超声辅助针刺治疗

刘 洋，车艳玲 ，徐亦乐，李佳硕

（1.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院超声科，黑龙江 哈尔滨 150040）

针刺治疗因操作简单、效果显著且不良反应少而广泛用于临床，但医师主要凭借其主观经验进行操作，施针前无法量化评估针刺深度及位置，施针后难以客观评价疗效及治疗安全性。超声检查具有安全、无辐射、实时动态可视化、分辨率高及可重复等优点。超声与针灸治疗相结合，以超声引导针灸治疗，有望于针刺治疗前后实现量化评估。本文就超声辅助针刺治疗研究现状进行综述。

1 规范操作

1.1 定位取穴 利用超声可实时、动态观察机体组织的层次、结构，清晰显示经穴断面解剖关系，安全、可重复且无辐射。肌肉骨骼超声用于肌肉、筋膜及周围神经等病变能够较为准确地评估软组织病变范围、深度和程度，有助于定位取穴。严骄俊等［1］以超声观察温溜穴的空间及生物力学特异度，发现超声能明确腧穴与周围组织结构的关系、辅助引导施针过程中定位温溜穴及取穴。该研究结果提示，利用超声可提高定位病灶局部及取穴的准确度，有助于“以痛为腧”进行标准化定位取穴。

1.2 针刺穴位得气 得气指穴区及其传导范围出现酸、麻、胀、重、冷热、抽搐、点击、跳动及放射等感觉，但目前对于针刺得气时针尖位置及得气原因均缺乏客观评价方法。剪切波弹性成像技术和肌肉骨骼超声有助于研究针刺穴位得气。

严骄俊［2］采用剪切波弹性成像对合谷穴的空间及生物力学特异性进行研究，结果表明穴位与筋膜相关，得气感大多因针尖刺激筋膜而产生，筋膜内及其周围细小神经多为产生得气感的结构基础。伍晓鸣等［3］应用肌肉骨骼超声观察针刺足三里穴得气时的局部组织特征，发现针尖位于肌筋膜旁及筋膜集中处时患者得气感最强，同样表明针刺得气与筋膜有关。以上研究结果提示，超声可清晰显示腧穴与周围组织层次，并有效引导针刺得气。

2 评估疗效

高频超声、多普勒超声及超声弹性成像等可显示局部组织的细微解剖结构、血流及弹性等特征，实现客观评估针刺治疗效果。

2.1 高频超声 赵立等［4］于超声引导下对肌筋膜疼痛触发点行针刺治疗，并观察治疗前、后肌筋膜疼痛触发点回声特征，结果显示针刺肌筋膜疼痛触发点可有效缓解运动性疼痛，超声辅助引导针刺可优化并客观评价疗效。正常人双侧表情肌厚度无显著差异，而周围性面神经麻痹可致患侧表情肌萎缩；利用超声能够灵敏地测量肌肉厚度，评估针刺治疗前、后双侧面部表情肌改变，进而客观评估针刺治疗效果［5］。

2.2 多普勒超声 为观察针刺联合加减苍附导痰汤治疗肥胖型多囊卵巢综合征的临床效果，胡红等［6］采用经阴道彩色多普勒超声对比治疗前、后卵巢形态学参数及卵巢基质动脉血流动力学改变，结果显示治疗后卵巢基质动脉收缩期峰值流速、舒张末期血流速度较治疗前明显降低，表明针刺联合加减苍附导痰汤用于肥胖型多囊卵巢综合征疗效确切，而超声所见血流动力学改变可作为客观评价指标。

2.3 剪切波弹性成像 TURO 等［7］以剪切波弹性成像所获力学异质性指数量化慢性肌筋膜疼痛患者经干针针刺肌筋膜触发点后肌肉组织的变化，结果显示治疗开始后第8 周，于73.33%（22/30）治疗有效触发点及其中45.45%（10/22）明确缓解触发点观察到机械异质性指数显著下降，而治疗有效触发点的压力-疼痛阈值显著改善。罗平平等［8］应用剪切波弹性成像评估以毫火针治疗脑卒中患者上肢肌痉挛的效果，结果显示治疗后肱二头肌肌腹杨氏模量值较前明显减小，说明毫火针治疗用于改善脑卒中所致上肢肌痉挛效果显著，且剪切波弹性成像可用于评估针刺疗效。

