关注有晶状体眼后房型人工晶状体植入术后白内障手术要点

王晓瑛 周行涛 竺向佳 蒋永祥 陈珣

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院,上海 200031

我国作为近视眼患病率和人口数绝对值大国[1-2],每年有上百万患者接受屈光矫正手术,而有晶状体眼后房型人工晶状体(implantable collamer lens,ICL)手术在屈光矫正手术的占比日益增加,尤其成为超高度近视和角膜条件不适合激光手术患者的首选[3-4]。随着年龄的增加,越来越多早期ICL植入术后的患者开始面临白内障对视力的威胁,晶状体混浊已成为ICL取出的主要原因[5-7]。随着医学科技的不断进步,以及白内障患者对视觉效果需求的不断提高,白内障手术已从传统的复明手术转向屈光性白内障手术,而精确的术后屈光状态高度依赖于术前精确的眼部生物测量、合适的人工晶状体(intraocular lens,IOL)类型以及IOL计算公式的选择。而ICL植入患者往往是高度近视人群,其眼轴长度普遍高于正常白内障患者,如何精确测量和选择适用于长眼轴的IOL公式至关重要;患者眼内的ICL对生物测量的影响也是眼科医师担心的问题,是否需要取出原有ICL后再行生物测量也是眼科医师争论的焦点;经过ICL等屈光手术矫正的人群往往较普通白内障患者对视觉效果有更高的期望值,因此精准的术前测量和充分的术前沟通交流显得格外重要。本文拟从ICL手术后白内障患者IOL植入术前的评估要点、IOL类型以及公式的选择逐一进行阐述,以期为临床工作提供参考。

1 ICL手术后白内障患者IOL植入术前评估要点

眼科医师在超声乳化白内障吸除联合IOL植入术前需详细询问病史,明确患者既往是否有角膜屈光手术史、眼内屈光手术史以及眼内联合角膜屈光手术史等。

1.1 常规眼部检查

ICL术后患者眼底检查可能发现豹纹状眼底、视盘弧形斑等近视眼的病理性特征改变,应重点关注是否还存在周边部视网膜变性、裂孔、脱离,和脉络膜新生血管等其他眼底疾病。此外ICL植入术后由于虹膜周边与IOL的接触可导致瞳孔阻滞,并引发房角关闭进而继发青光眼,IOL尺寸过大可导致拱高过高也可引起房角关闭并继发青光眼[8]。随着ICL设计的完善,带中央孔的V4c植入术后前房的结构更为稳定[9],继发青光眼的病例罕有报道,这提示眼科医师检查时还需要关注ICL型号、ICL位置、前房深度和房角状态,必要时行房角镜检查,进行充分的白内障手术术前评估。已有研究证实ICL植入术前和术后5年的角膜内皮细胞密度分别为(2 696±257)和(2 592±263)个/mm2,丢失率为3.87%[1],表明ICL术后角膜内皮细胞数目丢失并不显著,且术后远期的角膜内皮细胞密度仍在安全范围之内[1,10]。

1.2 关注眼部生物测量及IOL度数计算

术前精确的IOL度数测算包括患者眼轴长度、前房深度、角膜曲率、晶状体厚度以及白到白距离(角膜水平方向角巩膜缘之间的距离)等参数测量并计算IOL屈光度。

眼轴长度是IOL植入手术重要的测量参数之一,可分为非接触的光学生物测量如IOLMaster 500/700型和Lenstar 900型,以及接触式的A型超声测量。已有研究证实IOLMaster具有高精确性和可重复性,ICL植入前眼轴长度平均为(27.95±2.33)mm,植入后平均为(27.98±2.36)mm[11],根据SRK公式,眼轴长度偏差小于0.1 mm引起的IOL屈光度计算偏差小于0.25 D,IOL度数计算时校正ICL术后眼轴测量误差系数的临床必要性不大[12]。ICL术后眼轴长度应使用IOLMaster的正常模式进行测量,若因角膜混浊程度严重而影响测量的,可在A型超声的正常模式下进行测量[11-12]。既往研究表明,相比正视眼人群,高度近视眼人群的固视稳定性相对较差[13]。而新一代的扫频光学相干断层成像术(swept source optical coherence tomography,SS-OCT)设备IOLMaster 700,通过在视网膜成像,引入了固视评估的功能,可以判断被检者在检查时是否通过黄斑中心凹进行注视,以此来评估测量眼轴长度的准确性[14-15]。

