大黄防治疫病的理论及应用探微

崔 巍，张文风

（长春中医药大学，长春 130117）

疫病是中医学对传染性疾病的概称，《说文解字》载：“疫，民皆疾也”。《素问·刺法论》曰：“五疫之至，皆相染易……不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气”“正气存内”是重视人体气血津液的内在基础，“避其毒气”是控制传染源及切断传播途径。大黄是中医临床常用的攻下驱邪药，《日华子本草》言大黄：“通宣一切气，调血脉，利关节，泄壅滞水气，四肢冷热不调，温瘴热疾”，“温瘴热疾”即说大黄治疗疫病。

1 大黄效用重在驱逐停滞

《神农本草经》言大黄：“主下瘀血、血闭、寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”徐灵胎《神农本草经百种录》阐释大黄之用为“除血中热结之滞”“腹中饮食之积，无不除之”“助肠胃运化之力”，总结大黄乃“驱逐停滞之良药”，可见大黄效用以除血之滞、饮之积和食之积为主，以治食滞里热证常见。

食滞胃热代表方有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤，三承气汤顺承气机向下，均用大黄为君荡涤肠胃，使积滞邪气有出路。食滞胃热呈现化热、成实、化燥的证候演变趋势，即“热而未实”加重致“热实”、再甚致“热而燥”，而人体津液损伤程度亦逐渐加重。食滞胃热的程度与胃肠中津液呈反比，治用大黄“推陈致新，通利水谷”剂量亦不尽同。“热而未实”的大黄类方常见泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、下瘀血汤、茵陈蒿汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等，方中大黄均小剂量使用为二两。此时大黄所对应的证候可见腹满时痛、胸满烦惊、心下急、郁郁微烦、按之心下满痛、心下痞、吐血、衄血、经水不利、但头汗出而身无汗、渴饮水浆、身黄如橘子色、食即头眩心胸不安等。

若食滞胃热呈现里热实之证，则相比于“热而未实”程度更重。常见大黄类方有厚朴七物汤、大黄附子汤、抵挡汤、苓甘五味姜辛夏杏大黄汤等，大黄用量均为三两。此时大黄所对应的证候可见大便干结、少腹硬满、腹满发热、胁下偏痛而发热、身黄脉沉结、喜忘、大便硬而色黑易解、不大便而消谷善饥、面热如醉等。若食滞胃热更甚则见“胃中燥”证，即在“胃家实”基础上又见津液涩、枯涸，而干劲、皴揭，谵语烦乱，燥扰不宁等。具体大黄类方有调胃承气汤、小承气汤、大承气汤、桃核承气汤、厚朴三物汤、大黄甘遂汤、大黄硝石汤、大黄牡丹汤、大黄甘草汤、风引汤等。方中大黄均为四两。其证候见谵语、独语如见鬼状、潮热、手足戢然汗出、手足躁扰、捻衣摸床、腹大满而大便不通、大便乍难乍易而喘冒不能卧、腹满不减减不足言、心下硬而烦躁、目睛不了了而大便难、微喘直视、口干燥而自利色纯青之清水、胸满口噤齘齿而卧不着席、寸脉浮大按之反涩等。

2 疫病证候反应为里热积滞用大黄通食滞

《本草纲目·瘟疫》言大黄治温瘴，《景岳全书》言大黄：“疗瘟疫阳狂”。《本草求真》言大黄：“瘟热瘴疟、下痢赤白……积聚留饮宿食”。疫疠邪气侵袭人体，入里致六腑运化传导失司、宿食停滞，见里实积滞证。大黄通腑泻热给疫邪出路，《名医别录》称大黄为“将军”，陶弘景言：取其骏快也。疫邪速去即护正气，故吴又可《温疫论》言：“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗”；强调承气汤本为逐邪而设，及早拔去病根是治疗疫病之紧要。吴又可善用生大黄治疫，并言“温疫可下者，约三十余证，不必悉具”。清代王三尊《医权初编》[1]亦称大黄辨治疫病宜早用，避免延误病机，言主“火痘，实痢，实疟”；若素有积滞，苔未转黄，仅胸膈痞满痛，加熟大黄；若苔润，未见大便秘结，宜生、熟大黄并用；若见苔黄燥，用生大黄；气分热甚波及营血，多用熟大黄；若疫毒燔灼三焦，用少量熟大黄引邪气由小便而出；火热上巅，以酒蒸大黄导邪外出。疫病证候反应为里热积滞的大黄类方常见宣白承气汤、防风通圣散、大柴胡汤、升降散等。