3 规避不良反应

传统针刺治疗中，如未能适当控制进针深度，可致内脏损伤并造成不良后果［9］，同时增加滞针、弯针等风险。于超声引导下进行针刺治疗有助于准确掌控进针深度及角度，避免损伤血管、神经等重要组织，不仅可提高针刺安全性，亦可辅助快速针刺到位，减少针刺疼痛感，提高患者耐受性［10］。

王墉琦等［11］在超声引导下针刺治疗腰臀部肌筋膜疼痛综合征，发现超声引导下标记定位更加精准，因触诊按压过程中皮肤及皮下组织出现形变、移位，而行体表标记时皮肤和皮下组织恢复原始形态，继而产生压痛点位置偏差。郑淑洁等［12］在超声引导下行风池穴温通针法治疗颈源性头痛，结果表明超声引导下进针更为安全可靠，不仅可于超声直视下逐层进针，避开血管和神经组织，还可避免进针过深损伤脑组织、脊髓，保证针刺治疗的疗效和安全性。

穴位注射操作不规范可能造成感染；而盲视下操作存在一定不确定性，可能误伤周围血管、神经等。超声引导下穴位注射可清晰观察皮下组织结构等，避开血管、神经而直抵病灶。超声可引导穿刺针达到靶点，不仅能避免损伤周围软组织及神经，还可避免药物注入血管所引发的危险。

临床进行穴位埋线时，存在操作失精准、难以掌握埋置深度、补泻手法操作难度大及穴位动态效应不明确等问题［13］，还可能引发皮下压痛结节等并发症［14］。超声可明确重要血管位置、穴位位置及线体埋置深度等信息，使埋线操作实现相对规范、标准化。孙文善等［15］观察高频超声引导微创足三里穴埋线的价值，发现通过高频超声可清晰观察微创埋线时针体经过各解剖层次的过程，有助于及时调整进针方向，避免损伤周围重要血管及将材料意外注入血管的风险。

传统针刀疗法由医师凭借自身经验、根据体表骨标记及触觉反馈定位穿刺点及深度而无法直视，可能因靶点位置不准确而影响疗效，甚至损伤血管、神经［16］。随着针刀疗法的广泛运用，不良事件报道逐渐增多，包括术后局部疼痛、血肿、神经损伤、肌腱断裂、粘连、损伤及感染等，尤以局部疼痛和血肿最为常见；将超声与针刀疗法相结合，可在很大程度上避免上述并发症［17］。WANG 等［18］观察超声引导下针刀配合蠲痹汤治疗腰椎间盘突出症的临床效果，发现超声导航针刀可区分血管、肌肉及韧带等软组织，显示特定腰椎小关节面并辅助定位，提高入针准确性，避免损伤硬脑膜、神经根及腹膜等重要组织的风险。

4 小结

随着中医针刺疗法逐步迈向世界舞台，可视化及标准化规范针刺并完善其临床疗效评价体系成为亟待解决的问题［19］。利用超声可以明确腧穴与周围组织结构的关系，辅助定位取穴、利于得气，避免损伤周围血管、神经等重要组织结构，提升针刺安全性，客观评估疗效。目前超声用于辅助针刺多依赖医师自身经验，受主观因素影响较大，尚未形成可用于数据分析的完整评价体系；超声用于神经的临床研究较少，且缺乏大样本人体试验数据以揭示针刺得气的组织结构基础，需要通过多中心大样本临床研究进一步探讨。

利益冲突：全体作者声明无利益冲突。

作者贡献：刘洋查阅文献、撰写文章；车艳玲指导、修改文章；徐亦乐和李佳硕修改文章。