三级医院终末期患者转诊的家庭决策路径

张珊 张晓天 岳鹏 杨晶 尹灼

摘要：目的 深入了解三級医院终末期患者转诊中家庭决策的动机、模式及相关因素。方法 采用目的抽样法选取北京市3家三级医院的终末期患者及家属作为研究对象，进行半结构式访谈，对访谈资料进行主题分析。结果 根据主题饱和原则，最终纳入11例患者和15位家属。访谈资料经整理和分析后归纳为6大主题：决策前提、决策模式、家庭支持、转出医院方医疗团队支持、转诊通道状况、志愿者团队的介入及社会支持，在此基础上，构建终末期患者转诊的家庭决策流程图。结论 深度剖析了三级医院终末期患者转诊中家庭决策的多方面因素，结果突显了内外在因素的重要性，同时强调了决策模式、家庭支持、医疗团队支持、转诊通道状况以及志愿者团队的介入和社会支持的综合影响，为改善终末期患者转诊流程和提升家庭决策的质量提供了深刻的理解，为未来改进医疗服务和决策支持提供了有益的建议。

关键词：终末期患者；转诊决策；家庭支持；家庭决策

中图分类号： R47；R48文献标识码： A文章编号：1000-503X（2024）02-0217-08

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15964

Family Decision-Making Path for the Referral of Terminal Patients in Tertiary Hospitals

ZHANG Shan¹，ZHANG Xiaotian²，YUE Peng¹，YANG Jing³，YIN Zhuo⁴

¹School of Nursing，Capital Medical University，Beijing 100069，China

²Nursing Department，Peking University Third Hospital，Beijing 100191，China

³North Department of Cardiology，⁴Department of Respiratory and Critical Care Medicine，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

Corresponding author：YUE Peng Tel：010-83911771，E-mail：pkuyuepeng@126.com

ABSTRACT：Objective To gain an in-depth understanding of the motivations，patterns，and related factors in family decision-making regarding the referral of terminal patients in tertiary hospitals.Methods Using purposive sampling，terminal patients and their family members from three tertiary hospitals in Beijing were selected as subjects.Semi-structured interviews were conducted，and the interview data were subjected to thematic analysis.Results Following the saturation principle，a total of 11 patients and 15 family members were included.The interview data were organized and analyzed，yielding six major themes：decision premises，decision patterns，family support，support from the referring hospitals medical team，referral channel conditions，and involvement of volunteer teams and social support.Based on these findings，a flowchart illustrating the family decision-making process for the referral of terminal patients was constructed.Conclusions The study provides a comprehensive analysis of various factors influencing family decision-making in the referral of terminal patients in tertiary hospitals.The results underscore the significance of internal and external factors，emphasizing the integrated impact of decision patterns，family support，medical team support，referral channel conditions，and the involvement of volunteer teams and social support.The research offers profound insights into improving the referral process for terminal patients and enhancing the quality of family decision-making.It provides valuable recommendations for future improvements in medical services and decision support.

Key words：terminal patients；referral decision-making；family support；family decision-making

Acta Acad Med Sin，2024，46（2）：217-224

随着人口老龄化以及患病模式的变化，终末期患者的照护需求呈递增趋势^［1-2］。在我国，绝大多数居民都依赖于三级医院的技术，尤其是肿瘤患者更倾向于选择大医院就诊^［3］。研究表明终末期患者的治疗重心应转向改善症状、促进舒适^［4］。然而，由于大型医院存在有限的医院床位和人员紧缺等问题，无法承担足够数量患者的临终照护。相反，在临终关怀机构或者社区医院不仅床位充足，而且有相对丰富的人员资源，更能够为终末期患者提供个性化、周到的照护服务。在这种情况下，终末期患者家庭可通过转诊来获取更多医疗资源，从而满足其复杂需求，但目前终末期患者转诊成功率不高^［5］。转诊作为一项重大医疗行为，家庭决策发挥重要作用，终末期患者更加依赖家庭成员^［6］，目前，尚缺少对于家庭在终末期患者转诊决策中的参与过程的深入研究。本研究采用质性研究的研究范式，聚焦于患者家庭转诊的决策过程，了解转诊相关影响因素。

