基于田从豁教授“形神共调五步八法”针药结合论治多系统萎缩经验探析※

李昀泽 姚阳婧 裔 楠 曹欣然 吴明华 李建军

[1.南京中医药大学附属医院(江苏省中医院)脑病中心,江苏 南京 210029;2.南京中医药大学第一临床医学院2021级博士研究生,江苏 南京 210023;3.南京中医药大学附属医院(江苏省中医院)老年科,江苏 南京 210029;4.南京中医药大学第一临床医学院2023级硕士研究生,江苏 南京 210023;5.江苏省连云港市中医院(南京中医药大学连云港附属医院)儿科,江苏 连云港 222002]

多系统萎缩(multiple system atrophy,MSA)是一种神经系统变性病,属罕见病和疑难病,起病后呈现进行性发展的趋势,以体位性低血压等表现的自主神经功能障碍、左旋多巴类药物反应不良的帕金森综合征或小脑共济失调以及锥体束征症候群为主要临床特征[1]。MSA的平均发病年龄为56～60岁[2],患病率为(1.9～4.9)/10万[3],男性发病率高于女性,约是女性的2～9倍[4]。因相关症状会限制患者自主活动,降低生活质量,且治疗较为复杂,西医治疗MSA的方法有限等特点,促使中西医结合治疗成为缓解症状、提高疗效的重要途径。

田从豁(1930—2023),教授,国家非物质文化遗产针灸项目传承人,第二批、第五批及第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,第二届首都“国医名师”,从事针药结合临床工作70余年。现将田教授“形神共调五步八法”针药结合论治MSA学术思想和临床经验总结如下。

1 MSA病因病机

中医古籍中无MSA病名的记载,但根据其临床表现特点,如运动不能、言语不利、肢体颤动、头晕等将其归属于中医学“痿证”“暗痱”“颤证”“眩晕”等疾病范畴[5]。田教授认为,MSA属中医系“脑髓脉痿”范畴。其中,以小脑共济失调为主要表现的MSA-C型属“脑痿”。《景岳全书·杂证谟》记载“头眩虽属上虚,然不能无涉于下”。MSA-C型常伴有言语不利、运动不能的症状,如在《奇效良方·风门》记载的“喑痱之状,舌喑不能语,足废不为用”。MSA-C型行走不稳症状类似《灵枢·根结》“骨繇者节缓而不收”,因脑腑失充,“脑不能主神明”,出现“脑失五脏之主”的相应症状[6]。以帕金森综合征为主要表现的MSA-P型属“髓痿”范畴。《素问·脉要精微论》中有“骨者髓之府”,如患者不能久立,“行则振掉”,则是“骨将惫矣”的表现。究其原因,则是《素问·逆调论》中的“肾不生则髓不能满”。MSA-P型患者真阴不足,乙癸同源,肾阴不能上滋肝阴,肝阴亏虚下及肾阴,两脏阴液同亏,肝阴失养不能濡润筋脉,故见肢体震颤、头部摇动等。以自主神经功能障碍为主要表现的MSA-O型多属“脉痿”。《伤寒论》中描述本病为“阴阳气不相顺接”。MSA-O型症状多样,有大便干结、排尿障碍、尿频尿急、夜寐不安、男性勃起功能障碍以及汗液分泌异常等,分属“便秘”“癃闭”“不寐”“阳痿”等范畴。《太平圣惠方》曰“气血充盛,营卫流通”,才可“润养身形,荣于肌肉”。水谷精微之气充于三焦及血脉,血脉不利,则不可濡养四肢百骸,清阳不升,出现体位性低血压。如《灵枢·口问》中的“中气不足,溲便为之变”,产生泌尿系症状等[7]。

