老年高血压病人医院?家庭过渡期用药偏差的研究进展

马蕾 赵雪 蔡鹏 丁旭

Research progress of medication discrepancy in hospital?family transitional period in elderly patients with hypertension

MA Lei， ZHAO Xue， CAI Peng， DING Xu

School of Nursing， Guizhou Medical University， Guizhou 550004 China

Corresponding Author  ZHAO Xue， E?mail： 462334703@qq.com

Keywords  the elderly； hypertension； hospital?family transition； medication discrepancy； review

摘要  主要对老年高血压病人医院?家庭过渡期用药偏差的相关概念、发生情况、评估工具、发生原因、影响因素及用药偏差的管理等方面进行综述，旨在为强化老年高血压病人医院?家庭过渡期用药偏差的管理提供参考。

关键词  老年人；高血压；医院?家庭过渡期；用药偏差；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.011

随着我国人口老龄化加剧，预计2025 年我国60岁及以上老年人口規模将突破3亿人^[1]。高血压作为老年人最常见的慢性病之一，是罹患脑卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危险因素。约18.8%的中国成年人被诊断为高血压，其中近50%为60岁以上老年人^[2]。目前，高血压仍不能完全根治，因此，药物治疗成为控制高血压的首要方法^[3]。研究显示，老年高血压病人需要长期依赖多种降压药物控制血压，由于其记忆、理解等功能逐渐降低，对疾病及安全用药知识的缺乏，使得老年高血压病人在用药过程中自我管理能力较低，近61.1%的老年高血压病人存在药物不依从行为^[4]。而随着老年人机体对药物代谢及清除能力逐步下降，药物易在体内蓄积，导致老年高血压病人更容易发生跌倒和急性肾损伤事件等药物不良事件^[5]。药物不良事件可增加病人非计划性再入院的风险，加重医疗成本，甚至可造成伤残和死亡^[6]。出院过渡期指在病人出院前期至出院后2个月，多为从医院至家庭延续治疗的过渡，是引发病情变化及药物不良事件的重要时期^[7]。研究显示，老年病人是发生药物不良事件的高风险人群，1年内20%的非计划性再入院均与出院过渡期药物不良事件有关^[8]。在这一时期因老年高血压病人用药自主性及医务人员间用药信息沟通不畅等因素，可使其在过渡期前后用药出现较大差别，被称为用药偏差^[9]。研究发现，40%的用药偏差被认为可能导致药物不良事件^[10]。因此，本研究就老年高血压病人医院?家庭过渡期用药偏差现状、影响因素、评估及管理等方面进行综述，以期为强化老年高血压病人医院?家庭过渡期用药偏差的管理提供参考，以降低药物不良事件及再入院的发生。

1  相关概念

医院?家庭过渡期尚无明确的时间定义，美国学者Naylor等^[7]定义为病人从出院前期到返回家庭8周内的时期。用药偏差又称用药差异，是指病人在治疗场所变更的过渡期内，由于病情变化、用药方案变更、服药环境改变、医务工作者间或者医患间的信息交接不畅等因素，导致病人实际服药情况与医嘱药物治疗方案之间的差异^[11?12]。根据医务工作者是否在病人用药信息发生改变时做好记录，将用药偏差分为记录的和未记录的偏差，未记录的偏差影响病人药物清单的完整性与用药的安全性，可进一步分为有意偏差和无意偏差。有意偏差主要是医务工作者对病人治疗方案变更引起的，无需处理；无意用药偏差发生率较高，可能与不正确或无效的出院药物指导、重复医嘱、病人自身因素等多种因素有关，但大多数可以避免，因此被认为是需要重点预防或解决的用药偏差类型^[13?14]。由于医院?家庭过渡期内环境的改变，病人缺乏足够的疾病与药物相关知识，缺少医务人员面对面的专业指导等原因，使得病人对药物治疗方案的依从性不高，进而在医院?家庭过渡期出现用药偏差^[15]。

