基于COM-B理论的口服营养补充健康教育在胰腺癌术后患者中的应用

陈管洁 张彬 钱祝银 李亚男

(1.东南大学附属中大医院重症医学科,江苏 南京 210009;2.南京医科大学第二附属医院胰腺中心,江苏 南京 210003)

胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤,患者术后营养不良的发生率为25.0%～80.0%,明显高于其它恶性肿瘤[1-2]。术后有效的营养治疗不仅可改善患者的营养状况,还能降低术后并发症的发生率、缩短住院时间、减少住院费用。口服营养补充(oral nutritional supplements, ONS)操作方便、符合人体生理特点、易于吸收、经济安全,是胃肠功能正常且能经口进食患者营养治疗的首选方式[3]。但由于患者缺乏相关知识和自我管理意识薄弱,以及医务人员或照顾者监管不当,患者常忘记服用、自行减量或提前停止ONS[4-5],对ONS的依从性较低(29.4%)[6],最终减弱了ONS的疗效。因此,提高患者的依从性是保障ONS疗效与满足机体营养需求的关键。能力、机会、动机-行为(capability opportunity motivation-behavior, COM-B )理论认为个体从事某一行为时,需具备相关能力(包括身体和心理能力)、保障和促进个体行为的因素(包括物理和社会机会)以及指导和激励个体行为的大脑活动(包括自发性和反射性动机)[7]。该理论强调需创造行为改变所需的能力、机会和动机,促使个体自发而持久地改变行为。因此,本研究将基于COM-B理论的ONS健康教育应用于胰腺癌术后患者中,取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料便利选取2021年9月-2022年9月于南京医科大学第二附属医院胰腺中心收治的75例术后行ONS治疗的胰腺癌患者为研究对象,本研究已获得医院伦理委员会审查批准[审批号:〔2021〕-KY-096-01]。本研究以一般自我效能感量表(general self-efficacy scale, GSES)条目总分为研究主要结局指标计算样本量,采用“两样本均数比较”的样本量计算公式[8]:n1=n2=2[S(Zα/2+Zβ)/δ]2,其中Zα/2=1.96,Zβ=1.28。根据前期预实验研究结果估算S=1.28,δ=1.20,带入上述公式,计算得n1=n2=24例,考虑20%的失访率,共需纳入研究对象58例。本研究最终纳入样本75例。纳入标准:(1)年龄≥18岁。(2)符合美国癌症联合委员会(AJCC)第八版胰腺癌诊断标准[9]。(3)意识清楚,沟通能力正常。(4)患者知情同意并自愿参与本研究。排除标准:存在麻痹性肠梗阻、顽固性呕吐、上消化道出血等禁忌行肠内营养支持的患者;伴有吞咽功能障碍、口腔疾病等不宜经口进食的患者;合并心、脑、肝、肾等重要脏器功能严重损害者。剔除标准:因病情变化无法继续接受研究;由于各种原因主动要求退出本研究者;研究期间失访者。采用随机数字表法将75例患者分为对照组38例和观察组37例,但中途观察组脱落1例,对照组脱落2例,最终对照组和观察组各36例完成本研究,总样本量为72例。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较(n=72)

1.2方法

1.2.1对照组 给予常规ONS相关健康教育。即术后首次实施ONS时,由医务人员口头讲解ONS相关知识,包括ONS的目的和意义、ONS制剂的种类、服用方法、剂量和时间,以及常见的相关并发症和处理方法等。出院后常规每2周电话随访1次,以解决患者ONS相关的疑惑。

1.2.2观察组 实施基于COM-B理论的ONS健康教育。具体如下。

1.2.2.1成立ONS健康教育指导小组 小组由1名胰腺中心护士长、1名营养师、2名医师和6名责任护士共10名成员组成,成员均在临床一线工作≥5年,并具备丰富的临床经验和扎实的理论基础。小组成员共同讨论制定基于COM-B理论的ONS健康教育方案;营养师负责根据患者的营养状况制定和调整ONS处方;医师负责处理ONS相关并发症,如胃肠道并发症和代谢并发症等;责任护士负责实施健康教育方案及收集临床数据;护士长负责对责任护士进行方案实施的培训和考核,对干预全程进行质量控制和质量改进。

