾通淋排石汤在泌尿系结石的治疗中疗效显著,未发现不良反应[3]。在应用益肾通淋排石汤治疗输尿管结石中发现当结石大于1 cm时,用中药排石效果不理想[4],为解决这一问题,聊城市东昌府区中医院结石病科运用中药益肾通淋排石汤联合ESWL治疗输尿管结石,现将治疗情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年12月—2022年12月就诊于聊城市东昌府区中医院结石病科120例输尿管结石患者,按就诊时间先后,根据Doll’s临床病例随机表随机分为治疗组和对照组,各60例。其中治疗组:男34例,女26例;平均年龄(39.56±8.55)岁;平均结石长径(1.03±0.24) cm。对照组:男32例,女28例;平均年龄(39.14±8.07)岁;平均结石长径(1.01±0.22) cm。2组患者一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准①年龄18～60岁; ②经泌尿系彩超或腹部CT证实患有输尿管结石,且0.7 cm≤结石≤2.0 cm;③输尿管结石病史不超过6个月;④签署知情同意书。

1.3 排除标准①患有出血性疾病、严重的心血管病、安置心脏起搏器者;②明显泌尿系梗阻者(如尿路畸形或重度前列腺增生者);③既往曾行输尿管狭窄或尿道手术者;④妊娠妇女及精神病者。

1.4 诊断标准参照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南临床手册:2014版》[5]和《尿石症的诊断与治疗》[6]等制定。症状和病史:①疼痛:有典型突然发作的腰腹绞痛,疼痛沿输尿管途径向下放射至耻骨上、腹股沟及会阴部,可短暂、阵发,或持续几小时后突然停止;或仅有腰腹部钝痛,酸胀不适,可持续数日;伴肉眼或镜下血尿;或有排石史。②胃肠道症状:恶心、呕吐及腹胀。③膀胱刺激症状:输尿管膀胱壁段结石可尿急、尿频及尿痛。④血尿:一般表现为镜下血尿,部分患者有肉眼血尿。⑤全身症状:合并感染时可有发热症状。体征:可触及肾脏或(及)沿输尿管走行区有压痛或叩痛。X线检查:95%的尿路结石在平片上显影,可以显示结石的大小、形态、数目。平片阴性,尚不能完全排除尿路结石者,需借助静脉尿路造影(IVU)协助诊断,IVU 可显示结石以上输尿管积水。尿液检查:尿中红细胞明显增多,并发感染时可见白细胞增多。超声检查:辅助诊断结石的存在及其大小、位置、肾积水的程度。

1.5 中医证候分类参照《尿石症中西医结合诊疗规范(试行)》[7]制定。湿热下注证:腰腹绞痛,小便频急涩痛,尿中带血或排尿中断,解时刺痛难忍,大便干结。舌苔黄腻,脉弦或数。气滞血瘀证:腰痛发胀,少腹刺痛,尿中夹血块或尿色暗红,解时不畅,舌质暗红,苔少或黄腻,脉细涩。肾气亏虚证:腰腹隐痛,排尿无力,少腹坠胀,神倦乏力,甚则颜面虚浮,畏寒肢冷,舌体淡胖,苔白,脉沉细弱。肾阴亏虚证:腰腹隐痛,便干尿少,头晕目眩耳鸣,心烦咽燥,腰膝酸软,舌红苔少,脉细数。

1.6 治疗方法对照组给予ESWL治疗。仪器采用迈瑞全数字超声诊断系统DP-5,深圳市慧康医疗器械有限公司产体外冲击波碎石机(U 200)。术前准备:一般无需特殊准备,输尿管中下段结石需在膀胱充盈状态下碎石。术前患者均确认无碎石禁忌证。定位及碎石:①输尿管上段结石:患者仰卧位,一般采用经背部路径;②输尿管中段结石:患者俯卧位,一般采用同侧经腹部路径;③输尿管下段结石:采用俯卧位,一般采用对侧经腹部路径。冲击频率为60次/min, 碎石能量:6～8 kw,冲击次数1800～2000次。碎石过程中,通过超声显示仪随时监测结石位置,保证碎石的准确性。每次治疗间隔7 d,总次数不超过3次。

