“蛋壳”技术在骨质疏松性椎体骨折患者PKP治疗中的应用

陈俊,王强,缪逸鸣,蒋晓伟,沈影超,江文涛

[常熟市中医院(常熟市新区医院)骨科,江苏 常熟 215500]

骨质疏松性椎体骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)多由骨质疏松或轻微外力等造成,好发于老年人群,临床表现为腰背部慢性疼痛及后凸畸形等,严重影响患者生活质量[1-3]。目前临床主要采用手术或非手术治疗OVCF,非手术治疗周期长,疾病远期预后较差[4-5],手术治疗起效较快。经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)为临床治疗OVCF常用术式之一,可有效恢复椎体高度,同时防止椎体进一步塌陷,但该术式仍存在骨水泥渗漏等风险[6-7]。“蛋壳”技术在PKP治疗中的应用符合骨水泥流体力学特点,可保持椎体高度,降低渗漏发生率[8]。本研究选取2021年4月至2022年4月常熟市中医院收治的80例OVCF患者,拟从椎体功能、疼痛及并发症等方面探究“蛋壳”技术的PKP治疗效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)符合OVCF诊断标准[9];(2)经临床症状、体征及影像学检查确诊为单节段OVCF;(3)具备PKP手术指征;(4)骨密度T值≤-2.5 SD。排除标准:(1)合并骨髓炎、类风湿性关节炎等骨关节疾病;(2)凝血功能障碍;(3)病理性椎体骨折;(4)存在急慢性感染;(5)合并椎管压迫症状;(6)严重心肺疾病无法耐受手术者;(7)既往脊柱创伤、手术史。本研究患者均签署知情同意书。

本研究共纳入OVCF患者80例,根据手术方案不同分为研究组和对照组。研究组46例,男27例,女19例;年龄56～79岁,平均(67.86±5.04)岁;骨折至手术用时2～6 d,平均(4.32±0.78)d;骨折部位:胸椎17例,腰椎29例。对照组34例,男19例,女15例;年龄57～78岁,平均(67.03±5.17)岁;骨折至手术用时2～7 d,平均(4.41±0.82)d;骨折部位:胸椎12例,腰椎22例。两组性别、年龄、骨折至手术时间、骨折部位等基线资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规PKP治疗,指导患者取俯卧位,全麻,常规消毒、铺巾。于C型臂X线机透视下定位骨折椎体,标记进针点,做长约0.5 cm手术切口,透视下穿刺至适宜位置,更换工作套管、取出导针,随后进行攻丝扩孔。将球囊管置入椎体前缘约3/4处,球囊扩张,置入约2.0 mL造影剂,确保压力低于200 mm Hg。待椎体高度复位满意后拔出球囊,于X线透视下向椎体内注入约6.0 mL的骨水泥,凝固后退出针芯,结束手术。

1.2.2 研究组 采用“蛋壳”技术的PKP治疗,患者手术卧位、麻醉方式、手术操作等与对照组相同。椎体高度恢复后拔出球囊,然后采用“蛋壳”技术进行骨水泥灌注。第1次调配2推杆骨水泥,在骨水泥处于团状期早期或拉丝期后期时,经两侧椎弓根注入小剂量骨水泥。采用数字技术指导骨水泥注入量,借助32排CT机连续扫描腰胸椎,获得目标椎体3D图像,采用体积测量功能得出个性化骨水泥注入量。再次置入扩张球囊,置入约2.0 mL造影剂,确保压力<200 mm Hg,透视下见骨水泥形成相对较薄的“蛋壳”结构;第2次调配骨水泥,在骨水泥处于拉丝期时将其推入椎体,透视下见骨水泥充满椎体即停止注入,椎体内可见毛刺状骨水泥团块,凝固后退出针芯,完成手术。

1.3 观察指标 (1)比较两组手术情况,包括术中出血量、手术时间、术后下床活动时间、骨水泥灌注量。(2)比较两组疼痛情况。分别于术前、术后1、3、5、7 d采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)评估疼痛情况,该量表分值范围0～10分,0分表示无痛,10分表示剧痛[10]。(3)比较两组伤椎Cobb角、伤椎前缘百分比。分别于术前、术后3个月、6个月、12个月复查X线,计算伤椎前缘百分比,测量伤椎Cobb角,以评估脊柱结构恢复情况。(4)比较两组Oswestr功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)。分别于术前、术后3个月、6个月、12个月采用ODI量表评估患者椎体功能,该量表包括10个问题,每个问题赋0～5分,总分=(所得分数/5×回答的问题数)×100%,得分越高提示功能障碍越严重[11]。(5)比较两组并发症情况,包括感染、下肢麻木、渗漏等。

2 结 果

2.1 手术情况 所有患者均获得随访,随访时间12～18个月,平均随访时间(14.35±1.25)个月。两组手术时间、骨水泥灌注量、术中出血量、首次下床活动时间相比,差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

表1 两组手术情况比较

2.2 疼痛情况 两组术前、术后3 d、7 d的VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后14 d两组VAS比较差异有统计学意义(P<0.05,见表2)。

