基于“土壅木郁-膏脂转运障碍”辨治冠心病合并血脂异常思路探析

李世淋 赖秀玲 宁 博 冯兰栓 余湖斌 赵明君

（1.陕西中医药大学第一临床医学院，陕西咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西咸阳 712000）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD），简称冠心病，是冠状动脉粥样硬化导致心肌缺血缺氧的心脏病，严重威胁人的生命健康，给国家、社会带来巨大的经济负担[1]。目前CHD已被描述成为一种由脂质驱动的纤维增生性疾病[2]。由胆固醇逆向转运障碍引发的血脂代谢异常是CHD的病理基础。研究表明血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等脂代谢异常是CHD发生发展的致病性危险因素[3]。因此，调节血脂异常，有益于截断CHD的恶化转归，缓解症状，改善预后。目前在CHD基础治疗方案的前提下联用他汀类、贝特类等药物进行降脂治疗，虽取得了一定效果，但其肝损害、肌损害等副作用不容忽视[4]。

中医学认为脾生膏脂，并依赖肝之疏泄功能转输全身。CHD合并血脂异常归因于膏脂转运障碍，与肝脾密切相关，属脂质代谢失调性疾病[5]。《灵枢·卫气失常》[6]101言：“众人皮肉、脂膏不能相加也，血与气不能相多，故其形不小不大，各称其身，命曰众人”，指出膏脂在人体中的动态平衡调控着人体的气血平和、形体协调，是人体生命活动中不可缺少的物质。若土壅木郁，肝脾疏泄运化功能失司，膏脂转运障碍，沉积血脉而生湿、浊、痰、瘀、毒，日久则发为胸痹。本文基于“土壅木郁-膏脂转运障碍”探讨CHD合并血脂异常的理论机制，以丰富土木关系理论，冀为中医药干预CHD合并血脂异常提供新思路、新靶点。

1 “土壅木郁-膏脂转运障碍”之理论内涵

《读医随笔·升降出入论》[7]云：“脾主中央湿土，其体淖泽……静则易郁，必借木气以疏之……故脾之用主于动，是木气也。”脾将水谷转化为精微，肝受滋养得以疏泄全身气机，将膏脂输送至全身各处，则气机有序，升降协调，人即安康。肝脾在生理上相互联系，在病理上必定相互影响。“土壅木郁”乃因五行相克关系异常而出现乘侮的病理状态，是脾土壅滞引起肝木郁滞。脾土壅滞多因外邪侵袭中焦，气、血、痰、火、湿、食等壅滞，或因脾虚失运而壅滞，同时情绪失调、郁闷失落也可致脾土气结而壅滞。秦伯未[8]在《谦斋医学讲稿》中提及“土壅木郁”是脾胃湿滞、肝失条达所致。国医大师王庆国教授认为肝郁气滞与中焦痞塞互为因果，终成“土壅木郁”[9]。周莉涵等[10]认为脾失运化使湿浊内生、阻滞气机，枢机不利、脾病传肝是土壅木郁的内在病机。秦进芳等[11]提及土壅责之脾虚，脾虚失运影响肝之疏泄，形成土壅木郁的恶性循环。田晓玲等[12]提及土壅木郁与情志失调、劳倦内伤导致中土壅滞、肝木失于调达有关。实证、虚证日久易演变为虚实错杂证，导致恶性循环[13]。综上可以看出，“土壅”之因或实、或虚、或虚实夹杂，易致“土壅木郁”之变。

中医学并无“血脂”之名，目前普遍认为中医学著作中的“膏脂”与现代医学中的脂质大致相同。《中西汇通医经精义》认为脾生膏脂[14]，《灵枢·五癃津液别》[6]67言：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流阴股。”说明膏脂为脾所生，经气化温煦后化为膏脂精微，经肝脾输送至全身各处滋养和保护肢体官窍。“土壅木郁”导致膏脂生成与转运障碍，积于体内，留于脉中，与血液相合，终致高脂血症[15]。血脉之中湿、浊、痰、瘀、毒等病理产物积聚，血行凝涩，痹阻心脉，最终发为“胸痹心痛”“真心痛”等。正如《儒门事亲》[16]所云：“夫膏粱之人，起居闲逸，奉养过度，酒食所伤，以致中脘留饮胀闷，痞膈醋心。”