2 田教授“形神共调五步八法”学术思想

2.1 “形神共调五步八法”的具体内容 田教授经过多年的临床实践,总结出“形神共调五步八法”。“调形五部”按照人体的解剖部位分为“皮、脉、肉、筋、骨”五部,以腧穴的部位层次为目标,在针刺时使用行针手法调节各部功能。皮部的解剖部位包括汗孔、腠理等组织,亦有人体用来抵御外邪的卫气分布其中。但是在病理状态下,如《灵枢·百病始生》中“皮肤缓则腠理开,开则邪从毛发入,入则抵深,深则毛发立,毛发立则淅然,故皮肤痛”,田教授常选用毫针刺法、微针浅刺、火针点刺、毫针挑刺以及钩针挑刺等,达到开发皮毛,促邪外出的效果。脉部指人体内的血脉,MSA患者血脉失和,邪气充斥其中,血行不畅则易导致“脉痿”,田教授常选用火针点刺和三棱针点刺等。田教授认为,经络穴位的主要定位是在肉部,大部分常规的针灸补泻手法主要在肉部操作,可使用毫针刺法或火针点刺改善疾病。筋部解剖包括肌腱、韧带和筋膜等,“髓痿”后期可见筋脉挛缩,可选用毫针刺法,疏通经脉之气结、聚、散、络,亦可加用刺络拔罐等辅助,促进筋部功能的发挥。骨部指人体的骨骼系统,田教授常使用4寸(0.3 mm×100 mm)芒针自大椎穴向足部方向皮下平刺,治疗MSA合并失眠和耳鸣等症状。“调神八法”包括“通督益神、调五脏神、培元固神、阴阳平神、理气畅神、镇静安神、益智宁神和开窍醒神”法。MSA患者常合并焦虑、抑郁等心理问题,影响患者接受治疗的依从性,降低治疗效果,因此田教授常用“调神八法”配合使用。

2.2 “形神共调五部八法”在MSA中的治疗特点 结合MSA的病因病机特点,田教授认为MSA的治疗以调和气血、“形神共调”为基础。本病总属气血虚弱,运行失司,《素问·痹论》描述为“在于骨则重,在于脉则血凝而不流,在于筋则屈不伸,在于肉则不仁”,且“逢寒则虫,逢热则纵”。MSA病位以肉部为主,治疗时以相应部属针药结合治疗。脑痿以气血供应不足为主,田教授多选用印堂、攒竹、头维、太阳、地仓、廉泉、天突、百会、四神聪、陶道、大杼穴等。《仁端录》重视印堂,称其为“天庭印堂,元神所归也”。田教授取印堂穴以其镇静安神、调神醒脑、通调气血作用为主。针对MSA-C型的目眩症状,《千金翼方》提及攒竹可“主目视不明,目中热痛及”。太阳穴为经外奇穴,田教授创新性地使用直刺法,取《针灸集成》中“太阳二穴,治头风及偏头痛”,调达脑部气机之意。髓痿多属气血亏虚失养,田教授多取穴身柱、肺俞、心俞、肝俞、脾俞、胃俞、曲池、手三里、合谷、内关穴。《针灸说约》中提到身柱穴在改善帕金森样状态、肌肉僵直等方面具有独特的优势[8-9]。田教授临床多喜用曲池穴,《针灸甲乙经》认为其为脑病要穴,“目不明,腕急身热惊狂,躄痿痹重,瘈疭,癫疾吐舌,曲池主之”。田教授认为脉痿多属气血凝滞不通,多取气海、关元、水道、足三里、三阴交、命门、肾俞、腰阳关、次髎、环跳、承山穴。《医学入门》认为气海可“主一切气疾,阴证痼冷,及风寒暑湿,水肿,心腹鼓胀”,以下焦病证为主。田教授认为,“合治内腑”,凡后天之本气血之变,均可用足三里穴治疗。次髎穴位于足太阳膀胱经,《备急千金要方》认为该穴可“大小便不利欲作腹痛,灸营卫四穴百壮,穴在背脊四面各一寸”。

2.3 “形神共调五部八法”针药结合组方 田教授在针刺治疗MSA患者时,常配伍形神共调方,包括君药天麻10 g,臣药淫羊藿10 g、补骨脂15 g、肉苁蓉10 g,佐药赤芍10 g、黄芩10 g、苍术10 g、白芍10 g、地龙15 g、水蛭6 g,使药芡实15 g。《素问·至真要大论》有“诸风掉眩,皆属于肝”。因此天麻可以治疗肝经疾患,可以有效缓解MSA-P型症状。淫羊藿入肝、肾经,《日华子本草》使用本品“治一切冷风劳气,补腰膝,强心力,丈夫绝阳不起,女子绝阴无子,筋骨挛急,四肢不任”,可有效改善MSA患者肢体活动及自主神经症状。补骨脂性温,味辛、苦,补肾壮阳。肉苁蓉味甘、咸,性温,《药性论》用肉苁蓉“益髓,悦颜色,延年”。赤芍味苦,性微寒,入肝、脾经,可清热凉血,散瘀止痛。《神农本草经》记载赤芍活血,“除血痹,破坚积”,《名医别录》记载赤芍“通顺血脉,缓中,散恶血,逐贼血,去水气,利膀胱大小肠”。地龙为血肉有情之品,可清热定惊、通络、平喘、利尿,《圣济总录》制龙珠丸,用以“治头痛目运,及喉痹缠喉风等”。水蛭为破血逐瘀要药,《神农本草经》记载水蛭可“逐恶血、瘀血、月闭,破血瘕积聚,无子,利水道”。芡实味苦、涩、平,调和诸药,且《神农本草经》论述芡实可“主湿痹腰脊膝痛,补中除暴疾,益精气,强志,令耳目聪明”。