2  老年高血压病人医院?家庭过渡期用药偏差现状

国内外对于不同人群或不同过渡期用药偏差的发生率不同。随着国内外学者对老年病人用药安全的重视，国内外对老年高血压病人医院?家庭过渡期用药偏差的相关研究也逐渐增多。国外学者对259例平均年龄为66岁的高血压病人的用药偏差调查显示，约46.7%的病人至少有1次无意偏差，且年龄每增加1岁，每例病人的无意偏差数量增加0.172^[16]。随着病情发展、家庭支持、治疗方案等各种变化因素，医院?家庭过渡期用药偏差的发生率会逐渐升高。研究发现，老年病人出院后用药偏差的发生率接近50%，其中近20%的老年病人报告出院后受到药物不良事件的影响^[17]。Graab等^[13]对200例老年出院病人的调查发现， 87%的老年病人存在至少1次用药偏差。约47%的老年高血压病人至少1次无意偏差，漏药是最常见的差异类型^[18]。国内学者对于医院?家庭过渡期用药偏差的研究处于起步阶段，有学者对老年慢性病病人的研究发现，老年慢性病病人用药偏差发生率为59.0%，其中高血压病人用药偏差发生率为58.7%，发生用药偏差的类型主要为治疗不充分^[6]。

3  用药偏差的评估工具

目前国内外暂未形成统一的用药偏差评估工具，国外学者Almanasreh等^[19]系统评价结果显示，约11.6%的文献采用用药偏差工具（Medication Discrepancy Tool，MDT）、医院环境中药物相关问题分类系统（APS?Doc）、无意偏差分类工具进行用药偏差标准化评估，约60%的文献根据研究者经驗划分分类标准，23.1%的文献基于先前发表的研究、指南等对用药偏差进行分类，5.3%使用了对药物相关问题分类的方法如Hepler分类和Strand分类评估用药偏差。

3.1 MDT

MDT是目前使用最为广泛的用药偏差评估工具，该量表于2004年由国外学者Smith等^[20]研发，能够有效识别并从医疗服务提供者和病人层面以描述病人在护理过渡期间出现的用药偏差，尤其对于有复杂护理需求的老年病人。MDT普遍适用于医生、药师及护士，评分者信度分别为0.64，0.50，0.68，MDT的识别方法即通过将病人出院服药医嘱清单作为唯一标准，收集病人出院前24 h用药情况，从药物名称、剂量、时间、频次及途径5个方面进行查对，评估病人实际服药情况和医嘱清单的一致性，同时通过与病人家属、病人住院期间的责任医生、护士进行沟通以及查阅医疗文书等，确定病人发生用药偏差的原因。王秀英等^[21]在2015年对MDT进行改良和文化调试，量表总内容效度值为0.97，总评定者间的信度值为 0.84。

3.2 APS?Doc分类系统

APS?Doc系统是Hohmann等^[22]在2012年为医院环境中药物相关问题的记录所研发，该系统涵盖了医院环境中药物治疗的所有相关流程，即处方、配药和药物使用。可记录、分类和评估收集的药物相关问题的数据，特别是用药错误、药物不良事件和药物不良反应，适用于临床药师以及药学实习生。APS?Doc分类系统包括10个主要类别和48个子类别，主要类别的评分者信度0.68，子类别的评分者信度0.58。

3.3 无意偏差分类工具

无意偏差分类工具由Claeys等^[23]在2012年研发，用于识别和分类病人从医院过渡到社区和家庭环境时的无意偏差。该工具包含3个维度，即用药偏差类型、原因与干预方法，共54个条目。无意偏差工具明确定义了无意偏差和药物重整的关键概念，可描述用药偏差类型与原因，能够帮助医护人员优化病人的用药管理方案，但该工具仅由3名药剂师进行评分者评分，未在医生和护士中独立评估评分者间可靠性，在医护人员间的普适性需更多研究验证。

3.4 用药偏差分类工具（MedTax）

MedTax由Almanasreh等^[24]在2020年研发，主要用于对药物调节后发现的用药偏差进行分类，并能准确地报告药物调节过程中产生的用药偏差。MedTax包括12种主要类型和28种亚类型的用药偏差。总体平均内容效度指数（S?CVI/Ave）为0.93，评分者间信度为0.67，具有良好的内部一致性。有研究使用MedTax对116例平均年龄为74岁的病人进行用药偏差分类，共确定了317个差异，最常见的类型与剂量强度和/或频率和/或剂型单位数和/或每日总剂量有关^[25]。