表2 两组疼痛情况比较分)

2.3 伤椎Cobb角、伤椎前缘百分比 两组术前、术后3个月、6个月伤椎Cobb角、伤椎前缘百分比相比差异无统计学意义(P>0.05);术后12个月两组伤椎Cobb角、伤椎前缘百分比比较差异有统计学意义(P<0.05,见表3～4)。

表3 两组伤椎Cobb角比较

表4 两组伤椎前缘百分比比较

2.4 ODI指数 两组术前、术后3个月、6个月ODI比较差异无统计学意义(P>0.05);术后12个月两组ODI比较差异有统计学意义(P<0.05,见表5)。

表5 两组ODI指数比较

2.5 并发症 研究组并发症的发生率(4.35%)与对照组(23.53%)比较,差异有统计学意义(P<0.05,见表6)。

表6 两组并发症发生情况比较[例(%)]

2.6 典型病例 69岁女性患者,因“摔伤腰背部疼痛、活动受限2 d”入院,症状为腰背部疼痛,坐起及翻身时较明显,诊断为T12OVCF。入院行“蛋壳”技术的PKP治疗,术中骨水泥形成较薄的“蛋壳”结构,椎体内骨水泥充分弥散,术后骨折愈合良好,疼痛缓解。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前胸椎正侧位X线片示T12 OVCF

图2 术前MRI示T12 椎体骨髓水肿,T12 OVCF

图3 术后2 d胸椎正侧位X线片示骨水泥弥散良好

图4 术后1个月X线片示骨水泥弥散良好,椎体高度良好

3 讨 论

骨质疏松是OVCF主要病理基础,腰背部应力负荷集中,较轻外力作用下即可引起椎体压缩性骨折,不但影响患者骨折部位功能,同时给患者带来严重疼痛等不适[12-13]。临床可采用保守治疗方法,口服塞来昔布等止痛药物,患者佩戴护具等,虽具有一定效果,但治疗周期较长,加上机体制动后钙流失速度增加,可引起骨质疏松进行性加重,影响疾病预后。

PKP为临床治疗OVCF常用术式,具有创伤小、操作简便、止痛效果佳等优势,通过经皮穿刺向机体内注入骨水泥,将骨水泥推注至椎体预设位置,以促进骨折的椎体形态修复,增强椎体强度,从而实现成形治疗,术后早期患者即可下地自由活动[14-15]。但若骨水泥太过黏稠,无法充分灌注椎体,引起宿主骨榫卯结合不足,甚至发生骨水泥团块移位;若骨水泥较稀薄,注入椎体后扩散速度快,易沿缝隙或血管管道渗漏。随着外科技术不断发展,优化球囊成形的“蛋壳”技术在侧弯后凸畸形、脊柱骨折等手术中得到应用[16]。本研究尝试将“蛋壳”技术应用于PKP治疗中,发现术后14 d研究组VAS评分较对照组低,其原因可能是骨水泥灌注入椎体后能填充骨缺损,有效恢复椎体高度,同时“蛋壳”技术能减少应力集中,进而缓解疼痛症状。术后12个月,研究组伤椎Cobb角较对照组低,伤椎前缘百分比较对照组高,主要是因为PKP治疗过程中首次球囊撑开后,经椎弓根注入小剂量骨水泥,骨水泥处于团状期早期或拉丝期后期,球囊再次撑开时,骨水泥向四周挤压,可形成较薄的骨水泥“蛋壳”,球囊撤出后,蛋壳仍能维持椎体高度。与常规PKP相比,能防止椎体高度丢失,稳定脊柱和维持椎体高度,显著改善OVCF患者椎体功能。

既往研究显示,PKP术中大剂量应用骨水泥具有较高渗漏风险,可能损伤伤椎周围椎体,甚至造成手术疗效降低[17-18]。因此,如何规避PKP术中骨水泥渗漏成为临床亟需解决问题。作者将“蛋壳”技术应用于PKP中,发现OVCF患者渗漏、下肢麻木等并发症发生风险较低。究其原因,“蛋壳”技术在PKP治疗中球囊二次撑开时机至关重要,若撑开时骨水泥太黏稠,无法进入骨折线及骨小梁缝隙中,不能形成良好的蛋壳结构;若撑开时骨水泥太稀薄,则可能沿骨折线或血管发生渗漏。本研究在骨水泥处于拉丝期后期、团状期早期进行二次撑开,既能够坚固椎体防止复位丢失,还可防止骨水泥渗漏,有助于提高手术疗效[19-20]。此外,本研究亦存在不足之处,为控制混杂因素对研究的干扰,研究对象仅纳入单椎体骨折患者,对于“蛋壳”技术的PKP治疗方案在多椎体骨折患者中的应用效果将在后续研究中进一步探讨。

综上所述,“蛋壳”技术的PKP治疗方案可改善OVCF患者椎体功能,缓解患者疼痛,减少并发症,值得临床推广应用。