重视骨质疏松性骨折的康复指导,积极预防再骨折——《骨质疏松性骨折中医诊疗指南》解读

王卫国,赵建鹏,张晟恺

(山东中医药大学第一临床医学院,山东 济南 250014)

随着老龄化社会的到来,骨质疏松症作为中老年人的常见病,已经越来越受到人们的关注和重视。骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的并发症。骨质疏松症患者发生骨折后,即使积极地进行骨折固定和抗骨质疏松治疗,再次发生骨折的概率依然很高[1]。因此,如何做好防护预防再骨折,是骨质疏松性骨折治疗的重点内容,也是治疗后康复的重中之重。已有许多学者[2-4]提出应加强对骨质疏松性骨折后再骨折的预防。针对骨质疏松性骨折的中医诊疗问题,中华中医药学会组织多学科专家,经科学论证与循证评价,制定了《骨质疏松性骨折中医诊疗指南》[5](以下简称《指南》)。《指南》提出,骨质疏松性骨折发生再骨折与性别、骨折部位、高龄等因素有关,预防再骨折可采取风险评估、康复训练、防止跌倒等措施。风险评估、康复训练、防止跌倒既是再骨折的预防措施,也是对骨质疏松性骨折患者进行康复指导的重要内容,我们对《指南》中关于预防再骨折的内容进行解读,以期为临床预防骨质疏松性骨折后再骨折提供参考。

1 骨质疏松性骨折后再骨折的发生原因

跌倒等外伤是导致骨质疏松症患者发生骨折的直接原因。骨密度降低、合并内科疾病、女性、高龄、身体机能差等均为骨质疏松性骨折的危险因素[6-8]。骨密度降低会影响骨折愈合,若骨量进一步减少,骨结构难以修复,骨折部位受外力影响,容易再骨折。研究[9-10]表明,合并高血压病、冠心病、糖尿病等内科疾病均会增加骨质疏松性骨折的风险。女性由于绝经后雌激素分泌减少导致骨代谢异常,骨质疏松性骨折和再骨折的风险均高于男性[11-12]。高龄是骨质疏松性骨折后再骨折的重要独立危险因素[13],初次骨折的年龄越大,再骨折的概率越高。身体机能差的老年人,骨质疏松性骨折的预后较差,加之更易跌倒,再骨折的风险高[14]。

手术、心理等因素也是骨质疏松性骨折后再骨折的影响因素。临床上治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的常用手术方法,是经皮穿刺椎体成形术和经皮椎体后凸成形术。虽然手术治疗有助于预防再骨折的发生,但若发生骨水泥分布不均、骨水泥渗漏或术后脊柱后凸畸形、椎体高度过度恢复等情况[15-16],术后再骨折的概率反而会增加。对于老年患者,骨折不仅会造成生理上的伤害,也会带来心理上的创伤[17-18]。骨折疼痛与长期卧床会使患者产生恐惧、焦虑心理,患者精神紧张、畏惧行走,更易跌倒导致再骨折。

2 骨质疏松性骨折后再骨折的预防措施

2.1 风险评估

对于初次发生骨质疏松性骨折的患者进行风险评估,制定出更为精准的治疗方案和预防措施,对再骨折的预防具有重要意义。常用的风险评估工具有以下3种:骨折风险评估工具(fracture risk assessment tool,FRAX)、Garvan nomogram和QFracture。

2.1.1FRAX FRAX是世界卫生组织推荐的骨折风险评估工具,可评估单独个体发生骨质疏松性骨折的风险。该工具可利用流行病学统计数据,通过多种因素的综合计算,预测出某位患者10年内主要部位发生骨折的概率(probability of a major osteoporotic fracture,PMOF)[19],主要包括髋部骨折概率(probability of hip fracture,PHF)、椎体骨折概率、肱骨或腕部骨折概率。采用FRAX进行评估可提前预测患者的再骨折风险,进行早期干预,预防再骨折[20]。FRAX被多部指南或诊疗规范推荐用于骨质疏松性骨折风险的评估,但其评估结果的准确度对流行病学数据的依赖度很高,故目前对于FRAX的应用尚存在一定争议[21]。

