良性前列腺增生的外科治疗前沿及进展

薛波新

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是老年男性常见疾病,多引起下尿路刺激症状(lower urinary tract symptoms,LUTS),从而影响病人生活质量,促使病人就医[1-2]。据统计,2025年我国BPH病人数量将达到7 500万人[3]。外科手术是前列腺增生的重要治疗手段,多种治疗方式不断发展,各种术式利弊也各有所不同。

一、前列腺摘除术

开放前列腺摘除术(open prostatectomy,OP)是前列腺增生最初的外科治疗方式,根据入路不同分为耻骨上和耻骨后两种术式,手术效果良好,但创伤较大、并发症多,多数医院已不常规开展[4]。随着腹腔镜技术和机器人辅助腹腔镜技术的推广,有学者开展了腹腔镜下单纯前列腺切除术(laparoscopic simple prostatectomy,LSP)和机器人辅助下前列腺切除术。Mariano等[5]对腹腔镜单纯前列腺切除术进行了首次个案报道,虽然该术式具有良好的治疗效果,但和OP相比,手术时间较长[6-7]。近年来,有学者提出将LSP用于大体积前列腺增生(≥80 ml)的治疗,该术式手术时间约为1.5～2.5小时,术中出血量约为110～210 ml[8-9]。由于学习曲线长、操作受限、技术挑战等因素,该术式并未广泛开展。Sotelo等[10]报道了机器人辅助下单纯前列腺切除术(robot-assisted simple prostatectomy,RASP),后续的研究表明,RASP与LSP、OP相比,出血更少,预后更好,如国际前列腺症状评分(international prostate symptom score,IPSS)改善、尿失禁风险、性功能保护等[11]。但RASP和前列腺激光剜除术对比的荟萃分析结果显示,RASP组病人手术时间、尿管留置时间、术后住院时间、血红蛋白下降各项指标均优于激光剜除组,两组病人术后3个月IPSS评分、残余尿量无明显差异[12]。因此,该术式安全性不优于激光剜除术,但疗效确切,可作为经尿道手术外的备选方案。近期发表的专家共识也提到,对于不能行经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate,TURP)的病人,RASP可以作为替代术式[13]。外科机器人有硬件设施限制,手术技巧较高,难以在基层医院开展。

二、TURP及其衍生术式

TURP是BPH手术治疗中开展最为广泛的术式,其安全性、有效性得到了充分检验,也是BPH腔内治疗基础术式和“金标准”[3]。对于大体积前列腺病人,由于手术时间长、术中易出血和发生电切综合征(TRUS)等缺点,限制了TURP用于治疗大体积前列腺增生、合并心肺功能异常的病人。总之,TURP是BPH腔内治疗的基础,但伴随的风险限制了其在部分病人中的应用,且近年来各种激光和新型微创术式的开展,其“金标准”的地位有所动摇。

三、经尿道前列腺汽化术

目前,前列腺汽化术主要基于各种能量平台,如绿激光、铥激光、不同波长的半导体激光等,其中绿激光的前列腺选择性光汽化术(photoselective vaporization of prostate,PVP)是比较有代表性的前列腺汽化术式。早期绿激光平台效率较低、汽化效率低,处理大体积前列腺有所限制,且组织汽化后无法获得满意的组织标本。随着180 W绿激光系统的应用,效率短板得到改善。有研究表明,PVP术后疗效与TURP相当,但围手术期安全性优于TURP[14],且在大体积前列腺病人(≥80 ml)[15]、合并凝血异常或抗凝/抗血小板药物使用的病人治疗中同样安全、有效[16]。有研究表明,将PVP和前列腺剜除技术结合,提出了应用180 W绿激光系统开展前列腺解剖性汽化切除术(anatomic vapor-incision technique,AVIT),进一步缩短手术时间、去除前列腺组织更多,安全性与传统PVP相当,且术后短期效果优于PVP术[17-18],目前尚无长期的随访研究。

蓝激光是波长为450 nm的半导体激光,治疗机器由我国自主研发,最大功率为200 W。蓝激光前列腺汽化术是近两年新开展的术式,该手术方式利用了蓝激光良好的汽化能力和止血效果,且最大功率高于常用的绿激光功率。现有的研究报道表明,该术式治疗BPH安全、有效[19]。有待进一步大样本量的对照研究和长期随访研究,以比较和现有术式的疗效差异及远期疗效。

总之,前列腺汽化切除术与TURP手术理念接近,由前列腺尿道面向包膜逐步切除组织,从而解除梗阻。汽化术初学者存在手术效率低下、大出血时难以止血、腺体残留等问题,技术熟练掌握后可有效避免。随着手术标准化流程的建立和大功率激光仪器的应用,目前前列腺汽化术开展较为普遍。