2.1 表里双解

表里双解的治疫大黄类方有宣白承气汤和防风通圣散等。宣白承气汤出自《温病条辨》。取白虎汤、承气汤相合之意，以清肺热，宣肺通腑气，核心为肺肠同治。2020年初武汉新冠肺炎期间[2]，症见高热、喘憋、气促、咳嗽咳痰、腹胀便秘，属新冠进展期，湿浊蕴毒，郁闭肺气证，用宣白承气汤合升降散治疗。有研究者借助网络药理学[3]，发现宣白承气汤治疗新冠肺炎，方中大黄的活性成分有蒽醌类物质芦荟大黄素，能够抑制一氧化氮（NO）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等释放，减轻炎症反应，发挥治疗重型新冠肺炎的作用。仝小林院士治疗新冠肺炎[4]，在宣白承气汤基础上加葶苈子、地龙化裁新方子龙宣白承气汤，治疗湿热痰瘀闭阻肺络；再加炮附子、人参、干姜、山茱萸、陈皮、杏仁即破格子龙宣白承气汤，用于内闭外脱重证。有学者以数据挖掘中医药防治新冠的26个方案[5]，发现宣白承气汤使用了14次，居第二位；升降散共用11次，两方均有大黄；且新冠肺炎中期和重症期大黄应用较多。

防风通圣散出自《黄帝素问宣明论方》：“伤寒疫疠而能辨……热甚怫结而反出不快者”，即指出本方治疫。陈修园治疗瘟疫亦常用本方[6]，疫邪袭人，呈现内外郁闭，用防风通圣散两解，并推崇本方为疫症第一良方；《南雅堂医案》载一患感染疫疠之气，症见憎寒壮热无汗，头眩，口苦鼻塞，面颔俱肿，大便闭小便赤涩，用防风通圣散加味治疗。

2.2 调畅气机

调畅气机的治疫大黄类方有升降散和大柴胡汤等。升降散是治疫名方，《伤寒温疫条辨》载本方治疗温疫：“表里三焦大热，其证治不可名状”。方中姜黄引大黄入血分，逐瘀通腑，推陈出新以降浊阴；僵蚕轻浮上升，蝉蜕宣透解表，二药与大黄配伍则有升降气机，气血同调之用，使清阳升而浊阴降，郁热外透。宋代《圣济总录》如圣散子用生姜汁和白僵蚕治疗缠喉风，金元时期张子和在此基础上加大黄专以治疫[7]，言之曰：“人间治疫有仙方，一两僵蚕二大黄，姜汁为丸如弹大，井花调蜜便清凉。”《万病回春》载升降散名曰内府仙方，用于虾蟆瘟病；有学者研究[8]温疫著作《温疫论》《广瘟疫论》《伤寒温疫条辨》《松峰说疫》发现升降散共使用28次，排第一位，大黄使用330次，排第三位。蒲辅周推崇升降散[9]，认为“瘟疫之升降散，犹如四时温病之银翘散”，常用本方治疗痄腮、烂喉疹、时疫感冒等疫病。薛伯寿治疗瘟疫艾滋病发热[10]，亦用升降散，若有表证则合升麻葛根汤或银翘散；见少阳证合用小柴胡汤；见湿热郁闭三焦合用甘露消毒丹，其中多用酒大黄、焦大黄或大黄炭等，药量为3～6 g。叶玲等[11]用升降散加味治疗武汉光谷方舱新冠肺炎50例，治疗组发热咳嗽、咽痛、鼻塞流涕等症状明显优于对照组，有效率达94%。2003年SARS流行，邓铁涛在SARS早期使用升降散，常与三仁汤、麻杏石甘汤合方[12-13]。任继学亦用升降散合达原饮加减治疗SARS[14]。

大柴胡汤可调畅气机，明代《摘星楼治痘全书》记载了大柴胡汤治疗疫病：“痘疮，腰疼腹痛，寒热往来，热毒欲发不出者，痘疮寒热，大便秘者”；清代《治疫全书》亦言大柴胡汤：“感时行疠气，表邪里邪俱实之实痢”。龚枚[15]治疗疫病慢性乙型病毒性肝炎中、重型，属湿热蕴结成毒，血热血瘀证，常用大柴胡汤加茵陈蒿，大黄多用10 g。大柴胡汤治疗疫病[16]还有用于流行性感冒、流行性腮腺炎、细菌性痢疾、流行性出血热等属少阳阳明合病证者。