1 对象和方法

1.1 对象

采用目的抽样法抽取北京市3家三级医院被告知转诊的终末期患者及家属。纳入标准：患者：（1）管床医生和医疗组长共同判断生存期不超过6个月^［7］，已被告知转诊；（2）明确自己病情；（3）年龄≥18周岁；（4）有语言表达能力；（5）愿意参与本研究。家属：（1）参与患者照顾和决定；（2）已被告知转诊；（3）年齡≥18周岁；（4）有语言表达能力；（5）愿意参与本研究。共纳入26位研究对象，其中11例患者、15位家属，男10例、女16例，年龄30～86岁。婚姻状况：已婚25例、丧偶1例。文化程度：高中/中专及以下16例、大专及以上10例。患者疾病类型：肺癌18例、胰腺癌2例、胃癌1例、肝癌1例、胆管癌1例、心力衰竭1例、白血病1例、阿尔茨海默病1例。疾病平均病程1.88年（表1、2）。本研究通过首都医科大学医学伦理委员会的审查（伦理审查编号：Z2023SY057）。

1.2 方法

运用质性研究的现象学研究法，研究者以实习护士身份参与科室的日常护理，与访谈对象建立良好的信任关系并进行访谈。访谈地点为科室教学室。患者的访谈提纲为：（1）您对自己的病情有什么认知？（2）您对下一步的诊疗有何想法？（3）您了解转诊吗？当被告知转诊时，您的感受是什么？（4）关于是否转诊的决定，您的家庭是如何达成一致的？ （5）大家是如何征询您的意见？（6）决策过程中是否有分歧，您们是如何处理这些分歧的？（7）最终您们决定转诊到哪里？您选择那里的原因是什么？家属的访谈提纲为：（1）您是如何看待患者病情的发展的？（2）您对患者下一步的诊治作何打算？（3）当被告知转诊时，您的感受是什么？（4）关于是否转诊的决定，家庭是如何达成一致的？（5）您们是如何征询患者意见的？（6）决策过程中是否有分歧？您们是如何解决分歧的？（7）您们想转诊到哪里？您选择那里的原因是什么？

1.3 资料分析

访谈样本量的确定以资料饱和、不再出现新的主题为标准，每次访谈30～45 min。研究者在访谈结束后24 h内及时整理录音资料。对访谈资料进行转录，研究者结合受访者的录音以及笔记逐字逐句地转录出文字稿，对出现受访者个人信息的地方采用匿名编号的形式。录音文字以及笔记整理好后，采取Colaizzi现象学七步分析法进行资料分析：（1）仔细阅读所有访谈资料；（2）析出有重要意义的陈述；（3）对反复出现的有意义的观点进行标记并编码；（4）分析编码出的观点资料间的联系，并将观点汇集成主题；（5）写出详细无遗漏的描述；（6）归纳相似的观点，浓缩提炼出主题概念；（7）研究结果返回受访者验证^［8］。

2 结果

共访谈11例患者和15位家属，研究对象来自北京的3家三级医院。决策结果中，不转诊19例，转诊7例。访谈资料经整理和分析后归纳为6大主题：决策前提、决策模式、家庭支持、转出医院方医疗团队支持、转诊通道状况、志愿者团队的介入及社会支持；在此基础上，构建终末期患者转诊的家庭决策流程图（图1）。

2.1 决策前提

终末期患者转诊的动机涵盖了内在和外在两方面因素。内在因素包括患者家庭对身心需求的关注、追求症状的有效控制以及减轻照顾负担的渴望。同时，情感因素如焦虑、期望、担忧和安心感也在内在动机中扮演关键角色。外在因素则涉及孝道文化的影响、家庭对于传统责任的担当以及近年来全球疫情带来的医疗环境不确定性。这些因素共同构成了家庭决策的前提条件，影响着是否选择进行终末期患者转诊。

2.1.1 内在因素

2.1.1.1 患者家庭的身心需求

患者及其家庭可能由于症状难以控制，或是为了减轻家庭的照顾负担而产生转诊的动机。寻求更专业的医疗服务可能是为了更好地满足患者的身体和心理需求。

患者症状管理需求：P11：“来这儿（安宁病房）是我闺女（提的），不是没有办法了吗？其他地方不做手术、不放疗、不化疗住不上医院，她偶然也是听别人说，我整天疼、恶心，吃不进饭，我们急得没办法了”。