四、经尿道前列腺剜除术

经尿道前列腺剜除术手术理念与OP接近,均是将前列腺组织沿包膜剥离,因此去除组织较其他术式相对更多。用于剜除的器械多种多样,包括双极等离子剜除术、激光剜除术(钬激光、绿激光、铥激光、红激光、蓝激光等)、纽扣式电极前列腺剜除术等。

大体积BPH病人的治疗选择中,前列腺剜除术有着独到的优势。在前列腺激光剜除术中,或利用激光的爆破能量,或利用汽化切割,沿包膜切除前列腺组织。近期一项纳入了1 258例大体积BPH病人的Meta分析结果表明,经尿道钬激光前列腺剜除术(HoLEP)手术时间、术中出血均低于TURP,虽然术后短期疗效无明显差异,但术后1年HoLEP组病人最大尿流率、生活质量评分均高于TURP组[20]。另一项Meta分析有着相似结论,HoLEP术后一年IPSS和PVR指标优于TURP组[21]。与HoLEP对比的研究中,铥激光前列腺剜除术(ThULEP)疗效、安全性与HoLEP相似,在手术时间、术后保留导尿时间、12个月后国际前列腺症状评分(IPSS)几个方面略优于HoLEP[22-23]。双极等离子前列腺剜除术(transurethral plasmakinetic enucleation of prostate,TUPEP)由刘春晓教授提出,与HoLEP不同之处在于利用电切镜镜鞘沿前列腺包膜直视下钝性剥离,研究证实其术后疗效、组织切除率均优于TURP[24]。基于两种术式的优势和较多的临床研究积累,EAU指南中推荐将HoLEP、TUPEP用于大体积前列腺增生的一线治疗,CUA指南推荐剜除术、激光汽化术和TURP用于大体积前列腺增生的治疗方案。前列腺剜除术术中应注意解剖层面的识别和括约肌功能的保护,且前列腺腔内剜除术学习曲线较长[25],初学者容易在术中丢失层面、损伤括约肌,术者应当注重学习和经验积累,术中应谨慎操作、仔细分辨。

五、新型微创治疗术式

上述外科治疗均为较为常见的前列腺微创治疗方案,近年来不断有学者探究更为微创、恢复更快、对性功能影响更小的治疗方案,取得了一定成效。这些新术式具备创伤小、出血少、并发症发生率低、几乎不影响性功能等特点。

1.前列腺热蒸汽消融术(water vapor thermal therapy,WVTT):WVTT手术基于Rezum治疗系统开展。Rezūm系统由可重复使用的热蒸汽治疗设备和一次性使用前列腺热蒸汽治疗器械组成。使用时,前列腺热蒸汽治疗器械头端的穿刺针刺入尿道周围前列腺前列腺组织中,水蒸汽迅速通过细胞间隙弥散,以对流方式将储存的热能均匀释放到前列腺组织中,一针的治疗过程中,0.42 ml、103 ℃的水蒸汽9秒内弥散到前列腺组织中,将每个治疗区域内的组织温度提高约70 ℃,导致细胞瞬间死亡,坏死组织激活免疫系统,继而被机体吸收,尿道周围腺体萎缩,前列腺尿道因不再受压而变通畅。该术式优点在于可在静脉全麻或局麻+静脉镇痛下操作,手术时间短,不破坏尿道黏膜完整性,对膀胱颈部和尿道外括约肌及性功能均无影响。国外学者开展的前瞻性多中心双盲随机对照研究结果证实,WVTT手术病人术后3个月IPSS、生活质量评分和Qmax均有明显改善,术后5年随访期间上述指标无明显变化,再手术率为4.4%[26]。该系列研究发现病人尿控功能、性功能均有效保留。术后并发症发生率依次为排尿困难(16.9%)、血尿(11.8%)、尿频尿急(5.9%)、急性尿潴留(3.7%)和泌尿道感染(3.7%),上述症状通过处理或观察后均在3周内缓解。由于操作装置和水蒸汽扩散范围的限制,该手术在大体积前列腺病人中的治疗价值有待进一步研究。

Rezūm系统分别于2013年和2015年获得欧洲统一认证和美国食品和药物管理局许可。2020年12月至2021年7月在海南博鳌一龄生命养护中心进行了中国真实世界研究,研究同样提示Rezūm热蒸汽消融系统治疗BPH,可明显缓解LUTS,提高生活质量,且安全性良好,保留性功能[27]。

2.前列腺悬扩术(prostatic urethral lift,PUL):PUL手术主要是通过向前列腺部尿道植入微型悬吊装置,通过多处的缝线和固定器挤压侧叶前列腺组织,从而缓解梗阻。该手术时间短,不切除前列腺组织、不影响尿道括约肌,对性功能无影响。一项前瞻性多中心随机对照研究结果证实[28],PUL治疗BPH有效性可持续5年以上,围手术期并发症较少且通过处理后可缓解,但5年再手术率为13.6%,与其他研究报道的再手术率接近,约为10%～20%[29]。PUL手术创伤小、远期效果良好,但对中叶增生的前列腺增生病人不适用,且再手术率较高。