以上工具在描述药物核对过程时对用药偏差的定义不一，有的研究将其定义为药物相关问题、用药错误等。有研究者认为在缺乏金标准药物列表的情况下，使用术语用药偏差来捕获出院过渡期间发生的事件可能更合适^[20]。MedTax是近年来产生的较新的用药偏差评估工具，与MDT不同之处在于，MDT旨在捕捉导致过渡期相关药物问题的因素，但仅包含有限数量的类别，而MedTax明确关注药物调节的各个环节，能够对用药偏差进行准确分类并报告。

4  老年高血压病人医院?家庭过渡期发生用药偏差的主要原因

4.1 病人原因

既往文献中病人源性原因比例由于观察点和人群不同，呈现出较大差异。对于老年高血压病人而言，病人源性因素是导致用药偏差的主要原因，包括无意不依从、故意不依从、经济因素等。在病人源性原因中，无意不依从是最主要的原因，具体原因包括漏服、症状好转或无症状而自行改变用药剂量，以及因用药知识缺乏导致独立服用药物的能力不足等^[26]。关于过渡期用药偏差的研究发现，药物遗漏是引起的用药偏差最常见原因 ^[27]，病人因自觉症状好转或无症状而自行改变用药占病人源性原因的24.0%和22.3%^[28]。

4.2 系统原因

系统源性偏差的主要原因体现为病人用药信息未能在过渡期有效而准确地传递，具体表现在不准确或不完整的出院药物教育、重复医嘱、医嘱药物使用指导不到位、出院前医务人员未回顾病人既往家中用药情况等原因^[29]。研究显示，最常见的系统源性原因为医务人员出院药物教育不完整/准确，导致病人自行猜测决定^[30]。

5  老年高血压病人医院?家庭过渡期用药偏差的影响因素

5.1 年龄

年龄被认为是与用药偏差相关的常见因素，随着年龄的增长，老年人记忆理解能力降低，直接影响其正确服药的能力^[31]。研究显示，年龄偏大为慢性病病人服药不依从的独立预测因素^[32]，38%的老年病人在医院?家庭过渡期出现用药偏差^[9]。但也有学者指出，年龄对用药偏差的影响并不显著，由于研究观察点和人群不同，年龄对用药偏差的影响呈现出不同的差异需要视研究人群而定^[6]。

5.2 并发症数量与医嘱用药数量

老年人慢性病患病率高，且常患有多种疾病，需要多种药物治疗，治疗方案往往较为复杂^[32]。研究显示，老年高血压病人平均患病病种数为4.83种，平均每日最大用药量为5.13种，多种用药率为50.5%^[33]。在共病状态下，多种药物的使用可能会影响老年高血压病人的自我管理能力和对疾病的认知程度，从而增加用药偏差的风险^[34]。

5.3 家庭支持

家庭功能和老年病人家庭安全用药有着密切联系。Foley等^[35]研究发现，家庭支持与老年慢性病病人药物依从性之间存在关系。潘凌蕴等^[26]对145例老年慢性肾病病人研究发现，良好的家庭支持可以弥补和代替老年病人因机体功能减退的独立服药能力，缺少家庭关怀容易病人使产生抑郁情绪，出现用药偏差。

5.4 药物素养

药物素养能准确评估出病人的综合用药能力。研究显示，老年病人的药物素养水平较低，药物知识和技能不足^[36]，而用药素养的高低是病人发生用药偏差的促成因素。据报道，20%的出院病人因不了解自己的出院应服药而在1个月内再次到急诊就诊^[37]。