3 典型病例

3.1 治脑痿如羽,非轻不举 刘某,男,67岁。2022年8月2日因“头晕伴行走不稳1年余”入院。患者1年余前出现头晕,阵发性眩晕感,有摔倒史,体位改变时症状明显,休息后缓解。刻下症:患者体型肥硕,行走不稳,以躯干前倾为主要表现,言语含糊,视物模糊,听力下降,写字困难,尿频、尿急、尿不尽,饮水呛咳,舌质黯,苔白,脉沉弦。既往有原发性高血压、2型糖尿病、高脂血症病史。查体:轻度构音障碍,言语含糊,左侧轮替笨拙、指鼻笨拙、指指笨拙、跟膝胫笨拙,右侧轮替笨拙、指鼻笨拙、指指笨拙、跟膝胫笨拙。闭目难立征(+),站立不稳,醉酒步态。2022年3月7日外院查头颅磁共振成像,考虑多系统萎缩(MSA-C型);脑内多发缺血灶;脑白质变性。脑脊液葡萄糖131.04 mg/dL,脑脊液氯化物130 mmol/L。脑脊液常规:阴性。脑脊液涂片:未见到细菌、真菌、抗酸杆菌。脑脊液T细胞受体:阴性。脑脊液神经抗原谱抗体:阴性。神经副肿瘤综合征抗体谱检测(血清+脑脊液):阴性。寡克隆区带检验(脑脊液):阴性。西医诊断:MSA-C型。中医诊断:脑痿,辨证风痰上扰,气血不足证。针灸治疗:病证位相结合,取经脉相关穴位印堂、攒竹、头维、太阳、地仓、廉泉、天突、百会、四神聪、陶道、大杼、神庭、肩髃、金津、玉液穴。中药处方:天麻10 g,淫羊藿10 g,补骨脂15 g,肉苁蓉10 g,赤芍10,黄芩10 g,苍术10 g,白芍10 g,地龙15 g,水蛭6 g,芡实15 g,石斛15 g,制巴戟天15 g,附子3 g,醋五味子6 g。日1剂,水煎2次取汁400 mL,分早、晚2次口服。针药结合治疗28天。2022年8月31日二诊,患者诉偶有头晕,午后晕动昏沉感,站立行走不稳较前改善,头重脚轻较前明显改善,行走较前持续改善,动作稍缓慢,写字困难、言语欠清较前明显改善,双眼视物模糊较前持续改善,纳眠可,二便调。查体:舌暗胖,苔白腻,脉沉。轻度构音障碍,双侧深浅感觉对称存在。双侧轮替、指鼻、指指、跟膝胫笨拙,闭目难立征(睁眼闭眼均晃),继续针刺治疗:病证位相结合,取经脉相关穴位印堂、头维、太阳、地仓、百会、四神聪、陶道、大杼、神庭、肩髃、金津、玉液穴。调整中药处方:天麻10 g,淫羊藿10 g,补骨脂15 g,肉苁蓉10 g,赤芍10,黄芩10 g,白芍10 g,地龙15 g,水蛭6 g,石斛15 g,制巴戟天15 g,附子3 g。治疗28天。2022年9月28日三诊,患者头晕未作,行走不稳改善,言语尚清。查体:舌淡红,苔白,脉稍沉。建议患者定期复查,选择印堂、太阳、百会、合谷等穴位按揉,泡服天麻、肉苁蓉、干石斛、芡实等,患者守方继进,症状较前明显好转,随访结束。

