多模式镇痛在小儿扁桃体腺样体切除术后的应用效果

卫明谦,刘茜,顾士敏,高文龙,刘博,赵军博,耿晓媛,魏晓永

(郑州大学第三附属医院 麻醉科,河南 郑州 450052)

儿童扁桃体腺样体切除术是小儿常见手术,术后引起的创面疼痛可对患儿睡眠、饮食及活动等方面造成影响,阻碍术后康复进程[1]。术后镇痛药种类繁多,但单独使用时缺点较为明显。舒芬太尼恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生率随使用剂量相应增加[2-3]。酮咯酸氨丁三醇恶心呕吐及呼吸抑制等不良反应发生率虽然低于舒芬太尼[4-6],但其术后单一应用往往不能达到满意的镇痛效果。右美托咪定兼具镇痛和镇静作用,且无明显的呼吸抑制,通常只作为镇痛辅助应用。多模式镇痛(multimodal analgesia,MMA)通过联合应用多种具有不同作用机制的镇痛药物和方法,旨在实现最佳的镇痛效果,该镇痛策略不仅能有效减轻患者的术后疼痛,还能降低不良反应发生率[7-8],同时可加快患者术后康复,目前已成为加速康复外科的核心内容之一。本研究以多模式镇痛理念为指导,观察患儿扁桃体腺样体切除术后联合应用舒芬太尼、酮咯酸氨丁三醇及右美托咪定的静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)的效果,为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年3—10月于医院接受扁桃体腺样体切除的90例患儿,美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级,年龄2～10岁,体重11～40 kg,性别不限。排除标准:上呼吸道感染;肝、肾及血液系统功能障碍;长期或者近期有非甾体药物使用史;非甾体药物过敏史。依据随机数字表法将患儿分为舒芬太尼联合右美托咪定组(S组)、酮咯酸氨丁三醇联合右美托咪定组(T组)、舒芬太尼、酮咯酸氨丁三醇联合右美托咪定组(ST组),每组30例。本研究经医院医学伦理委员会批准,患儿的父母或法定监护人均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

3组患儿手术前均常规禁固体食物8 h、配方奶粉6 h、清亮液体2 h。入室后开放静脉通路,输注钠钾镁钙葡萄糖注射液15 mL·kg-1,监测经皮氧饱和度、心电图、无创血压。麻醉诱导均采用丙泊酚(Fresenius Kabi公司,国药准字J20130013)2～2.5 mg·kg-1、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171)0.2 μg·kg-1、顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20183042)0.1 mg·kg-1、盐酸戊乙奎醚(锦州奥鸿药业有限责任公司,国药准字H20020606)0.01 mg·kg-1,待肌肉松弛后可视喉镜下气管插管,连接麻醉机行机械通气,潮气量6～10 mL·kg-1,吸呼比1∶2,呼吸频率15～25次·min-1,维持呼气末二氧化碳分压35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。术中吸入1.5～2 g·L-1七氟烷(鲁南贝特制药有限公司,国药准字H20080681)、泵注瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20030197)0.1～0.3 μg·kg-1·min-1维持麻醉。术毕停止吸入七氟烷,停止泵注瑞芬太尼。待患儿自主呼吸恢复良好,潮气量及每分通气量恢复正常,吞咽反射恢复,能够在吸入空气时维持脉搏血氧饱和度于95%以上且持续超过5 min,拔出气管导管。

1.3 术后镇痛

术毕即刻连接PCIA泵,镇痛药物配方:给予S组舒芬太尼2 μg·kg-1联合右美托咪定(扬子江药业集团有限公司,国药准字H20183220)2 μg·kg-1;给予T组酮咯酸氨丁三醇(山东新时代药业有限公司,国药准字H20052634)4 mg·kg-1联合右美托咪定2 μg·kg-1;给予ST组舒芬太尼1 μg·kg-1、酮咯酸氨丁三醇3 mg·kg-1联合右美托咪定2 μg·kg-1,均以生理盐水稀释至200 mL。3组患儿PCIA均由其监护人负责执行;镇痛泵背景输注速度4 mL·h-1,自控输注量每次4 mL,锁定时间20 min。

1.4 观察指标

(1)3组手术时间、麻醉时间。(2)术后4、8、12、24、48 h儿童疼痛行为评估量表(the face,legs,activity,cry,consolability behavioral tool,FLACC)评分[9](0分,放松、无痛感;1～3分,存在轻度疼痛;4～7分,存在中度疼痛;8～10分,存在重度疼痛)。(3)术后4、8、12、24、48 h Ramsay镇静评分[10](1分,焦虑、躁动不安;2分,配合,有定向力、安静;3分,嗜睡,对指令有反应;4分,嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷;5分,嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝;6分,嗜睡,无任何反应;2～4分表示镇静满意;5～6分表示镇静过度)。(4)48 h内PCIA的总按压次数、有效按压次数、补救镇痛和恶心呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应的发生情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

3组患儿的年龄、体重、性别、手术时间等一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患儿一般情况比较