家属照顾负担：F4：“我们这个属于还没有成家，又是独生子女，照顾压力确实是真的是特别大，也没有人帮我们分担……”。F7：“也就是我个人照顾老人之余，我也得照顾小家，我也得上班，影响工作这些方面……综合考虑”。

心理精神负担：F3：“我现在我跟你说，我现在就在崩溃的边缘，我已经崩溃了，我也在医院看医生看心理医生”。 F4：“是前段时间我就有点崩溃，跟朋友各种聊天什么疏解。心理负担很大……”。

2.1.1.2 情感因素

决策中的情感因素，如焦虑感、期望感、担忧感和安心感，可能推动家庭考虑转诊。焦虑感和担忧感可能源于目前医疗状况的不确定性，期望则可能涉及获得更好的医疗服务。安心感则可能与选择专业的安宁疗护服务有关。

焦虑感：家庭成员在面临终末期患者的转诊决策时感到焦虑与不安。他们对未来的不确定性、治疗效果的不确定性以及可能的生活变化感到担忧。F3：“我现在我跟你说，我现在就在崩溃的边缘，我已经崩溃了。我也在医院看医生看心理医生，我感觉他很痛苦，我也很痛苦，不知道还要不要让他继续治疗”。

期待感：家庭成员寄托着对转诊的期望与希望，希望通过转诊能够获得更好的医疗服务，提高患者的生活质量。F14：“当时在家里，痰堵在那出不来，憋在那是不是，她也很痛苦，这医院不是都有设备嘛，就是我们愿意在医院里安安静静地走，不管怎么着她最后不行了，也有药什么维持，不至于那么痛苦”。

担忧感：家庭成员因为不情愿改变目前的医疗安排而感到担忧。他们可能担心新的医疗环境无法满足患者的需求，或者担心可能的不适应。F12：“就担心他不是为了治病而治，这种是担心最大的。这个患者到晚期了，要倾家荡产来治疗，最后家里人财两空，你想想这个医生在人们心里是什么样的”。

安心感：家庭成员对医疗系统的信任感和安心感会影响他们对于转诊的态度。如果他们对目前医院环境包括医护人员产生依赖和信任，则更有可能会对转诊持怀疑态度。P3：“我就在觉得对杨大夫特别依赖，特别信任她，感觉在她手里治疗心里特别舒服，跟这的环境什么的都熟悉了，我也不愿意转诊”。

2.1.2 外在因素

2.1.2.1 孝道文化

孝道文化可能对家庭决策产生深远影响。家庭可能基于对老年人的尊重和关爱，希望通过转诊提供更适当的医疗照顾，符合孝道的观念。F5：“我们是尽力给他治疗，但是如果不可逆的话，我们就顺其自然了。因为我们也是在过程中一直是在北京（某医院），然后一直很积极地去给他治疗。基本上自己经济来源就已经是完全为了他而放弃了大城市的工作了，全身心的就是为他付出”。

2.1.2.2 疫情因素

疫情可能导致家庭考虑避免风险，选择更安全的医疗环境，可能是在疫情期间更注重终末期患者的健康和安全。F4：“因为已经化疗，然后再评估一下他本身的一个身体情况，然后再评估一下整个的疫情期间可能会带来的一些不便，然后我们综合选择还是回老家治疗了，因为老家的话他疫情没有那么严重，不至于说不能外出……”。F2：“我们来的太不方便了，一个是经济费用上，再有一个现在疫情，有的时候真是很难进北京”。

2.2 决策模式

决策模式受个性、年龄、文化程度、疾病状况产生影响。随着患者年龄的增长和健康状况的恶化，他们会更依赖于家庭成员。家属在决策中的参与有利于改善交换信息的质量和数量，有助于增加患者的理解水平，有利于做出改善决策质量。决策模式分为独立型和合作型。

2.2.1 独立型

患者或家属较少考虑对方意见，自主做出的决定。P5：“一般是自己做决定……基本上我都是自己做主。一般是我想怎么着就怎么着了，都会依我的”。P6：“我自己决定，因为他们也不了解你什么情况……自个就做主了”。F2：“因为他懂的不多，他只知道一个对病情的知道一个大概，因为他心里也比较脆弱，不太跟他详细地讲这些东西……基本就是我的意见他都会都采纳了，都听了，就按照我的想法走了”。

