曼月乐对宫腔镜子宫内膜息肉切除术患者的影响研究

李霞 姜玲 胡晓灵

（河南省永城市人民医院 永城 476600）

子宫内膜息肉为孕龄期妇女常见的良性病变，受炎症刺激或雌孕激素分泌紊乱影响，子宫内膜呈现局部过度增生，表现为子宫不规则出血、月经紊乱等症状，患者生活质量与身心健康受到影响[1]。常规药物保守治疗副作用较大，不适于长期使用，伴随着宫腔镜技术的逐渐成熟，宫腔镜下子宫内膜息肉切除术已成为治疗子宫内膜息肉的有效术式，其操作简单，手术创伤轻，可实现彻底切除息肉蒂部，治疗效果佳[2]。但息肉切除术后复发率可达13%～15%[3]，子宫内膜息肉反复发作会带来癌变风险，寻求有效治疗方案以降低复发风险具有重要意义。曼月乐环（左炔诺孕酮宫内缓释系统）为宫内节育装置，其于宫腔内持续恒定释放左炔诺孕酮以改变宫腔内环境，可促进间质蜕膜样改变、腺体萎缩，进而有效抑制内膜增生，其在治疗预防子宫内膜息肉复发、子宫肌瘤等病变中均发挥显著疗效[4]。基于此，本研究探讨宫腔内放置曼月乐对宫腔镜子宫内膜息肉切除术患者宫腔灌洗液中细胞因子的影响效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2022 年1～12 月医院收治的68 例行宫腔镜子宫内膜息肉切除术患者。纳入标准：符合临床诊断标准[5]，经阴道超声、宫腔镜及病理学检查确诊；无手术或曼月乐相关禁忌证；对研究药物不过敏；近6 个月未服用其他激素类药物；知情同意。排除标准：伴有急性生殖道感染；心、肝、肾等重要脏器功能障碍或凝血功能异常；伴有子宫内膜复杂性增生、子宫肌瘤或内膜癌等病变；精神障碍或认知功能异常。依据术后治疗方式不同分为避孕药组（采用口服屈螺酮炔雌醇片治疗，31 例）和曼月乐组（采用宫腔内放置曼月乐治疗，37 例）。避孕药组年龄为20～42 岁，平均（31.48±5.12）岁；体质量指数（BMI）为23～29 kg/m2，平均（26.21±2.57）kg/m2，息肉数目：单发17 例，多发14 例。曼月乐组患者年龄为20～42 岁，平均（31.13±5.29）岁；BMI 指数为23～29 kg/m2，平均（26.59±2.41）kg/m2，息肉数目：单发21 例，多发16 例。两组一般资料比较无显著差异（P＞0.05），均衡可比。本研究已经通过医院医学伦理委员会审核（伦理编号：2021103）。

1.2 治疗方法 两组患者均于月经干净后第3～7 天接受宫腔镜下子宫息肉切除术。术前常规阴道宫颈准备，患者取膀胱截石位，全身静脉麻醉，严格消毒外阴、阴道，并扩张宫颈至10 号扩条宽度，确保充分暴露宫颈口，置入宫腔电切镜探查，使用环状电极切除子宫内膜基底部与蒂部息肉组织，将切除组织送至病理检查，术后3 d 予以常规抗生素治疗。避孕药组：于术后月经来潮第1 天，采用屈螺酮炔雌醇片（注册证号HJ20170316）口服治疗，1 片/d，连续服用21 d 后停药7 d，连续治疗6 个月。曼月乐组：于术后月经来潮第3～5 天，于子宫底部放置曼月乐环（注册证号HJ20140237）治疗，放置后进行超声检查，确定位置无移位。