2 “土壅木郁-膏脂转运障碍”为CHD合并血脂异常之核心病机

究其根本，CHD合并血脂异常是“土壅木郁-膏脂转运障碍-复合病变”的多因素、多环节、多层次的复杂病理过程。“土壅木郁”导致膏脂转运障碍，留滞的膏脂积于血脉之中导致血脂异常，湿、浊、痰、瘀、毒内生，病理产物与血相互胶结形成粥样斑块沉积，最终发展为CHD。

2.1 土壅木郁，膏脂失衡为先 脾气健运是现代研究人体能量代谢平衡、脂代谢的先决条件[17]。脾气健运，膏脂正常化生转运对人体正常运转具有重要作用。《类经》[18]载：“郁则结聚不行，乃当升不升，当降不降，当化不化，而郁病作矣。”肝脾失和，肝气郁结则疏泄、运化失责，小肠分清泌浊功能失调，导致膏脂代谢失衡，转运障碍，留于脉中，则阻滞脉络，溢于皮下则形成“纵腹垂腴”“虽脂不能大”“上下容大”等不同肥胖状态，导致血脂异常。进食过量碳水化合物、糖类、蛋白质、脂肪等，导致脾土壅塞，肝木郁滞，膏脂化生失度、转运障碍，具体表现为以TG、LDL-C为主的检验指标升高，血管内脂质沉积并有斑块形成，增加了CHD的发病风险[19]。“土壅木郁-膏脂转运障碍”导致膏脂留于脉中化生成浊，凝结为脂凝、脂结附着脉中，成为CHD合并血脂异常早期的病理特点和致病因素[20]。由此可见，肝脾失调，膏脂转运障碍是CHD合并血脂异常发病的始动环节，“土壅木郁-膏脂转运障碍”致使气血凝涩，变生脂结，脉积渐成是CHD合并血脂异常初期的主要原因，早期积极干预膏脂转运障碍，防治脉积形成是此阶段的关键措施。

2.2 膏脂化浊，酿生痰湿为本 《素问·通评虚实论》[21]曰：“甘肥贵人，则膏粱之疾也。”土壅木郁，中焦受损，膏脂转输障碍，酿湿生痰，可形成“膏人”“肉人”“脂人”等不同肥胖形态[22]。心为血脉汇聚之所，膏脂生痰聚湿停积血脉之中，气机凝涩，易变生实邪[23]。膏浊为阴邪，重浊黏滞，痰湿内阻，阴乘阳位，上犯心脏，积滞凝结不畅，闭阻心脉，致使心气鼓动无力，心脉血液不得充盈，心失濡养，不通则痛，不荣则痛，发为胸痹心痛。痰湿上犯心胸，则心胸闷痛、喘憋；阻于中焦，则见痞塞满闷，纳呆脘胀，头身困重，痰多体胖，口黏乏味；伴有舌苔胖大、浊腻、边有齿痕、脉滑数等临床表现。现代医家认为，膏脂与血脂相似，能够调节糖脂代谢而影响能量代谢，是导致心血管疾病发生的重要物质，CHD合并血脂异常的患者具有更高的心血管事件风险[24-25]。总而言之，“土壅木郁”，膏脂化浊，酿生痰湿，是CHD合并血脂异常的病机之本，贯穿了本病发病的始终。

2.3 痰瘀同源，毒瘀互结为变 膏油皆脾所生，脾为生痰之源，如果脾失健运，则水湿停聚，而成饮成痰。痰与瘀的病理变化，似乎各有其源，然而追溯其本，痰源于津，瘀本乎血，痰浊瘀血久郁于内易化火，熬津为痰，滞血为瘀，二者存在相互转化的关系；或先瘀而后痰，或先痰而后瘀，最终导致痰瘀同病，进一步加重膏浊沉积。由此可见，痰湿、瘀血内结实为“无形之邪”到“有形之邪”的病理演化过程[26]。叶天士在《临证指南医案》[27]中云：“凡经主气，络主血，久病血瘀。”可认为痰阻则血难行，血凝则痰易生，痰必化瘀，瘀必生痰。痰瘀互为因果，相互转化，最终导致痰瘀同病，成为加重心脉不通的二次病因。痰瘀阻滞，膏浊久而不去，内郁生热成毒，毒瘀侵害血脉则可见毒瘀搏结、痹阻心脉。“土壅木郁”导致气化停滞，湿滞日久聚而为痰，无形之痰浊膏脂留滞皮下，则致形体肥胖，积于脉中日久则痰瘀互结，膏浊沉积，毒瘀损心，变生粥样斑块这一“有形之邪”。且痰、瘀、毒作为“土壅木郁-膏脂转运障碍”的病理产物和二次病因，参与了“血脂代谢异常-粥样斑块沉积-血栓事件”的整体过程，毒从邪化、变从毒起，最终导致本病反复发作，缠绵难愈。