2.2.2 合作型

患者与家属相互交换意见和看法，共同达成一致后做出的决策。P3：“虽然最后还是靠我自己去做最后的决定，但是有的时候你知道……有的时候聊一聊会变得更清晰。关于转诊的决定，我也肯定会和家人沟通……但是最后决定的话，家人肯定还是看我们个人的意见，尊重我自己的选择”。P10：“肯定和我商量一下，他说你这个病已经确诊了，咱们考虑是在沈阳当地呢，还是出去呢，嗯，北京这块儿呢虽然不方便点儿，那个费用要高一点儿，但是它临床多一点儿，经验丰富一点儿，治疗条件、医疗水平可能要相对高一点儿。考虑能不能到那里去，可不可以啊，肯定同意啊”。F6：“我跟我哥还有我爸都知道，他自己对自己病情也挺了解的。我们在一块商量的”。F7：“之前的時候，脾气特别倔，（疾病）刚开始干啥都不跟我们商量，现在状态没以前那么好了，估计是病的吧，现在什么也都跟我们商量”。

2.3 家庭支持

家庭支持在终末期患者转诊决策中发挥着至关重要的作用，主要包括家庭角色、家庭责任分工以及家庭资源。

2.3.1 家庭角色

家庭中一般存在1个或多个主要的决策者，可能是患者本人或家庭中某个成员，拥有主导地位并在决策中承担更多的责任。其他成员可能更多地发挥意见提供者或支持者的角色，提供关于医疗选择和治疗方案的建议或者情感支持。F10：“因为当时确定治疗方案的时候，我也不知道该怎么办呢，因为我对医学方面的事情我也不懂，因为他得了病过后还有去了解那些方面的知识，然后他（患者）签的字，我也觉得只要对他好就行，所以签字什么之类的都是他签的”。

2.3.2 责任分工

责任分工不仅反映了家庭成员在面对终末期患者转诊时的实际行动，还直接影响了最终的决策结果。家庭中一般有以下3种责任分工：负责搜集和获取有关医疗信息的信息获取者；负责处理医疗费用方面的经济责任者；此外，还有负责患者的日常护理和饮食安排日常事物处理者。责任分工的有效协调有助于确保家庭在面对终末期患者转诊的决策过程中能够全面而有序地获取信息、应对经济挑战，同时保障患者的基本生活需求。在独生子女家庭中，家庭成员可能感到更大的责任和压力，因为他们可能需要独自面对家庭的方方面面。P11：“我闺女在这儿，说让我过来照顾着也方便，给我找医院，也是各种花钱。我那个（女婿）虽然语言上不表达，但是他用行动来证明，其实他是有孝心的，他是希望您好的。经常给我买药，把药拿回来往我床上一放”。F4：“我们这个属于还没有成家，又是独生子女，照顾压力确实是真的是特别大，也没有人帮我们分担，我吧，还捞不着好，老太太脾气还大，还总跟我发脾气……”。

2.3.3 家庭资源

家庭资源包括经济条件和情感支持，这些资源的充实程度直接影响家庭在决策中的选择余地和应对能力。

2.3.3.1 经济条件

大型医院的医疗费用相对较高，经济条件是家庭决策时考虑的首要因素。F2：“一个是费用问题，另外我们是外地的，在北京这种一线城市确实是经济负担比较重，所以就是考慮转回当地治疗”。F8：“我们家经济情况还可以，所以我也希望能够得到更高级别的治疗和更好的照顾，那肯定是级别高的医院，他水平就高”。

2.3.3.2 情感支持

在家庭成员患病时，家庭往往要承受巨大的心理精神负担。朋友和家庭成员之间的支持和相伴有助于帮助家庭渡过苦难。F3：“实际上只有我们一家3口来去扛这件事，但是就是说我现在身体这情况，就是我的姐姐对我们真的（帮助大）”。F4：“我确实前两天（接到转诊通知后）挺难受的，心情不好时候我都是选择跟家里人聊聊天，或者跟朋友什么叙叙旧的，让自己转移转移（注意力）”。