3 疫病证候反应为血瘀证用大黄导血滞

大黄导血滞，即给瘀血出路，配活血药桃仁、牡丹皮等可见于桃核承气汤、大黄牡丹汤、下瘀血汤等方；配补血药阿胶、芍药、干地黄等可见大黄甘遂汤、芍药汤、《千金》生地大黄汤等方；配虫类药水蛭、虻虫、土鳖虫等可见抵挡汤、抵挡丸、大黄蜇虫丸、鳖甲煎丸等。大黄所疗之瘀血证多具有以下特点：1）血瘀程度重，且多停留在下焦，常与桃仁配伍，因下焦含胞宫、血室、命门等，为经脉气血交汇聚集之所，加之人体重力作用。如桃核承气汤主“少腹急结”，抵挡汤主“少腹硬满”，大黄牡丹汤主“少腹肿痞”，下瘀血汤主“干血着脐下”等。2）多为离经之血，如抵挡汤用大黄配水蛭、虻虫去瘀生新，即《血证论》言：“离经之血虽是清血、鲜血，亦是瘀血。”“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机”，故国医大师任继学以抵挡汤加减治疗脑出血。3）顽固性，病程长或已瘀聚有形。如大黄蜇虫丸、鳖甲煎丸疗肝脾肿大及肿瘤，均用大黄配土鳖虫、鼠妇等虫药破血逐瘀。

疫病证候反应为血瘀证时常用大黄。如明代《本草蒙筌》言大黄：“导瘀血……破癥瘕积聚止疼，败痈疽热毒消肿。”清代《得配本草》亦言大黄：“痘初起血中热毒盛者宜之”，“加僵蚕、姜糊丸，蜜汤下，治大头瘟”。肾综合征出血热属中医疫疹、疫斑热范畴，以发热、出血、急性肾功能损害为特征。本病少尿期[17]，常用大黄泄热逐瘀，多配伍生地黄、牡丹皮、赤芍等。20世纪80年代，周仲瑛、仝小林应用桃核承气汤加减治疗苏北地区流行性出血热，在疾病后期急性肾衰竭合并心衰肺水肿时，皮肤大面积瘀血，少尿甚则无尿，以桃核承气汤重用大黄30～60 g[18]。杨薇等[19]用桃核承气汤合大黄附子汤治疗艾滋病，症见乏力嗜卧，腹胀便秘，面色晦暗，大黄常用15 g。

4 疫病证候反应为津液代谢障碍用大黄除水滞

津液代谢障碍则产生痰饮水湿，《神农本草经》言大黄主：“留饮……通利水谷”，《名医别录》载大黄：“除痰实”，《得配本草》言大黄：“滚顽痰”，《本草求真》言大黄：“黄疸水肿、积聚留饮”。《日华子本草》言：“泄壅带水气……利大小便”，《景岳全书》言：“涤实痰，导瘀血，通水道，退湿热”。大黄入脾胃大肠经，无论寒痰还是痰热均可使用，常见以下配伍：1）大黄配半夏，治疗痰阻中焦，常见大黄类方有柴胡加龙骨牡蛎汤主“烦惊，谵语”，大柴胡汤主“郁郁微烦”，苓甘五味姜辛夏杏大黄汤治疗“如醉”状等。2）大黄配杏仁，治疗痰阻肺与大肠，常见大黄类方有大陷胸丸主“项强如柔痉”，苓甘五味姜辛夏杏大黄汤主“形肿”，麻子仁丸主“小便数，大便硬”，大黄蜇虫丸主“食伤，饮伤”等。3）大黄配栀子，治疗湿热弥漫三焦，阻碍气化，常见大黄类方有茵陈蒿汤主“湿热发黄”，栀子大黄汤主“酒黄疸，心中懊恼”，大黄硝石汤主“黄疸，腹满”等。此外，大黄荡涤水饮常配伍葶苈子、甘遂等药，可见于大陷胸汤、大陷胸丸，证见“从心下至少腹硬满而痛不可近”“心下痛，按之石硬”，大黄甘遂汤主“少腹满如敦状”等。若见留饮胸痛，短气等，如厚朴大黄汤证重用大黄六两攻留饮。

津液代谢障碍为主的疫病可见流行性乙型脑炎，属于中医疫痉，与湿热相关，以高热、抽搐为主症。中医治疗乙脑重视下法及大黄的使用[20-21]，常用10～15 g大黄使湿热疫毒从大便而出。张祖云[22]治疗本病，常在辨证基础上加生大黄8 g开水冲泡服用，釜底抽薪，使疫邪直降下行。此外，病毒性肝炎属中医的肝瘟，亦属湿热疫病[23]。谭展鹏等[24]研究当代26位名老中医治疗病毒性肝炎经验，发现湿热蕴结证即茵陈蒿汤证出现频率最多。

5 小结

清代马印麟《瘟疫发源》言[25]：“瘟疫……宜用清解寒凉之剂，又最宜用大黄。”针对火郁为疫，用竹叶导赤散、凉膈散均含有大黄驱逐停滞，使气血流通而不壅滞。近代余奉仙治瘟疫亦善用大黄[26]，常用小承气汤合达原饮。大黄在疫病防治中能给邪气出路，驱逐停滞，故掌握好大黄治疫理论对疫病治疗具有重要意义和现实价值。