魏铭治疗食管癌学术思想及临床用药规律探析

★ 马清翠 路玉良 魏铭 王慧凯（.滨州医学院附属医院 山东 滨州 56603；.滨州市中医医院 山东 滨州 56603）

食管癌是消化道常见恶性肿瘤之一，进行性吞咽困难、胸骨后不适感、呕吐黏涎或食入即吐是其典型的临床症状。该病后期进食困难，严重影响患者生活质量。中医药采用辨病辨证的个体化治疗方式，在改善食管癌症状以及放化疗相关并发症方面表现出相对优势［1］。

魏铭教授是全国优秀中医临床人才，从事中西医结合防治肿瘤工作30余载，对消化道肿瘤及其并发症的中西医结合诊治具有丰富的临床经验，对食管癌辨证施治有独特见解。临证善于补虚去实，以四气五味组方，处方灵活，不拘一格。本文就魏铭教授辨治食管癌经验进行总结，分析其用药规律。

1 资料与方法

1.1 处方来源

选取2018年1月—2021年5月就诊于滨州医学院附属医院魏铭教授专家中西医结合肿瘤门诊的食管癌患者，病案资料共计84例。

1.2 入组标准

1.2.1 纳入标准 （1）经病理诊断确诊为食管癌；（2）年龄、性别不限；（3）病历基本信息完善，处方用药完整。

1.2.2 排除标准 （1）合并其他肿瘤；（2）有严重的其他脏器疾病。

1.3 处方录入

采用一人录入，双人核对，确保数据的完整性和正确性。依据《中国药典》对中药名称、性味、归经进行规范。

1.4 数据分析

（1）描述性分析。对所有药物进行频数、频率、用量均值和方差分析，四气五味进行频数、频率分析；根据统计结果筛选高频药物。（2）因子分析。对药物进行主成分分析，使用SPSS 25.0软件，根据统计结果分析处方规律。（3）聚类分析。对药物进行聚类分析，选择适当的距离以得到核心药对。

2 结果

2.1 描述性分析

共统计魏铭教授治疗食管癌的84个处方，共使用66味中药。

2.1.1 用药频次 用药66味，用药总频次948次，使用频次前3位的分别是白术、薏苡仁、浙贝母。使用频率大于30%的有白术、薏苡仁、浙贝母、桃仁、黄芪、清半夏、僵蚕、土鳖虫、陈皮、党参、砂仁、王不留行等12味药。见表1。

表1 处方药物使用频次频率表（频率＞30%）

2.1.2 四气五味 从四气使用频数看，处方中使用最多的是温性药物364次，寒凉药物336次，两者频次相当，其次是平性药物，无热性药物使用；从五味使用频数看，使用最多的是苦味药物，其次是甘味、辛味、咸味药物，使用最少的是酸味药物，仅有12次。见表2。

表2 处方药物四气五味频数频率表

2.2 主成分分析

将频次≥10次的24味药物运用SPSS软件进行主成分分析，KMO=0.586，表明各药物之间有相关性，可用于主成分分析。在主成分分析的特征值和贡献率分析中，根据特征值大于1，共提取10个公因子，累计方差贡献率为91.367%，见表3。根据因子负荷矩阵（表4），取系数大于0.5，分析得出，白屈菜、王不留行、黄芪、当归由第1公因子解释；砂仁、蛇莓、土鳖虫由第2公因子解释；茯苓、王不留行、天龙由第3公因子解释；当归由第4公因子解释；竹茹、白术由第5公因子解释；醋没药由第6公因子解释；麦芽由第7公因子解释；第8、9、10公因子下药物系数均小于0.5。主成分载荷图见图1。

图1 处方药物主成分载荷图

表3 处方药物主成分分析特征值和贡献率

表4 处方药物主成分分析负荷矩阵

2.3 聚类分析

将频次≥10次的24味药物运用SPSS软件进行聚类分析，结果可聚成3类。白屈菜、当归、王不留行、薏苡仁、桃仁、浙贝母、厚朴、竹茹、醋没药聚成一类；僵蚕、清半夏、土鳖虫、天龙、白术、黄芪、麦芽、蛇莓、茯苓、皂角刺、砂仁、陈皮聚成一类；党参、石斛、黄芩独成一类。见图2。

图2 处方药物聚类分析图

3 讨论

食管癌常使用多模式联合治疗，主要包括外科手术治疗与放疗、化疗、经内镜治疗、靶向治疗等非手术治疗联合［2］，但由于预后不佳，并不能使所有患者获得良好的治疗效果，不良反应也经常发生［3］。

中医学将食管癌归属于“噎膈”“反胃”“痞满”等范畴，食管以通降为用，依靠血和津液的濡润滋养、气的推动保持通畅，助食物传送胃腑［4-5］。魏铭教授临证中发现，食管癌辨证多属虚实夹杂，实证多为痰浊、瘀血，虚证多为气虚。治疗上主张攻邪与扶正并施，处方以理气化痰活血、健脾补气为主。