行单纯ICL手术的患者由于角膜形态未受影响,角膜屈光力没有明显变化;但对于屈光度数较高需行ICL联合角膜屈光手术的患者,其术后角膜形态特殊,建议眼科医师使用2种及以上设备测量角膜屈光力及形态。目前,临床用于白内障手术前测量角膜屈光力的设备包括角膜曲率仪、带角膜曲率功能的电脑验光仪、光学生物测量仪以及角膜地形图仪。已有研究显示,通过Scheimpflug成像原理、Placido盘投射系统和SS-OCT设备检测的角膜屈光力数值会更精确[16-17]。

ICL术后可以导致明显的前房深度(anterior chamber depth,ACD)和晶状体厚度(lens thickness,LT)测量误差,这与测量机器对晶状体前表面的识别误差有关,必要时可以通过手动调整晶状体前表面来读取数值,但ACD和LT数值误差并不明显影响Barrett Universal Ⅱ、emmetropia verifying optical(EVO)、Kane、Ladas supe formula(LSF)和Haigis公式的预测性[18]。

2 ICL手术后白内障患者IOL类型的选择

根据《中国人工晶状体分类专家共识(2021年)》[19]基于IOL襻的形状可分为“C”形襻、“L”形襻、平板襻、环形襻等。基于IOL光学区功能可分为保护黄斑功能(滤蓝光IOL)、减少术后球差功能(非球面IOL)、满足不同距离视物功能(老视矫正型IOL)及矫正散光功能(散光矫正型IOL)。老视矫正型IOL又包括多焦点IOL(multifocal IOL,MIOL)、景深延长型(extended depth of focus,EDOF)IOL以及可调节IOL等。眼科医师应综合考虑患者眼部条件和自身需求,合理筛选最适合ICL术后白内障患者的IOL,从而实现眼光学系统的重建及优化。

2.1 IOL襻的选择

既往研究显示,相比较正视眼,近视眼人群的囊袋更大[20-22],近视眼患者在二襻式多焦点IOL植入术后比正视白内障患者更易发生向下偏心,降低术后的视觉质量,因此术后IOL的稳定性对白内障摘除手术后临床效果的影响不容忽视。而既往行ICL手术的患者普遍近视度数较高,其眼球解剖结构也存在眼轴长和前房深等特点[18],相较于C形和L形襻,平板襻在这样的人群相对更为稳定[23-25]。关于2020年发表的平板襻型MIOL的研究显示,其术后1个月向下偏心数值平均为0.03 mm[24],且随着眼轴延长和术后随访时间延长,向下偏心的程度并没有增加[26]。

2.2 老视矫正型IOL的选择

2019年发表的《中国多焦点人工晶状体临床应用专家共识》指出超高度近视眼是MIOL手术的禁忌证,但对于经过严格细致的术前评估未发现明显的眼底病变且本人脱镜意愿强烈的高度近视眼白内障患者,可在充分告知患者风险的前提下谨慎使用MIOL[26-27]。近年来随着检测设备精度的提高和手术技术的发展,在筛选好适应证的前提下,高度近视眼白内障摘除手术中使用MIOL可以取得符合预期的术后效果。Steinwender等[28]在白内障领域权威杂志上报道了高度近视眼白内障患者三焦点IOL植入术后3个月,其裸眼的远、中、近视力分别达0.90、0.74及0.75;Alio等[29]认为三焦点IOL可以显著提高术后的中间距离视力,术后对比敏感度在高度近视眼患者中也更加出色;EDOF IOL则对散光具有更高的耐受性,对比敏感度也更高[30],但其近视力相对较差,需结合双眼单视等设计提高其术后近视力[16]。相较于单焦点IOL术后25%的脱镜率,目前,高度近视眼患者的MIOL术后脱镜率显著提高至80%～92%,MIOL术后的满意度和视觉质量评估量表(VF-14、NEI-RQL-42等)也更加优异[31-33]。然而对于大α角(视轴和光轴的夹角)及κ角(视轴和瞳孔轴的夹角)的患者,可因囊袋中心偏离视轴或对有效成像区域的影响而造成高阶像差增加、对比敏感度下降,出现各种视觉干扰症状[34-35];而这些视觉干扰症状在高度近视眼中可能更加明显[26]。既往行ICL手术的患者往往近视度数较高,对于这类白内障患者需关注其目前屈光状态和职业需求,精准评估其对手术的预期,告知其可能出现的不良反应,充分评估悬韧带状态和眼轴长度,可以较好地减少MIOL位置异常甚至不全脱位的发生[26]。