治疗组在对照组治疗的基础上给予自拟益肾通淋排石汤治疗[3]。益肾通淋排石汤:山萸肉12 g,杜仲15 g,金钱草50 g,海金沙30 g,鸡内金30 g,石韦30 g,瞿麦20 g,车前子(包煎)30 g,滑石(包煎)30 g,王不留行15 g,冬葵子15 g,川牛膝15 g,生大黄(后下)10 g。水煎约1000 ml,分早中晚3次温服。辨证加减:肾阴亏虚者加女贞子、墨旱莲;气滞血瘀者加红花、枳壳;尿血者加小蓟、白茅根;疼痛剧烈者加延胡索、白芍;并发感染者加金银花、蒲公英;腹胀、恶心者加半夏、厚朴。治疗组均从术后当天开始服药,每日1剂,7 d为1个疗程。

2组患者7 d为1个疗程,每个疗程结束后记录一次患者排石情况,结石排出结束治疗,否则进入下一个疗程治疗。3个疗程后进行疗效评价。在治疗期间2组患者均嘱多饮水、多运动,如多做一些跳绳、跳楼梯、慢跑等运动,以促使结石下移、排出。

1.7 疗效判定标准根据《中医病证诊断疗效标准》[8]和《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南临床手册:2014版》[5]将临床疗效分为以下几个等级:治愈:结石排出,临床症状消失,B超或非增强CT检查示结石消失。好转:结石部分排出,临床症状消失或减轻,B超或非增强CT检查示结石缩小或下移,或部分排出。无效:临床症状无改善或加重,B超或非增强CT检查示结石无任何改变。治愈率=治愈例数/总例数×100%;总有效率=(治愈+好转)例数 /总例数×100%。

1.8 观察指标观察记录2组患者的临床疗效,结石排净时间,碎石次数,肾绞痛复发率,止痛剂使用率,碎石术后患者排石反应(血尿、腹痛、腹胀恶心、发热)发生的情况。

2 结果

2.1 临床疗效治疗组的治愈率以及总有效率均显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 (例,%)

2.2 体外冲击波碎石次数治疗组行体外冲击波碎石次数明显少于对照组,只进行1次ESWL治疗和2次ESWL治疗的患者例数比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者体外冲击波碎石次数比较 (例,%)

2.3 排石反应治疗组和对照组术后血尿情况比较,差异无统计学意义(P> 0.05),观察发现血尿大多集中在碎石后24 h内,考虑血尿的原因除结石本身刺激原因外,还与体外冲击波碎石治疗有关,研究发现血尿是ESWL术后最常见的并发症[9]。治疗组在排石过程中分别有9例、21例出现腹胀恶心、疼痛情况,对照组在排石过程中出现腹胀恶心29例、腹痛45例、发热1例,治疗组出现排石反应情况明显少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。说明中药能明显减少ESWL术后患者排石反应情况的发生。见表3。

表3 2组患者排石反应比较 (例,%)

2.4 治疗后情况第14天和第21天的结石排净率治疗组明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);治疗组体外冲击波碎石后疼痛复发率和止痛剂使用率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗后情况比较 (例,%)

