基于PDCA循环的肺康复训练对肺癌围手术期患者的影响研究

刘秀珠，张宏，郑雅芬，薛晓琳

福建医科大学肿瘤临床医学院；福建省肿瘤医院胸部肿瘤外科，福州 350014

肺癌，亦称支气管肺癌，主要发生于支气管黏膜及其腺体的上皮细胞，其发病率为11.4%，居全球恶性肿瘤的第二位；死亡率为18%，居全球恶性肿瘤的首位，严重威胁着人类的生命健康[1]。研究表明[2]，肺癌的5 年生存率只有13%左右。因此，早发现、早治疗是至关重要的。研究表明[3]，肺康复训练是一套多学科综合干预措施，美国胸科学会/欧洲呼吸学会将其定义为在对患者进行全面评估的基础上，为其量身定做的综合干预措施，包括但不限于运动训练、教育和行为改变，旨在改善慢性呼吸道疾病患者的身体和心理状况，并促进其长期坚持，促进健康行为，目前已广泛用于肺癌围手术期[4]。PDCA 循环是计划、执行、检查及处理四个阶段循环反复的过程，是一种标准化、程序化、科学化的管理方式，广泛用于医疗和护理领域[5]。本研究结合临床实际将PDCA 循环运用于肺癌围手术期患者的肺康复训练，探讨PDCA循环在肺康复训练中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2022 年4 月—2022 年12 月期间福建省某三级甲等肿瘤专科医院胸部肿瘤外科行单孔胸腔镜肺癌根治术的78 例患者作为研究对象。纳入标准：术后病理确诊为非小细胞肺癌；单纯行肺癌根治术且此前未接受其他治疗。排除标准：精神异常或有精神病史不能配合者；合并其他呼吸系统疾病（如COPD、哮喘等）或恶性肿瘤者；同时参与其他研究者。剔除标准：术后出现心肝肾等严重并发症者；转院或死亡患者；中途退出研究者。本研究通过医院伦理委员会审批（SQ2020-105-01），研究对象均已知情同意。

1.2 方法 运用随机数字表法将所纳入的研究对象分成对照组和试验组。

对照组：住院期间，指导患者戒烟、限酒，指导其肺康复训练的方法。试验组：在对照组基础上使用PDCA 循环进行肺康复训练，具体如下：

（1）建立肺康复小组：成立一个由1 名护士长、1 名主管医师和5 名责任护士组成的肺康复小组。主管医师负责患者训练前的评估以判断其是否适合肺康复训练。护士长负责肺康复训练方案的制订及小组成员的培训与考核，监督和统筹肺康复训练的成效。

（2）明确护理问题：小组成员对患者的肺康复训练进行现状调查，找出患者依从性差的原因：①患者对肺康复的具体方法不了解、忘记锻炼、文化程度低导致理解能力差、不重视训练等。②护士宣教方法单一、没时间讲解、不重视肺康复、缺乏责任心等。③物品上，无统一的训练工具和健康宣教材料。④管理者对肺康复训练不够重视，督促和管理不到位。

（3）护理对策：①计划阶段。a.对小组成员进行肺康复知识的培训及考核。b.告知患者肺康复训练的重要性，通过反复宣教以促使患者掌握。c.设计肺康复训练清单和床边日记，制作肺康复视频上传微信公众号并制作视频二维码张贴于病房，供患者学习。d.建立监督管理机制，护士长对肺康复训练的情况进行监督、指导。②实施阶段。a.患者入院时，向其发放气球、呼吸训练器、肺康复训练清单及床边日记，讲解肺康复训练的目的、方法及注意事项等，嘱患者每日记录锻炼情况。b.将当日入组患者及家属集中培训，播放肺康复视频，责任护士现场示范。具体如下：缩唇呼吸：用鼻吸气，呼气时将口形缩小，呈缩唇状，缓慢呼气，吸呼比为1 ∶2 或1 ∶3，每天3 次，每次10 组；腹式呼吸：为适应术后体位，训练时选择半卧位，双腿屈曲，一手放于腹部，一手放于胸前；用鼻吸气，膈肌最大程度下降，腹部隆起；经口呼气，腹部下降；配合缩唇呼吸，每天3 次，每次10 组；负荷式呼吸训练：取半卧位，腹部放置500 ml 生理盐水软袋，吸气时腹部隆起并保持片刻，呼气时腹部下降，初始承重为1～2 kg，之后结合患者耐受程度逐渐增重，每天3 次，5 min/次；咳嗽训练：取坐位，放松双肩，身体稍前倾前屈，双臂抱膝，以腹式呼吸深吸气，屏气数秒使声门关闭，随即突然开放声门，咳出痰液，术后咳嗽时嘱家属双手护住患者伤口以减轻疼痛，每天3 次，5 min/次，3～5 组/min；吹气球训练：气球容量为800～1000 ml，患者深吸气，随后将气球吹大，气球直径达3～5 cm 视为训练有效，每天3 次，5 min/次，每分钟吹大气球＞ 5 次；爬楼梯训练：运动强度控制在靶心率范围内。靶心率=（220－年龄－安静心率）×（45%～60%）＋ 安静心率。指导患者术前每次爬行时，携带指压式血氧饱和度仪，始终保持血氧饱和度≥88%，可逐渐提速，每天2 次，20 min/次；步行训练：术前每天坚持步行，步行时携带指压式血氧饱和度仪，始终保持血氧饱和度≥88%。术后待生命体征平稳后，指导患者尽早行走，逐步加量至术前运动量。2 次/d，20 min/次。速度均以机体耐受为宜。③检查阶段。责任护士每日检查患者训练情况，做好统计并反馈给肺康复小组。护士长每日查房时，随机抽查床边日记，并检查肺康复落实情况。④处理阶段。建立一个肺康复小组微信群，针对责任护士每日反馈的问题进行讨论并提出解决方案；小组每周举行一次线上座谈会，针对仍存在的问题进行原因分析，提出改进措施，进入下一个PDCA循环。