按:本例患者中老年男性,以“头晕伴行走不稳1年余”为主诉,患者体型肥硕,嗜食肥甘厚腻,损伤脾胃,脾胃运化不利,水谷精微留滞生痰,五脏六腑无以润养,肝阴亏虚,肝风挟痰上扰清窍,脑部气血供应不足,头面不得荣养,故见头晕,四肢经络失润,则行走不稳,属“脑痿”范畴,辨证风痰上扰,气血不足证。治疗以熄风化痰,平肝潜阳,补养气血为主。针刺以醒脑开窍,安神养脑,调补脾胃,温阳补肾为主,中药以熄风化痰,平肝潜阳,补养气血为主。二诊患者气血得调,仍有湿浊于中,阻滞气机,以调理气机,温阳补肾安神为主。三诊患者症状好转,因本病特性,仍有气精亏虚,风阳上扰之兆,继续予穴位按摩,补肾益精、熄风定眩为主,患者症状好转,嘱定期随诊。

3.2 治髓痿如衡,非平不安 关某,男,68岁。2022年7月30日因“双下肢僵硬4年余,加重4个月”入院。2018年7月患者出现双下肢僵硬,活动不利,走路不稳,自觉麻木,吞咽困难,言语不利,予脑血管病常规治疗后好转出院。2022年6月患者自觉双下肢僵硬加重,行走困难,头晕,言语欠清,反应力差,大便干结。2022年6月13日外院查头颅CT:脑内多发腔隙性脑梗死;脑白质变性。头颅MRI:右侧小脑、左侧丘脑、右侧基底节区、双侧侧脑室旁、左侧放射冠、双侧半卵圆中心多发腔隙灶;幕上脑白质多发斑点状异常信号(Fazekas 3级);老年性脑改变。予脑血管病常规对症治疗后患者自觉症状未见明显变化。考虑“帕金森综合征、临床可能的多系统萎缩”,予多巴丝肼片对症治疗后患者症状较前改善。刻下症:双下肢僵直无力,起身、转身困难,行走不稳,动作迟缓,言语欠清,偶有饮水呛咳,反应迟钝,偶有头昏沉,无胸闷胸痛,纳可,眠差,需药物助眠,排便无力,需开塞露辅助通便,舌质暗淡,苔微腻,脉沉弦细。有脑梗死、原发性高血压、2型糖尿病、左侧颈内动脉起始段重度狭窄支架置入史。查体:轻度构音障碍,反应力减退,记忆力下降,定向力欠佳。双眼球活动受限,左眼无视力,右眼球外展不及边,左侧鼻唇沟略浅,口角轻微右偏,双侧咽反射活跃。四肢肌张力高。左侧肱二头肌反射(++++)、肱三头肌反射(++++)、桡骨膜反射(++++)、膝腱反射(+++)、跟腱反射(+++),右侧肱二头肌反射(+++)、肱三头肌反射(+++)、桡骨膜反射(+++)、膝腱反射(+++)、跟腱反射(++)。左侧Hoffman征(+)、Babinski征(+)、Chaddock征(+),掌颌反射(+),右侧Hoffman征(+)、Babinski征(+)、Chaddock征(+),掌颌反射(+);双侧踝阵挛(+)。双侧轮替、指鼻、指指试验欠稳准,双侧轮替试验笨拙,双侧跟膝胫试验欠稳准。患者站立欠稳,行走不能。闭目难立征不能配合。西医诊断:多系统萎缩(MSA-P型)。中医诊断:髓痿,辨证肝阴亏虚,气血生化乏源。针灸治疗:取身柱、肺俞、心俞、肝俞、脾俞、胃俞、曲池、手三里、合谷、内关、阳陵泉、阴陵泉、血海、风池、风府。中药处方:天麻10 g,淫羊藿10 g,补骨脂15 g,肉苁蓉10 g,赤芍10,黄芩10 g,苍术10 g,白芍10 g,地龙15 g,水蛭6 g,芡实15 g,党参15 g,黄芪40 g,木瓜20 g,石菖蒲10 g,火麻仁20 g。日1剂,水煎2次取汁400 mL,分早、晚2次口服。针药结合治疗6周。2022年9月15日二诊,患者起身、转身困难较前好转,辅助下可行走,偶有饮水呛咳,纳眠可,二便可。查体:轻度构音障碍,左侧鼻唇沟略浅,口角轻微右偏,四肢肌力Ⅴ级,四肢肌张力高。左侧肱二头肌反射(++++)、肱三头肌反射(++++)、桡骨膜反射(++++)、膝腱反射(+++)、跟腱反射(+++),右侧肱二头肌反射(+++)、肱三头肌反射(+++)、桡骨膜反射(+++)、膝腱反射(+++)、跟腱反射(++)。左侧Hoffman征(+)、Babinski征(+)、Chaddock征(+),掌颌反射(+),右侧Hoffman征(+)、Babinski征(+)、Chaddock征(+),掌颌反射(+)。针灸治疗:取身柱、肺俞、心俞、肝俞、脾俞、胃俞、曲池、手三里、内关、阳陵泉、阴陵泉、血海、风池穴。中药处方:天麻10 g,淫羊藿10 g,补骨脂15 g,肉苁蓉10 g,赤芍10,黄芩10 g,白芍10 g,地龙15 g,水蛭6 g,党参片15 g,黄芪40 g,木瓜20 g,石菖蒲10 g,火麻仁20 g。治疗28天。2022年9月12日三诊,可在搀扶下行走,偶有饮水呛咳,纳眠可,二便可。查体:轻度构音障碍,四肢肌力Ⅴ级,四肢肌张力稍高。嘱患者揉按曲池、手三里、内关、阳陵泉、阴陵泉、血海。中药泡服天麻、淫羊藿、党参片、黄芪、木瓜等。患者目前症情满意,嘱其上述调治方案,不适随诊。