2.4 转出医院方医疗团队的支持

在终末期患者的转诊决策中，转出医院方医疗团队的支持至关重要。医疗团队的专业意见和信息为家庭提供了科学依据，协助他们深入了解患者病情，从而做出明智的决策。这种专业支持不仅提高了决策的科学性，还缓解了家庭在决策过程中的不确定性和压力。F9：“医院开的那个家庭会议里有那么多专业的人，参加这个以后我们就更了解他的病情了，也从医生那学会怎么去照护患者，满足他的需求，也能让我们对后续的发展有些准备吧”。

2.5 转诊通道的通畅

当前不健全的转诊体系给终末期患者的家庭带来了诸多困扰，使得许多家庭在关键时刻面临转诊难题。转诊体系的不健全主要表现在各医院病史和影像资料不统一、患者在转诊过程中健康无法得到充分保障、转诊过程繁琐冗长、医保报销标准不一致等方面。这些问题导致了患者家庭在转诊决策中感受到巨大的阻碍，难以顺利转入更适合的照护环境。（1）各医院病史影像资料不统一。P7：“你到一个新的医院，人不认你这个医院的检查结果，还得给你重新做。我就怕遭罪……”。P8：“因为你转过去以后再重新检查方方面面，你还得从头开始一样”。（2）转诊过程中患者健康无保障。F8：“不想转诊转院，因为在转院的过程中可能也会有感染的风险，再一个，对其他下级医院治疗和护理水平也不放心，不愿意拿患者去尝试，而且患者经济情况可以”。（3）转诊过程繁琐。F4：“有点繁琐，然后没有那么的顺畅，感觉好像是不属于北京区域的，然后外地人去就诊的话就会考虑的因素比较多”。 （4）医保报销标准不统一。P9：“还有一个是医保，这边有大病报销，那边没有，这边报销报的多，大病只能在一个医院享受，要过去还得迁过去，反正挺麻烦的”。F4：“因为如果不是住院的话，就报销比例的话会不会一样或者这样，这都是我们的一个顾虑……他也不能给我一个很确切的答复……”。

2.6 其他影响因素：志愿者团队和社会支持

2.6.1 志愿者团队的介入

志愿者团队在终末期患者转诊的家庭决策过程中扮演着至关重要的角色，主要体现在提供心理支持、解决生活问题和协调医疗服务方面。F13：“一个是医疗方面的，另外一个包括剪头发，这儿的理发师是专业的，也不知道是从哪里请来的。包括我觉得还有心理咨询这一块儿，当着我妈面儿呢，就曾经有一阵心力交瘁。所以才觉得这地儿简直世外桃源一样的，感觉特别好”。

2.6.2 社会支持

社会支持如线上互助群有助于家庭更加全面、深入地考虑终末期患者的转诊问题，增强家庭在终末期患者转诊决策中的信心，提高他们的决策质量，并为患者提供更好的医疗照顾。F14：“我照顾卧床母亲的前几年时间里，得适应患者节奏，得学怎么照护她，感觉最大的帮助是这个‘关爱卫士家属互助群，我在群里学会了不少照护信息，不敢保证一定是最正确的，但至少是个思路和启发，里面也有三甲医院的医护”。

3 讨论

3.1 决策前提与转诊动机

决策前提在终末期患者转诊中扮演着至关重要的角色。本研究表明，患者家庭的决策前提主要集中在对患者身心需求的关注、对症状有效控制的期望，以及减轻照护负担的愿望。这与家庭在决策时对患者生活质量和症状管理的关切一致。有研究指出，患者症状的缓解和生活质量的提升是家庭决策的主要驱动因素^［9-10］。此外，研究还突显了情感因素在决策前提中的作用，包括焦虑、期望、担忧和安心感。这与现有文献强调的情感层面在终末期决策中的重要性^［11-13］一致。另外，1项国际综述对中低收入国家的决策影响因素进行了分析，研究发现对疾病治愈的渴望、身体机能恢复的希望、活下去的愿望以及对癌症复发的恐惧也极大地促进了终末期患者寻求更好的治疗和照护环境^［14］。

3.2 决策模式的重要性

在家庭决策中，决策模式的选择对决策质量产生深远影响，本研究显示存在独立型和合作型两种决策模式。国内也有研究显示，职业、性别、年龄和学历都会对决策意愿产生影响^{［13，15］}。尤其值得注意的是，随着患者病情的恶化，家庭更趋向于采用合作型模式。这与文献中关于家庭决策模式与患者病情严重程度相关性的研究结果^［16］一致。合作型模式有助于家庭成员更好地理解患者需求，提高信息交流的效果，从而更全面地考虑终末期患者的照护方案^［17］。