1.3 观察指标 （1）子宫内膜厚度、子宫体积、月经量：于治疗前、治疗6 个月后的月经干净后第3～7 天，采用阴道超声检测两组子宫内膜厚度、子宫体积，子宫体积为（长径×前后径×横径×π/6）；采用月经失血图（PBAC）[6]评估月经量，依据卫生巾血染程度、遗失血块大小、卫生巾数量予以评分，＜20 分判定为月经量过少，＞100 分判定为月经量过多。（2）性激素水平：于治疗前、治疗6 个月后的月经来潮第2～4 天，采集空腹静脉血，静置离心分离取上清液，采用电化学发光法，使用电化学发光仪检测血清雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成素（LH）水平。（3）宫腔灌洗液中炎症指标：于治疗前、治疗6 个月后，使用扩阴器扩展阴道后插入注射液引流管，注入5 mL 无菌生理盐水反复冲洗，将灌洗液置于无菌离心管内，静置离心取上清液冷藏备用，采用酶联免疫吸附法检测两组干扰素-γ（IFN-γ）、白细胞介素-6（IL-6）、转化生长因子-β1（TGF-β1）、白细胞介素-1β（IL-1β）水平。（4）治疗期间的不良反应：记录两组治疗期间的不良反应（不规则阴道出血、乳房胀痛、胃肠道不适、头痛恶心）发生率。（5）子宫内膜息肉复发率：治疗后持续随访6 个月，记录两组子宫内膜息肉复发率。

1.4 统计学方法 研究数据经SPSS24.0 软件进行分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间采用LSD-t检验，组内采用配对样本t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，α=0.05。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组子宫内膜厚度、 子宫体积、 月经量比较治疗后，两组子宫内膜厚度、子宫体积、PBAC 评分均明显降低，且曼月乐组低于避孕药组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后子宫内膜厚度、子宫体积、月经量比较（）

表1 两组治疗前后子宫内膜厚度、子宫体积、月经量比较（）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别n子宫内膜厚度（mm）治疗前治疗后PBAC（分）治疗前治疗后避孕药组曼月乐组子宫体积（cm3）治疗前治疗后31 37 tP 11.21±2.34 11.85±2.23 1.153 0.253 6.73±1.32*5.35±1.72*3.654 0.001 171.85±19.12 170.83±19.17 0.219 0.828 115.62±12.11*106.70±11.20*3.152 0.002 123.71±13.57 124.28±13.71 0.172 0.864 67.29±7.28*60.28±7.49*3.893 0.000

2.2 两组性激素水平比较 治疗前，两组性激素水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组E2、FSH、LH 水平均明显降低，且曼月乐组低于避孕药组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后性激素水平比较（）

表2 两组治疗前后性激素水平比较（）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别nE2（pg/mL）治疗前治疗后LH（mIU/mL）治疗前治疗后避孕药组曼月乐组FSH（mIU/mL）治疗前治疗后31 37 tP 117.71±12.34 117.25±12.37 0.153 0.879 84.03±9.32*76.35±8.72*3.506 0.001 6.35±1.12 6.43±1.17 0.286 0.776 4.62±1.11*3.54±1.20*3.824 0.000 7.71±1.57 7.28±1.71 1.072 0.288 5.29±1.28*4.08±1.49*3.554 0.001

2.3 两组宫腔灌洗液中炎症指标比较 治疗后，两组IFN-γ、IL-6、TGF-β1、IL-1β 水平均明显降低，且曼月乐组低于避孕药组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后宫腔灌洗液中炎症指标比较（）

表3 两组治疗前后宫腔灌洗液中炎症指标比较（）

注：与治疗前比，*P＜0.05。

IL-1β（pg/mL）治疗前治疗后避孕药组曼月乐组组别nIFN-γ（pg/mL）治疗前治疗后IL-6（pg/mL）治疗前治疗后TGF-β1（ng/L）治疗前治疗后31 37 tP 90.27±10.23 91.52±10.15 0.504 0.616 54.58±6.81*48.83±5.24*3.933 0.000 88.07±9.21 86.39±9.17 0.751 0.455 41.04±5.52*35.69±4.73*4.305 0.000 597.57±60.03 594.23±60.28 0.228 0.820 492.27±50.72*438.20±44.69*4.673 0.000、47.57±5.03 48.23±5.28 0.525 0.602 13.27±2.72*10.20±2.69*4.663 0.000

2.4 两组不良反应比较 治疗期间，两组不良反应比较无显著差异（P＞0.05）。见表4。

表4 两组用药期间不良反应比较[例（%）]

2.5 两组子宫内膜息肉复发率比较 随访期间，曼月乐组子宫内膜息肉复发率为2.70%（1/37），低于避孕药组的19.35%（6/31），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