3 讨论

临床上根据结石所处的部位不同将泌尿系结石分为肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石。中医虽无输尿管结石这一病名,但根据其症状体征,输尿管结石应属“石淋”等范畴。一般认为石淋基本病理变化为湿热蕴结下焦,肾与膀胱气化不利,湿热久蕴,熬尿成石,遂致石淋[10]。李金刚主任医师参阅历代典籍,结合多年临床经验,认为湿热蕴结、气滞血瘀是尿石症形成之标,肾气亏虚才是尿石症形成的根本原因,提出石淋治疗应补益肾气固其本,清热化石治其标,利尿通淋、活血行气助排石的治疗原则,益肾通淋排石汤中山萸肉、杜仲既补肝肾、益精血,又能温肾助阳,加强肾的气化功能;金钱草消坚溶石,与海金沙、石韦、鸡内金相须为用,可增强其化石之功,使砂石溶解;并且现代药理研究证实金钱草[11,12]、海金沙[13]、鸡内金[14]提取物均能抑制实验性高草酸尿症大鼠肾脏草酸钙晶体的形成,防止结石再生;石韦[15]能降低肾草酸和肾钙离子浓度,升高尿草酸和尿钙量,对大鼠肾结石的形成具有显著的抑制作用。滑石清热通淋,利六腑之涩结,重在清热;瞿麦、车前子、冬葵子清热利尿通淋而泄湿浊,重在通淋;王不留行走而不守,善行血脉,重在活血;川牛膝引药下行,直达病所,为方中佐使;输尿管结石发作时患者常伴有腹胀、恶心呕吐等腑气不通、气机上逆的情况,六腑以通为用。生大黄苦寒攻坚导滞,既能通腑,又能引气机下行,促进结石的排出。凡实证腑气不通明显,大黄用量可适当增加,反之虚象明显或者腑气通畅的患者,大黄用量要根据患者实际情况酌情选用。方中诸药合用,共奏溶石、排石、防石之功。

目前输尿管结石的治疗方法主要有非手术治疗及外科手术治疗,一般直径在0.5 cm以下的结石常能自行排出,直径在0.5～1.0 cm的结石采用中西医结合疗法有可能排出,但时间可能较长,患者需忍受排石的痛苦。所以临床不能只顾保守排石,而不考虑结石梗阻及其对肾功能的破坏。常用的外科手术治疗主要有:ESWL、输尿管镜取石术、开放手术取石,输尿管镜取石术和开放性手术属于创伤性的治疗手段,必须严格掌握手术指征,对急诊患者而言有一定的实施难度。ESWL是通过体外碎石机产生冲击波,由机器聚焦后对准结石,经过多次释放能量冲击结石,使结石破碎成多个体积小的颗粒,随尿液排出体外。ESWL具有损伤小、费用低、治疗便捷等优点,被认为是惟一的非侵入性且安全有效的治疗尿路结石的方法。从体外冲击波碎石原理可以看出体外冲击波只是把结石破碎成多个体积较小的碎块,而输尿管冗长,ESWL术后结石碎块会引起肾绞痛、石街、感染、梗阻、残石再生长等,因此,将结石碎块尽快排出很重要[16]。临床迫切需要一种疗效确切且安全的药物能促进结石排出,并且能减少患者在排石过程中的排石反应。

中药的优势在排石,而ESWL的优势在改变结石的大小,基于以上理论和前期研究基础,笔者团队开展了中药益肾通淋排石汤联合ESWL治疗输尿管结石的随机对照试验,研究分为治疗组(益肾通淋排石汤联合ESWL)和对照组(ESWL),研究结果发现治疗组的治愈率以及总有效率均显著高于对照组,治疗组碎石次数明显低于对照组,治疗组第14天和第21天的结石排净率明显高于对照组,治疗组在排石中出现的腹胀恶心、腹痛情况明显少于对照组,且治疗组ESWL术后疼痛复发率和止痛剂使用率明显低于对照组患者,结果提示益肾通淋排石汤在体外冲击波术后应用能明显提高临床疗效,缩短患者排石时间,减轻ESWL术后排石反应,减少患者碎石次数,值得临床推广应用。

本研究将中医学与现代医学相结合治疗输尿管结石,既是对全国基层名老中医药专家李金刚老师学术经验进行传承,又是在继承经验基础上进入的深入研究,课题拓宽了输尿管结石治疗的思路,将为形成独具特色的输尿管结石中西医结合诊疗方案提供依据,也将为下一步进行李金刚学术经验的临床推广提供理论支持。