3.3 家庭支持在决策中的作用

家庭支持在决策过程中扮演着支柱的角色。研究结果强调了家庭角色、责任分工和家庭资源的重要性。主要决策者在决策中起到引领作用，而其他成员则提供建议或情感支持。Abdullah等^［18］对于乳腺癌患者决策过程的研究结果相似。同时责任分工的协调也是确保全面获取信息、应对经济挑战以及满足患者基本需求的重要因素。这与现有文献中关于家庭支持在终末期决策中的作用的研究^［17］相符。

3.4 医疗团队的支持

在终末期患者转诊中，医疗团队的支持对家庭决策起到关键作用。本研究显示，家庭普遍期望医疗团队提供专业的建议、详细的病情解释以及对后续照护方案的明确指导。这与现有文献强调医疗团队在提供信息和支持方面的重要性相吻合^［19］。医疗团队的专业意见有助于家庭更全面地了解患者狀况，提高决策的科学性和可行性。

3.5 转诊通道情况对决策的影响

本研究结果突出了转诊通道情况对家庭决策的影响。在终末期患者转诊中，良好的转诊通道可以提供更顺畅、高效的服务，减轻家庭的决策负担。本研究也揭示了当前转诊通道存在的不足，需要更好地满足家庭的需求，这与宋宇娟^［20］的研究结果一致。有研究表明在安宁疗护资源不均的情况下，可通过建立终末期患者转诊标准、完善医保制度、建立转诊约束和奖励机制等来完善转诊体系，从而帮助终末期患者家庭获得安宁疗护服务^{［3，21-22］}。

3.6 志愿者团队和社会支持的介入

志愿者团队的介入和社会支持在三级医院终末期患者转诊的家庭决策中发挥着重要作用。志愿者的参与可以为家庭提供额外的情感支持和实际帮助，缓解他们在决策过程中可能面临的压力。有研究表明志愿者团队不仅能提供陪伴和支持，同时他们在专业人员、家庭和患者之间发挥着重要的联络功能^［23］。他们了解临终者的需求和愿望，通过与专业医护人员的协同合作，志愿者团队还可以提供更全面的信息，帮助家庭更好地了解不同照护选择的利弊^［24］。而社会支持也是至关重要的因素。陈红等^［25］的研究表明社会支持水平越高，越有助于个体主动寻求积极信息和调整应对策略，缓解其身心痛苦症状。比如本研究提到的线上家属互助群等支持不仅可以在决策中提供不同的观点和建议，还能够减轻家庭在这一艰难时刻的孤立感，有助于帮助他们作出更为明智的决策。

综上，终末期患者转诊的家庭决策过程具有复杂性和动态性。三级医院终末期患者转诊的家庭决策受多因素影响。转诊动机往往被内在因素包括终末期患者家庭的身心需求和情感因素以及外在因素包括孝道文化和疫情所激发。在决策中，家庭支持、医疗团队的支持和畅通的转诊通道至关重要。志愿者团队的介入和社会支持为患者家庭提供额外的情感支持和信息资源，缓解了决策压力。研究强调了家庭支持的协同作用，另外，在决策过程中建议了解家庭在决策前的期望和需求，鼓励合作型的决策模式，并加入志愿者团队的介入和社会支持，同时，改进转诊通道的服务质量是优化终末期患者转诊决策流程的重要一环。研究表明改善转诊体系、提高社会认知水平以及加强医疗资源配置有助于更顺畅、高效地支持家庭在终末期患者转诊决策中作出明智选择，提升患者的生命质量。这些发现为改进医疗服务、提升家庭决策的质量提供了实质性的启示，但鉴于研究的局限性，未来应该拓展样本规模，深入研究不同文化和社会背景下的因素，以推动该领域的进一步发展。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明 张珊：研究方法设计，实际数据调查与收集，数据整理与管理，数据分析，论文撰写；张晓天：实际数据收集；岳鹏：研究资金获取，研究方法设计，实际数据调查，研究项目监管与督导，论文审阅与修订；杨晶：实际数据收集；尹灼：实际数据收集

参 考 文 献

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（收稿日期：2023-11-30）