3 辨治思路

3.1 健脾疏肝以平和 《素问释义》[28]云：“中枢旋转，水木因之左升，火金因之右降。”若中焦脾胃失调，则升降失司，气机不畅，膏脂转运障碍，病由始生。临证应重视肝脾之调畅，配伍降浊、化浊之品，从而使升降相因，出入相济。对于土木关系失和，常用方剂如香砂六君子汤、越鞠丸、逍遥散等。香砂六君子汤可调理肝脾气化，化痰燥湿，在此基础上加入枳实、厚朴、陈皮疏理脾胃，佛手、香橼、柴胡等疏肝理气以醒脾运脾。诸药共奏益气健脾、化湿降浊之效，使得生理性膏脂得以输布，则病理性膏脂生化无源。视病情不同，可选用黄芪、白术、人参等健脾益气，川芎、香附、郁金等调达肝气，枳实消气滞，瓜蒌豁痰浊，薤白开胸气，山楂化膏浊，泽泻利湿浊等。诸药配伍，以达醒脾启枢、燥湿清热、化浊消脂之功，使痰浊膏脂得利。以此选方用药以调和土木，使肝脾恢复正常关系，调控膏脂正常化生与转运，使气血津液平和以防病。

3.2 化痰祛湿以清浊 国医大师邓铁涛认为“痰为瘀之初也”，“土壅木郁-膏脂转运障碍”状态下，膏脂积于脉络血管之中，生湿酿痰。痰湿关系密切，其质地重浊黏滞，易致脉中积滞凝结不畅，闭阻不通，因此治疗上常以化痰祛湿为法，方选瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白桂枝汤、温胆汤、二陈汤等。此阶段患者体质偏于痰湿型，可加用茵陈、黄柏、薏苡仁、茯苓、泽泻、萆薢等健脾渗湿，化浊降脂。痰湿、膏浊皆为阴邪，若偏用苦寒之药，非但此邪不除，反易伤脾而助痰湿，遵仲景“病痰饮者，当以温药和之”之法，佐入温燥之药，如姜半夏、木香、桂枝、胆南星、白术等。若膏浊痰湿凝结，可选用石菖蒲、麝香、皂荚等增强祛痰之效。总的来说，在膏脂停运，酿生痰湿的病理内环境下，以化痰祛湿为法，化痰湿，泄浊邪，清膏浊，膏脂转运调和，则邪毒无所生。

3.3 化瘀解毒以通滞 朱丹溪言：“痰挟瘀血，遂成窠囊。”瘀为痰进一步发展的结果，痰瘀内郁生热成毒，瘀毒并见，致病广泛，病情复杂。膏浊致病，痰、瘀、毒三者互结，临床症见胸痛剧烈、持续不解，伴有汗出肢冷、手足青至节、舌绛紫、脉微欲绝等，甚则烦躁不安、意识不清，此乃瘀毒暴戾化火，耗气伤血。因此，予以化瘀解毒祛除有形实邪，防止瘀毒变化，改善膏脂转运的内环境，是治疗的关键。方选血府逐瘀汤，在活血化瘀的基础上佐以黄连、栀子、竹叶等清心解毒之品。同时考虑到患者病程日久，痰瘀胶结为干血，须重视虫类药物的运用[29]。虫类药物为血肉有情之品，形胜于气，走窜善行，无处不到，如水蛭、虻虫、土鳖虫、蜣螂等，均属祛瘀之峻剂，性猛而效甚，畅达脉中干血。用之需注意顾护正气，防止正气过伐。