3.1 驱邪不忘扶正

研究发现，常用药物有白术、薏苡仁、浙贝母、桃仁、黄芪、清半夏等，使用频率均超过50%。白术健脾益气，薏苡仁健脾阴、大益肠胃，黄芪益气补虚、扶正固本，三药均以补益中焦为用。可见补益正气贯穿治疗的始终，且以甘温药健脾益气为主。正如《脾胃论·脾胃盛衰论》言“百病皆由脾胃盛衰而生也”“脾胃病则百病即生，脾胃足则万邪皆息”。肿瘤发生发展是一个长期慢性进展过程，气虚贯穿恶性肿瘤发生发展的全过程，气虚使机体抗病力下降，是恶性肿瘤发生发展的主要内因。益气从中焦、脾胃入手，脾胃气盛运健，气血生化有源［6］。浙贝母降痰气、开郁结，桃仁破血行瘀、泄滞散结，清半夏化痰散结，三药为活血化痰为用。《临证指南医案》指出：“其未成者，用消瘀去痰降气之药，或可望其通利。”主要药物的使用体现了食管癌脾虚失运、痰瘀互结的基本病机。

3.2 寒温并用，苦泄甘缓

3.2.1 寒温并用 研究发现，温热药物和寒凉药物使用频率相近，处方寒温并用。说明食管癌常常寒热错杂，治疗上调和阴阳、和解寒热的重要性。食管癌晚期，患者往往寒热错杂，晚期脏腑功能受损、正气虚衰，而癌瘤病变局部为实，表现为全身为虚、局部为实的寒热错综复杂之证，病机为阴阳不相顺接，治疗上应调和阴阳、和解寒热，使脏腑阴阳调和［7］。

3.2.2 苦泄甘缓 研究发现，苦味药为主，甘味药次之，苦为泄，甘为补。食管癌的发病与正气亏虚密切相关。《素问》载“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。《脾胃论》有言：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”食管属脾胃所主，脾胃受损不能正常运化水湿，则聚湿成痰，痰浊成积于食管，导致食管狭窄，与气机相互搏结而成噎膈［8］。脾胃五行属土，以温厚冲和为德，故欲缓。《素问·脏气法时论》曰：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。”苦泄甘缓是治疗食管癌的重要组方原则。

3.3 分清标本虚实而治

本研究应用主成分分析对高维数据进行降维处理，共提取了10个公因子，其中有7个公因子有代表性药物。结合代表性药物功效，第1公因子可代表清热解毒、活血通脉、补气养血；第2公因子可代表行气和胃、凉血解毒、破瘀消癥；第3公因子可代表利水渗湿、活血通脉、解毒散结；第4公因子可代表养血活血；第5公因子可代表清热化痰、健脾益气；第6公因子可代表活血止痛；第7公因子可代表消食化积开胃。说明食管癌虚实夹杂，虚以气血不足为主，实以热毒、瘀血、痰湿、气滞为主，治疗上宜分清标本虚实而治。早中期食管癌患者气结、痰瘀多见，气结则痰凝，气滞则血瘀，痰瘀互结于食管，升降失司，实证居多。晚期食管癌患者津亏多见，痰瘀日久生热，耗液伤阴，食管津液干涸，食道狭窄而饮食不下，虚证居多［9］。养血活血、止痛和消食化积开胃常单独使用，说明顾护气血、保护胃气和止痛缓解症状在辨证论治中有特殊重要的意义。

3.4 重视胃气

通过聚类分析发现，第一类为白屈菜、当归、王不留行、薏苡仁、桃仁、浙贝母、厚朴、竹茹、醋没药，有清热解毒、活血通经、理气化痰等功效；现代临床研究发现，白屈菜、王不留行、薏苡仁、浙贝母等药物均有抗肿瘤作用［10-13］。第二类为僵蚕、清半夏、土鳖虫、天龙、白术、黄芪、麦芽、蛇莓、茯苓、皂角刺、砂仁、陈皮，有化痰散结、破血活络、健脾益气等功效；现代临床研究发现，僵蚕、清半夏、土鳖虫、天龙、蛇莓等药物有抗肿瘤作用［14-18］。第三类为党参、石斛、黄芩，有补中益气、益胃生津、清热泻火等功效。以上分类说明，痰瘀热结，病浅者，径用攻邪；痰瘀博结，有余不足叠胜相间者，在使用虫类药物入络攻坚时，当补泻兼施。《难经集注》称食管为“胃之系”，食管与胃相连，为胃气所主［19］。《灵枢·四时气》载：“饮食不下，隔塞不通，邪在胃脘。”程钟龄《医学心悟·噎膈》载：“凡噎膈症，不出胃脘干槁四字。”胃津亏虚，久则津血枯槁，食管失于滋润濡养而发为噎膈。“胃气一败，百药难施”，存得一分津液，留得一分胃气，在食管癌治疗中尤当注重顾护胃气［20］。

4 小结

魏铭教授强调食管癌的基本病机为脾虚失用、痰瘀互结，治疗当遵循其脏腑生理功能，正本清源，治疗重点在于寒温并用、苦泄甘缓、分清标本虚实以治之，治疗过程中尤其重视对胃气的顾护。