3 ICL手术后白内障患者IOL屈光度计算

已有研究显示,未经过Wang-Koch眼轴长度(Wang-Koch axial length,WK AL)校正的Haigis、Holladay 1和SRK/T公式用于高度近视或ICL手术后白内障患者,可导致IOL植入术后出现远视漂移和屈光误差[18,36-40];而Kane和经过WK AL调整的Haigis和SRK/T公式对ICL术后白内障手术的屈光效果预测性更高,这可能与研究对象为高度近视眼密切相关[41]。纳入了更多测量指标的Barrett Universal Ⅱ公式在眼轴长度>30 mm的超长眼轴患者中的误差为(0.45±0.30)D,误差在±0.50 D内的比例可达70.0%～86.6%[42-43];而基于光线追踪原理的Olsen公式与Barrett Universal Ⅱ公式在屈光预测性方面表现相似[42]。近年来,基于人工智能原理设计的Hill-RBF公式在高度近视眼人群中的术后平均误差绝对值仅为0.20 D[43],误差在±0.50 D内的比例高达86.6%[43],并且该公式还在通过不断增加临床使用数据,持续进一步优化术后屈光度的准确性[26,41]。

4 ICL手术后白内障患者IOL植入手术要点

建议充分扩瞳后再行ICL取出联合白内障手术,推荐制作2.6～3.2 mm(必要时可以适当扩大)的角膜隧道切口[44]后将粘弹剂注入到前房,使用调位钩将近端襻从后房调整到前房,用晶体镊夹住ICL后纵向或对角线斜向取出,随后白内障超声乳化及IOL植入手术可按照正常流程进行。随着手术设备和技术的提升以及对高度近视眼人群认识的加深,手术医师术中应更加注重细节,操作也应更加谨慎细致以减少对悬韧带的损伤。术中如若发现悬韧带松弛或部分悬韧带断裂,建议植入囊袋张力环或改良囊袋张力环后谨慎植入IOL[27],对于高度近视眼人群,可适当增加撕囊的直径,以减少术后发生囊袋收缩的风险等[26],保障患者的远期视力效果。

随着飞秒激光技术的不断发展,其辅助的白内障摘除手术,可以显著减少超声乳化能量及时间、减少角膜内皮细胞数量的丢失、减轻角膜的水肿、保持撕囊的均一性和可重复性,已被眼科医师广泛接受,鉴于其价格昂贵,可在经济充裕患者植入功能性IOL时采用[45-47]。但其应用于ICL术后白内障患者,会因ICL的存在引起飞秒切削气泡大量聚积、需要手动调整扫描定位以及低拱高,造成撕囊和碎核的不完全,建议谨慎使用[48-49]。

综上所述,眼科医师需要关注白内障患者既往是否曾接受ICL手术病史。对于既往接受ICL手术的白内障患者,可以不取出ICL直接进行生物学参数测量,但需要选择更加精准的检测设备以及更加精确的适用于高度近视眼人群的IOL计算公式,并根据患者的需求选择合适的IOL类型,术后坚持规范的临床随访,不断优化围手术期管理,最大限度地提高ICL术后白内障患者IOL植入术的视觉效果和患者满意度。

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