3.临时置入式镍钛装置(temporarily implanted nitinol device,TIND):TIND主要是在前列腺部尿道放置临时镍钛装置,通过压力引起特定区域组织缺血、坏死,达到重塑前列腺尿道和膀胱颈、缓解梗阻的目的,一般在术后5～7天取出。TIND装置发展已有两代,二代TIND较一代装置增加了压力,降低了黏膜损伤的可能性。现有关于TIND的研究报道较少,一项多中心前瞻性研究表明,二代TIND术后病人症状缓解可维持3年以上,术后不良事件发生率低且多为轻度,对性功能无明显影响,3年治疗失败率为4%[30]。该手术优点在于围手术期不需要保留导尿,手术时间短、风险低,缓解症状迅速,适合用于高龄高危病人和有性功能保留需求的病人,但需要长期随访及RCT研究进一步明确其疗效,目前该术式在国内暂无相关报道。

4.前列腺支架:前列腺支架治疗前列腺增生,常伴有支架移位、堵塞、疼痛等并发症,术后移除率较高[31]。随着设计的不断改良,近年来有新型前列腺镍钛合金支架用于临床治疗的报道。Memokath支架是一种热膨胀镍记忆钛合金支架,具有温控、形状记忆特点,且支架表面覆有涂层可降低结石形成的概率。现有Memokath支架治疗BPH相关的研究均为小样本量、单中心研究。Memokath支架置入后1年随访期病人症状均控制良好,但仍有支架移位、脱入膀胱的发生;该术式对病人勃起功能无明显影响,但逆行射精率明显升高[32]。Allium支架是具有覆膜的镍钛合金支架,覆膜可防止支架内结石形成,Allium支架治疗BPH报道较少。Yildiz等[33]对置入Allium支架的BPH病人进行1年随访,随访期间未发现支架移位,且病人IPSS评分、Qmax有明显改善;术后并发症主要为疼痛和感染,但处理后均缓解。因此,前列腺支架临床应用的难点在于支架移位、结石形成,Allium支架似乎可以解决该问题,但仍需长期随访以明确其疗效。

5.其他治疗方案:目前国内外报道的用于前列腺增生的治疗方案还有前列腺高能水切割术(Aquablation)、前列腺动脉栓塞术(prostatic artery embolization,PAE)、经尿道柱状水囊前列腺扩开术(TUCBDP)等。现有的多中心临床研究结果证实,Aquablation疗效优于TURP,具体表现在IPSS评分、Qmax、射精障碍发生率和术后再治疗率(服药或手术)[34]。该术式手术时间短、围手术期并发症少,可考虑作为TURP的替代方案,但需要更大样本量的临床数据验证其有效性和安全性。PAE开展时间较早,但由于效果不确切、术后复发率高等因素未大范围开展,对于难治性血尿、特大体积前列腺增生病人具有潜在的治疗价值,可考虑作为辅助手段治疗[35]。TUCBDP通过复合球囊扩裂前列腺包膜、颈部和腺体,引起组织出血、坏死,达到解除梗阻的目的。有研究证实,对于中小体积的BPH病人,TUCBDP治疗效果在IPSS评分、IIEF-EF评分及Qmax几个方面优于TURP,尤其在前列腺体积<40 ml病人更为明显[36-37]。

六、总结

近年来,前列腺增生的手术方式向着更微创、更高效、性功能保护更好的方向不断发展,手术方式呈现出多样化,不同手术方式适应人群也有所不同。其中,备受推崇且开展最为广泛的还是以HoLEP为代表的剜除术和以PVP为代表的汽化术。高功能绿激光和蓝激光的应用,在不停抗凝/抗血小板的高危、大体积前列腺增生病人汽化术仍有良好的治疗效果;基于钬激光、铥激光、等离子能量平台的剜除术对于大体积、特大体积前列腺的处理表现出其他手术不具备的优势;Rezum消融术、TUCBDP极大缩短手术时间,可在局麻下开展,适用于高危病人的治疗,且对性功能基本无影响;对于不适合经尿道手术的BPH病人,机器人辅助前列腺切除术同样可达到良好的治疗效果;从经济方面考虑,TURP较低的花费和良好的治疗效果,依然是BPH外科治疗的基石。总之,BPH外科手术治疗选择多种多样,每种手术方式都有其优势,即使是OP同样具有存在的价值。具体术式的选择需要根据主刀医师擅长的治疗方式、病人的治疗需求和自身条件多方面因素综合考虑做出判断。