由于国内流行病学数据的欠缺,采用FRAX进行骨质疏松性骨折风险评估时,我们建议采用国际通用的阈值,即PMOF≥20%或PHF≥3%为干预阈值[22],将达到干预阈值的患者视为骨质疏松性骨折高危患者。但需要说明的是,依据这个阈值可能会低估我国骨质疏松人群的骨折风险。期待未来有更多的流行病学研究,能为我国骨质疏松性骨折干预阈值的设定提供依据。

2.1.2Garvan nomogram Garvan nomogram是由澳大利亚Garvan医学研究协会骨与矿物质研究项目小组基于Dubbo骨质疏松流行病学研究数据建立的骨折风险评估模型[23-24]。与FRAX相比,Garvan nomogram引入了50岁以后的跌倒次数和曾骨折次数2个新的预测因子。但该模型仅在澳大利亚、新西兰和加拿大3个国家进行过验证,目前的应用仅限于白种人[25]。且该模型建立过程中未考虑死亡的竞争风险[26],评估结果具有一定的局限性。

2.1.3QFracture QFracture是基于英国流行病学数据库建立的骨折风险评估工具[27]。与Garvan nomogram一样,QFracture的适用地区和人群也有一定限制。

2.2 康复训练

骨质疏松性骨折患者经过治疗后,因为疼痛、骨折固定制动、畏惧心理等原因,卧床时间往往较长[28]。但长期卧床会加剧骨量丢失,并出现肌萎缩、关节僵硬等并发症。研究[29]表明,康复训练可缓解骨质疏松性骨折患者的疼痛,降低再骨折的发生率。因此,对于骨质疏松性骨折患者,在不影响骨折愈合的前提下,应尽早进行康复训练[30-31]。

骨折后的康复训练是利用手法、器械或患者自身力量,以主动或被动运动方式帮助患者提高骨折周围肌肉力量与肌肉耐力,增强局部及全身软组织的平衡力和协调力[28]。康复训练可降低跌倒风险,对于骨质疏松性骨折患者,进行一些针对性的康复训练有利于骨折愈合和预防再骨折。踝关节骨折患者,可行踝关节屈伸和主动运动训练;髋部骨折患者,可行股四头肌等长收缩训练和膝关节伸展训练;椎体骨折患者,可行单腿悬挂提髋和挺腹训练。但所有康复训练均须注意训练时间和训练强度,不宜过早负重。

2.3 防止跌倒

对于骨质疏松性骨折患者,防止跌倒是康复指导的重要组成部分。患者周围应配备完善的防跌倒设施,极易跌倒的患者应扶双拐行走。居家防跌倒措施有:①墙上加装安全护手,便于患者在居家行走或站立时有支撑物;②地面铺设防滑地板,并按时清洁,避免地面湿滑;③清理杂物,避免患者不慎绊倒;④室内光线明亮,视野清晰;⑤采用柔软家具,桌角等位置加装软垫。患者外出活动时,家人要陪同外出,防止意外发生[32]。患者自身也应提高防跌倒意识,穿合适的鞋子,佩戴保护性用具。合并高血压病、冠心病、糖尿病者,应积极治疗,减少影响身体平衡的因素[33-35]。镇静催眠药、前庭抑制剂、具有耳毒性或小脑毒性的药物、可能引发直立性低血压的药物等会降低患者的平衡性,增加跌倒的风险,应减少此类药物的应用。

3 小 结

骨密度降低、合并内科疾病、性别、高龄、身体机能差、手术、心理等因素均可能与骨质疏松性骨折后再骨折有关,跌倒等外伤则是骨质疏松性骨折患者发生再骨折的直接原因。对骨质疏松性骨折患者进行科学的风险评估,鼓励并指导患者尽早进行康复训练,加强防跌倒防护措施,可以有效降低再骨折的风险。《指南》从既病防变的角度,对如何预防骨质疏松性骨折后再骨折提出了推荐意见,为临床上指导此类患者的康复指明了方向。