4 验案举隅（赵明君主诊）

游某，男，76岁。2023年12月21日初诊。

主诉：发作性胸痛、胸闷、气短2年。患者2年前无明显诱因出现胸痛、胸闷、气短，呈发作性，每次持续几分钟，活动及劳累后加重，休息后可缓解，偶有咳嗽、咯白黏痰，痰较稠厚。近期患者上述症状反复发作，遂来陕西中医药大学附属医院就诊。刻下：发作性胸痛、胸闷、气短，活动后加重，偶有咳嗽、咯白黏痰，食欲不振，寐差，舌质暗、苔白，脉弦滑。血脂检查提示：TG 1.84 mmol/L，LDL-C 3.66 mmol/L。冠状动脉造影提示：右冠优势型，左主干无狭窄，前降支无狭窄，前向血流TIMI3级；回旋支中段局限性狭窄90%，前向血流TIMI3级；右冠近端局限性狭窄50%，前向血流TIMI3级。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛（心功能Ⅱ级）；高脂血症。中医诊断：胸痹（痰浊内阻证）。治宜化痰祛湿。方选瓜蒌薤白半夏汤加减。处方：

瓜蒌15 g，姜半夏10 g，薤白10 g，丹参15 g，麸炒枳实30 g，炒桃仁15 g，三七粉3 g（冲服），陈皮15 g，莱菔子12 g，砂仁6 g（后下），郁金10 g，黄连3 g，炙甘草6 g。5剂。每日1剂，水煎分早晚温服。

2023年12月26日二诊：服药后患者胸闷痛、气短较前好转，未诉咳痰，食欲尚可，夜眠差，舌脉同前。予初诊方加太子参30 g、生黄芪30 g，7 剂。

2024年1月4日三诊：服药后患者病情稳定，胸痛、胸闷未再发作，余症均较前明显减轻，复查TG、LDL-C结果均处于正常范围，遂继续以二诊方为基础化裁，以巩固治疗。

按语：本案患者为老年男性，精气渐衰，营卫虚损，脏腑功能损伤，阴阳气血失衡，胸阳不振，痰浊内生，膏脂转运障碍，使心脉痹阻而致胸痹心痛。肝脾失调则水湿不化，胸阳不振，痰浊内生上犯心肺，故可见胸闷痛、气短、咳嗽、咯白黏痰；痰湿阻于中焦，故见食欲不振；阴阳失衡，阳不入阴，则夜眠差。治宜化痰祛湿。故以瓜蒌薤白半夏汤加减。方中瓜蒌、薤白、姜半夏行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸；陈皮、砂仁皆入脾胃而行气调中，使湿去而脾运；郁金、麸炒枳实疏肝理气，活血止痛；莱菔子化痰消脂，助膏脂转运；丹参、三七活血祛瘀通络；炒桃仁活血通脉，使邪去不留瘀；少加黄连以苦降，泻心经之火解毒；炙甘草调和诸药。二诊时患者诸症明显减轻，考虑患者病程日久，正气虚损，加太子参、生黄芪以培补正气。三诊时患者病情稳定，诸症未再发作，以二诊方化裁继续巩固治疗。本案以化痰祛湿，兼调补正气为大法，以调肝脾、化膏浊、祛痰湿、行气血，使邪尽去，膏脂转运调和，并及时培补正气，正气充盛，邪气难以侵袭，则疾病无从发生。

5 结语

从土木关系的角度出发，基于“土壅木郁-膏脂转运障碍”探究可发现，CHD合并血脂异常以土壅木郁、膏脂失衡为始动因素，膏脂化浊、酿生痰湿为核心机制，痰瘀同源、毒瘀互结酿生病情之变。针对此病机，临证相应采用健脾疏肝以平和、化痰祛湿以清浊、化瘀解毒以通滞为治则，以调理肝脾治本，祛除痰浊瘀毒治标，从整体上辨证论治。在尽早、有效的干预治疗下，恢复土木关系，改善膏脂转运的内环境，重建膏脂化生和转运的动态平衡，不仅能及时干预本病病情的进展，也可改善患者预后，且不良反应少。目前研究还存在一定的问题，如中医药干预膏脂转运的分子机制尚需进一步借助现代技术阐明，合理配伍、量化药物比例需要高质量的循证医学依据等。今后需要深入整合中医治疗CHD合并血脂异常的优势，持续进行理论和实践探索，充分发挥中医药辨治本病的独特优势，使更多的患者受益。