子宫内膜息肉发病机制尚未完全明确，多数学者认为其与内分泌紊乱、病原体感染、炎症刺激、基因突变等因素相关，雌激素分泌过高后子宫内膜细胞异常增生，内膜厚度与体积增长，带来异常子宫出血、月经紊乱及不孕等[7]。开展清除宫腔内息肉，并降低复发与癌变风险为其主要治疗原则。子宫内膜息肉切除术为现阶段临床治疗该疾病的金标准，可于宫腔镜下直视并完整切除息肉，相较于传统诊刮术，其对子宫内膜创伤较轻，但仍不可避免根部息肉残留，导致术后复发率较高[8]。有研究报道，子宫内膜息肉切除术后雌孕激素水平仍保持较高水平，联合孕激素治疗可拮抗子宫内膜对雌激素的敏感性，抑制雌激素分泌对内膜增生产生的刺激作用，有利于改善月经紊乱状态，降低复发风险[9]。

本研究结果显示，治疗后曼月乐组子宫内膜厚度、子宫体积及PBAC 评分均低于避孕药组，与梁学梅等[10]研究结果一致。且E2、FSH、LH 改善程度较避孕药组更优，随访期间的子宫内膜息肉复发率更低，提示宫腔内放置曼月乐治疗在改善子宫内膜过度增生、抑制雌激素水平中效果更佳，可降低子宫内膜息肉复发风险。究其原因，屈螺酮炔雌醇片是由炔雌醇、屈螺酮组成的新型口服避孕药，具有维持雌孕激素平衡与抑制促性腺激素释放等效果，可纠正内分泌紊乱，规律月经周期，降低子宫内膜厚度，经口服用药后宫腔内药物浓度较低，对子宫内膜增生抑制效果尚不理想[11]。曼月乐则为含有孕激素的宫内节育装置，可在5 年有效期内实现恒量释放20 μg/d左炔诺孕酮。相关药理研究表明，相较于传统经口服用药途径，将其放置于宫腔内可使局部药物浓度显著高于血药浓度，强化对子宫内膜的局部效应[12]；同时保持较低血浆药物浓度也有助于调节雌孕激素受体的敏感性，促进内膜变薄与腺体萎缩，在下丘脑-垂体-卵巢轴反馈机制下实现雌孕激素平衡，因而使得其有效抑制子宫内膜的异常增生[13]。陈秀琴等[14]研究结果显示，宫腔镜电切术联合左炔诺孕酮宫内缓释系统可纠正机体性激素不平衡状态，且改善脂代谢，有效抑制子宫内膜增生。

慢性炎症刺激、子宫内膜细胞因子增殖凋亡参与子宫内膜息肉组织形成过程，吴晓蕊等[15]研究显示，子宫内膜息肉等良性病变易引发宫颈屏障破坏与诱发局部感染，炎症因子IL-6、IL-1β 等表达明显升高，且参与子宫内膜癌病变进展。IFN-γ 为CD+T淋巴细胞亚群Th1 分泌的重要免疫调节细胞因子，TGF-β1作为TGF-β 家族中活性最佳的成员，其诱导新血管生成，可促进细胞纤维化与平滑肌细胞增殖，抑制上皮细胞、内皮细胞及淋巴细胞分化增殖等生理病理过程，在宫颈癌、子宫肌瘤等病变中，子宫内膜腺细胞与基质细胞中TGF-β1水平会呈现异常表达[16～17]。本研究显示，曼月乐组治疗后的宫腔灌洗液中炎症指标IFN-γ、IL-6、TGF-β1、IL-1β 水平均较避孕药组低，提示宫腔内放置曼月乐治疗可改善宫腔内局部炎症反应。究其原因，这可能因左炔诺孕酮参与抑制宫腔内炎症反应，其可抑制成纤维细胞增殖与酶活性，降低宫颈黏度并形成屏障保护机制，进而有效预防宫颈感染。此外，两组不良反应比较无显著差异，证实宫腔内放置曼月乐治疗较为安全可靠，主要因左炔诺孕酮发挥单一孕激素活性，对其他脏器无明显损伤作用，且持续点滴出血等症状可在短期内自行好转。

综上所述，相较于口服避孕药，宫腔内放置曼月乐对宫腔镜子宫内膜息肉切除术疗效更佳，可改善子宫内膜异常增生与出血，调节宫腔内性激素与炎症因子的表达，降低复发率，安全可靠。