按:本例患者中老年男性,以“双下肢僵硬4年余,加重4个月”为主诉,患者多次发作中风,耗竭正气,正气亏耗而不能生血,气虚无力推动血液运行,故见血管狭窄、斑块生成,血液不行而留瘀,瘀血阻滞经络,有形实邪耗竭津气,阴伤而不能化生精髓。加之合并消渴,耗气伤阴,无以濡养四肢肌肉,肝阴受损,筋脉濡养无力,关节枢机无力,骨髓生成乏源,属髓痿范畴,辨证属肝阴亏虚,气血生化乏源。针刺以调气养血,补益脏腑,祛风散邪等为主。中药治以平肝熄风、养精益髓、活血逐瘀、散结通络等。二诊患者症状较前好转,针刺酌减清解之力,以调补正气为主。三诊患者诸症好转,以穴位按摩结合中药泡服,缓缓调补,补养正气,散结通络,阴阳平调,扶正祛邪。

4 讨论

1900年,法国神经病学家J Dejerine与A Thomas首次发现表现为共济失调起病的患者,后发展为锥体外系综合征、小便障碍及体位性低血压,并在几年后死亡,而行病理学检查发现,患者存在严重的橄榄桥小脑萎缩[10],这也就是后期命名的MSA。在探究MSA可能的发病原因时,研究显示,MSA患病与职业相关[11],接触农药和化工有机溶剂、塑料单体、金属粉尘的人存在MSA患病率增加的风险。目前西医对于MSA尚无特异性治疗方案,仅以对症治疗为主。MSA-P型患者常使用左旋多巴改善其运动症状,目前证实治疗有效率约为40%～60%,但不良反应较多,包括异动症等[12]。除此以外,躯体训练、技能训练、言语治疗[13]以及中医心理沙盘等[14]也可有助于改善MSA患者的预后。MSA-O型患者首选非药物疗法,如穿着弹力袜、采用高盐饮食、夜间抬高床头等,可减缓症状。

中医方面,田教授结合患者中老年起病,进展性病程的特点,认为MSA总属外邪入侵,气血亏虚,脑髓脉三腑同痿。MSA-C型的脑部病理变化符合中医对于“毒邪”入络的认识。生化毒物、药毒酒毒等外毒可侵扰脑腑,损害脑络,神明功能失常,统摄脏腑功能紊乱[15]。MSA-P型可见气血亏虚,髓腑失调,患者行走不稳、四肢震颤、步态拖曳和步履缓慢等活动障碍,都属于髓腑受损的病理表现。脉腑失调多见于MSA-O型,脉腑失养,脉道阻塞,气机不得顺接,则腠理开阖异常,清扬不升、浊阴不降,则易突然昏仆。田教授通过“小而精”的取穴和灵活细致的行针手法形成“形神共调配穴”,配合“形神共调方”,益脑养髓,填精通脉,有效改善患者症状。同时提醒罹患MSA者应注意“防治未病”,在日常生活中应合理饮食,慎食海鲜、老鹅、鲤鱼和猪蹄等富含异体蛋白类“发物”,张弛有度,“内养正气,外慎邪气”“精神内守,病安从来”。