1.3 评价指标 对本研究下列指标进行观察评价：①一般情况：自制一般情况调查表，主要包括年龄、性别、吸烟史、疾病分期、病理分型及肺功能等。②术后发热情况：记录患者术后发热情况，比较两组患者术后发热的差异。③术后肺部并发症发生情况：肺癌术后常见并发症有：肺炎、肺不张、肺漏气、低氧血症及呼吸衰竭等。④6 分钟步行距离：根据美国胸科协会6 分钟步行试验指南[6]结合病房现有条件评估肺癌手术患者的心肺功能。测试时，由研究者全程监护，测试前后记录患者脉搏、血压、血氧饱和度及呼吸情况。备齐急救物品，患者若出现面色苍白、头晕眼花或呼吸困难等情况，立即停止。本研究于入院和出院当天测量患者6 分钟步行距离。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料，以均数±标准差描述，组间比较采用两样本t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 共纳入行单孔胸腔镜肺癌根治术的患者78 例，试验组和对照组各39 例。两组患者的年龄、性别、吸烟史、病例分型、疾病分期、肺功能等一般资料比较，均P＞0.05。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组术后发热情况比较 试验组患者术后发生发热3 例，发生率为7.69%；对照组10 例，发生率为25.64%，高于试验组（χ2=4.523，P=0.033）。

2.3 两组术后肺部并发症比较 试验组并发症发生率为17.95%，低于对照组的38.46%（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后肺部并发症比较 [例（%）]

2.4 两组6 分钟步行距离比较 干预后，试验组6 分钟步行距离远于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组6分钟步行距离比较（m）

3 讨论

本研究结果显示，两组患者术后发热和肺部并发症的发生率比较，均为试验组更优（P＜0.05），说明基于PDCA 循环的肺康复训练可有效减少患者术后发热及肺部并发症的发生，这与李肖肖等[7]的研究结果一致。目前，手术治疗仍是肺癌最常用的治疗手段，由于术时长、创伤大，患者术后呼吸肌减弱，呼吸功能受限，常易引发炎症反应，肺部并发症发生率高达6%～24%，影响术后康复。本研究采用PDCA 循环的科学管理模式，通过螺旋式的持续质量改进，主动发现患者肺康复训练时存在的困难和障碍因素，针对具体问题提出确切的解决方案，将护理质量不断提升。针对术后切口疼痛、呼吸肌减弱及痰液黏稠等因素导致的患者肺康复依从性下降，本研究除采用术前的应对方法外，还增加了患者身边的反面教材举例，让其意识到肺康复的重要性，同时针对性调整患者进行肺康复的时机，以提高疗效。

本研究结果显示，两组患者术后6 分钟步行距离比较，试验组更长（P＜0.05）。分析原因可能与围手术期持续、适度的有氧运动训练有关，说明基于PDCA循环的肺康复训练能够提高肺癌术后患者的运动耐量。运动耐力是评价肺癌患者术后康复的重要指标，6 分钟步行距离是反映患者术后运动耐力的一项指标，是反映日常活动能力、易于实施且耐受性良好的运动试验，已成为肺康复评价患者运动耐力的常用指标。查阅文献发现，肺康复训练方案形式多样，但呼吸肌训练加之有氧训练是最常见的模式，两者通过提高呼吸、运动强度和整体心肺功能增强患者的运动耐力[8]。

基于PDCA 循环的肺康复训练能够减少肺癌患者术后肺部并发症的发生，提升其运动耐量，对肺癌术后患者的早期康复具有一定的指导意义。然而本研究的样本量较小，干预时间仅限于围手术期，无法体现远期疗效。同时，考虑到肺癌患者术后肺功能下降，短期内较难恢复，本研究未将其作为疗效评价指标。因此，在今后的研究中，可以扩大样本量，增加干预时长，并将肺功能检查纳入评价指标，对该模式的肺康复训练效果进行进一步的验证。