6  老年高血压病人医院?家庭过渡期发生用药偏差的管理

6.1 药物重整

药物重整已被公认为是减少医院?家庭过渡期用药偏差、减少药物不良事件发生、减轻医疗负担的有效措施之一^[19] 。药物重整是指将出院用药医嘱与病人现在或之前服用的所有药物进行比较，包括药物的名称、剂量、频率和途径等，以此及时识别和解决用药偏差的过程，最后修正重整药物医嘱。研究显示，采用药物重整后，使病人的用药偏差由59.0%降至10.5%^[38]，能够有效减少医院?家庭过渡期内由于病人用药依从性差而导致的用药偏差。药物重整在国外发展迅速，已成为某些国家推荐并实行的规范化工作，由临床药师、医生及护士对病人进行药物重整。由于我国关于药物重整研究起步较晚，目前多由临床药师药物对少数病人进行了试点实施^[39]。药物重整的主要流程可以归纳为“4C”，包括收集（collect）、核对（compare）、重整（correct）及沟通（communication），每个阶段紧密衔接，有效保证了病人的用药安全，减少了医院?家庭过渡期的用药差异。药物重整时采集病人的最佳用药史涵盖的药物不仅包括处方药还包括非处方药，能够极大提高药物信息的完整性和准确性^[40]。但药物重整是一个复杂的过程，需要跨学科的有效沟通和协作，特别是对于出院过渡期间的病人。不同学科医务人员在药物重整的各个阶段扮演不同角色，如果由于职能划分模糊，容易出现工作内容重复执行等情况，同时成员之间信息沟通不及时会大大降低药物重整的质量和效率。

6.2 药物图表

药物图表列出了病人目前的所有处方药和非处方药，具体内容包含药物名稱、剂量、适应证和特殊说明的信息，在医院?家庭过渡期时可向病人和医务工作者传达信息、确保病人正确的药物记录以及药物治疗的连续性，进而减少用药偏差的发生。对于使用多种药物的老年病人来说，药物图表提供了额外的用药提醒帮助，为老年病人了解药物名称、剂量、给药频率及适应证知识等方面发挥着重要作用^[41]。有研究显示，仅向病人提供药物图表不足以提高用药安全性，告知病人如何使用药物图表以及为什么需要也很重要，药物图表也应保证准确性、时效性与全面性^[42]。国外学者在药物图表的基础上研发了合作药剂师药物图表（partnered pharmacist medication charting，PPMC），强调医务人员与药剂师之间的跨专业协作，是避免可能的用药偏差的关键。首先由药剂师通过与病人结构化访谈和电子病历等记录准确和完整的病人用药史，包括病人正在服用或最近使用的所有药物的完整列表，随后药剂师和医务人员协作讨论优化其初始用药方案，共同制定治疗计划并由药剂师绘制药物图表。研究证实了相比传统药物图表，合作药剂师药物图表在较大程度上发挥了药剂师的专业作用，且加强了药物治疗过程中药剂师与医务工作者的沟通交流，能够在一定程度上减少用药偏差的发生率^[43]。

6.3 安全药物调节信息工具（SMMRT）

SMMRT是国外学者Brady等^[44]于2022年研发，运用互联网以识别和调节从医院到家庭过渡期间的药物偏差。SMMRT是一个互动的PDF文件，允许病人和临床医生在出院后使用安全信息进行药物核对。每张SMMRT表格都包含药物名称、剂量、说明以及病人电子健康记录的所有有效、过期和待用药物的图像。病人可以在家中查看SMMRT，同时与临床药师讨论他们的用药。SMMRT完成临床药师会审查及更新SMMRT信息以调节用药偏差。SMMRT有助于删除在病人的电子健康记录中被错误地列为有效的药物，在为病人保障用药安全的同时也提供了便利，但由于技术相关的障碍，许多病人很难通过安全的消息向临床医生返回SMMRT。另外，因SMMRT的使用时间并不长，目前只在国外有研究报道使用，是否适用于我国居民还需要今后进一步研究。

7  小结

用药偏差管理是老年高血压病人有效控制病情进展、优化药物治疗、减少过渡期药物不良事件的关键措施。目前，我国医院?家庭过渡期的护理研究仍处于起步阶段，而关于老年高血压用药偏差的相关研究则更少，未来可进一步探讨病人用药偏差的发生现状与影响因素。医务人员应充分重视老年高血压病人医院?家庭过渡的用药偏差的管理，出院时结合病人具体情况给予个体化的用药指导，在过渡期做好协调沟通，正确传递核对药物信息，以降低出院后老年高血压病人药物不良事件的发生率及非计划再入院的发生。

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（收稿日期：2023-04-03；修回日期：2024-03-25）

（本文編辑 苏琳）