2.2 FLACC评分

3组患儿术后4、8、12、24 h FLACC评分比较,差异有统计学意义(P<0.05),其中,与T组同一时间点比较,S组和ST组FLACC评分降低(P<0.05),S组与ST组在同一时间点的FLACC评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后48 h 3组FLACC评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患儿不同时点FLACC评分的比较分)

2.3 Ramsay镇静评分

3组患儿术后4、8、12、24、48 h Ramsay镇静评分差异有统计学意义(P<0.05)。与S组同一时间点比较,术后4、8、12、24、48 h T组和ST组Ramsay镇静评分降低(P<0.05);与ST组同一时间点比较,术后4、8 h T组Ramsay镇静评分降低(P<0.05)。术后12、24、48 h ST组和T组在同一时间点的Ramsay镇静评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患儿不同时点Ramsay镇静评分的比较分)

2.4 按压次数

3组患儿术后48 h内镇痛泵总按压次数、有效按压次数差异有统计学意义(P<0.05)。术后48 h内T组镇痛泵总按压次数和有效按压次数多于S组和ST组(P<0.05)。术后48 h内S组与ST组镇痛泵总按压次数和有效按压次数差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组患儿48 h内镇痛泵总按压次数和有效按压次数的比较次)

2.5 不良反应及补救镇痛

3组间术后48 h内恶心呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒的发生率及补救镇痛率差异均有统计学意义(P<0.05)。术后48 h内3组患儿均未出现呼吸抑制。术后48 h内S组恶心呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒的发生率高于ST组和T组(P<0.05),ST组和T组恶心呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。T组的补救镇痛率高于S组和ST组(P<0.05)。见表5。

表5 3组患儿48 h内不良反应发生率及补救镇痛率的比较[n(%)]

3 讨论

扁桃体腺样体切除术涉及鼻咽、口咽部,术后疼痛明显[1],需要完善的镇痛来减少患儿术后烦躁等并发症。阿片类药物因其较强的镇痛作用常用于小儿术后镇痛,但同时易引起不良反应的发生,如恶心呕吐、呼吸抑制及皮肤瘙痒等,因而在使用上受到了限制。随着加速康复外科理念的推广,多模式镇痛成为麻醉医生首选的术后镇痛策略,其优势在于将具有不同作用机制的药物联合应用,使其对多个疼痛靶点发挥作用,进而产生协同镇痛效果。该镇痛方法在实现理想镇痛的同时,还可降低单一用药所需的剂量,进而减少并发症和不良反应的发生[11]。

舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药,主要通过与μ受体结合发挥作用,常用于术后镇痛。临床研究表明,患者呼吸抑制及其他不良反应的发生率随着舒芬太尼使用剂量的增加而增高[12]。酮咯酸氨丁三醇属于非甾体类抗炎药,可抑制前列腺素的生物合成[13],适用于急性疼痛的短期治疗,常用于术后镇痛,其镇痛效价为吗啡的1/7.5,静脉推注酮咯酸氨丁三醇30 mg所产生的镇痛作用与芬太尼0.05 mg相似[14],在缓解术后中重度疼痛的同时不抑制呼吸、循环系统和中枢神经系统。右美托咪定是一种有效的α2-肾上腺素受体激动剂,对该受体亲和力较高,在许多临床应用中已被描述为有用且安全的辅助药物,其提供了一种独特的“清醒镇静”,同时具有遗忘和镇痛的特性,且无呼吸抑制,特别适合小儿患者的术后镇痛[15]。

本研究根据参考文献[2,16-17]并结合预试验结果,设置了3种药物配比。研究结果显示3组患儿均未发生呼吸抑制。T组在术后4、8、12、24 h的FLACC评分高于S组和ST组, 在术后4、8 h的Ramsay镇静评分低于S组和ST组,并且术后48 h内镇痛泵总按压次数、有效按压次数及补救镇痛率高于S组和ST组,说明单纯酮咯酸氨丁三醇与右美托咪定镇痛效果欠佳。ST组在术后不同时点的FLACC评分、术后48 h镇痛泵总按压次数和有效按压次数与S组差异无统计学意义,在术后不同时点的Ramsay镇静评分低于S组,术后48 h内恶心、嗜睡、皮肤瘙痒的发生率低于S组,考虑酮咯酸氨丁三醇与阿片类药物配伍时,具有不同作用机制的镇痛药物作用于疼痛感受器的不同层面,干预多层面的痛觉感知或传导,实现累加或协同效应,同时减弱了对中枢、外周神经系统疼痛信号的触发,从而增强药物的镇痛效果[18],使其在发挥镇痛作用的同时减少阿片类药物的用量,降低了不良反应的发生率[19]。

4 结论

舒芬太尼复合酮咯酸氨丁三醇及右美托咪定的多模式镇痛方法用于小儿扁桃体腺样体切除术后PCIA有良好的镇痛镇静作用,且降低了恶心、嗜睡及皮肤瘙痒的发生率。