1.2.2.2构建和实施基于COM-B理论的ONS健康教育方案 本研究依据COM-B理论模型[7],并结合《提高口服营养补充依从性临床管理实践的专家共识》[12]及《口服营养补充的临床应用》[13],通过小组讨论初步构建ONS健康教育方案。采用线上交锋式专家会议法,邀请营养领域、胰腺外科医疗领域和护理领域的10名专家参会;专家均为高级职称,工作年限(24.50±4.93)年,其中本科2名(20.00%)、硕士及以上8名(80.00%);专家对方案的适用性及可行性发表意见,并进行充分讨论,最后达成共识。小组成员在基于文献研究和专家论证的基础上,进行小样本的预试验进一步修订和完善后,形成基于COM-B理论的ONS健康教育方案,见表2。

表2 基于COM-B理论的ONS健康教育方案

1.3观察指标观察并比较2组患者术前1 d及ONS后7 d、14 d和30 d的自我效能感和营养相关指标,以及ONS后7 d、14 d和30 d的依从性。

1.3.1一般自我效能感量表(general self-efficacy scale,GSES) 该量表由Schwarzer等[14]于1997年编制,王才康等[15]于2001年汉化修订形成中文版。量表共10个条目,反映患者对环境中挑战的应对能力及信心,采用Likert 4级评分法,每个条目按“完全不正确～完全正确”分别计1～4分,所有条目得分的均分为量表得分,分值越高提示自我效能越强。汉化版GSES的Cronbach′s α系数、重测信度分别为0.87和0.83,具有良好的信效度[15]。

1.3.2营养相关指标 包括白蛋白、前白蛋白和视黄醇结合蛋白3项指标组成。

1.3.3依从性 根据患者每日摄入ONS的量对其依从性进行评估,分为非常好、较好、一般和较差4个等级。患者摄入量达目标量的80%及以上为非常好、60%～79%为较好、40%～59%为一般、<40%为较差。依从性非常好和较好为合格,一般和较差为不合格[16]。

2 结果

2.12组患者不同阶段自我效能感及营养相关指标比较见表3和表4。

表3 2组患者不同阶段自我效能感及营养相关指标比较(n=72)

表4 2组患者GSES得分、白蛋白、前白蛋白及视黄醇结合蛋白交互效应

2.22组患者不同阶段依从性比较见表5。

表5 2组患者不同阶段依从性比较[%,M(P25,P75)]

3 讨论

3.1基于COM-B理论的ONS健康教育能提高胰腺癌患者的自我效能个体的自我效能感越强,越有信心采取自我管理的健康行为,疾病的疗效就越好[17]。本研究结果显示:2组患者术前1 d GSES得分比较,差异无统计学意义(P>0.05),观察组ONS后7 d、14 d和30 d的GSES得分高于对照组(P<0.05),且对照组的GSES得分呈逐渐下降趋势。表明基于COM-B理论的ONS健康教育能提高胰腺癌患者术后的自我效能感。分析原因:本研究以COM-B理论为指导,提供多个机会维度,多方面提升患者的能力维度,促使其产生积极的动机,提高自我效能感;通过护士与患者充分沟通,提高患者的疾病感知和健康素养,增强患者对ONS的重视程度,激发其主动服用ONS;通过一对一指导、推送视频、提供ONS制剂展示柜、样品品尝、定制ONS配置工具、发放宣教手册和ONS日记本等措施,鼓励患者参与到ONS不同阶段的管理,发挥其主观能动性,从而使患者主动地、舒适地、享受地遵循ONS的实施;健康教育方案还充分调动了家庭和同伴支持的力量,给予患者心理支持,增强其能遵循ONS疗程的信心。本研究结果还发现,观察组ONS后30 d的GSES得分较7 d和14 d有所下降,原因可能为患者在该时间阶段居家服用ONS,主要依赖非专业照顾者和自主性,缺乏护理人员及时的引导与鼓励,致使其自我效能感较前减弱。

3.2基于COM-B理论的ONS健康教育能提高胰腺癌术后患者对ONS的依从性本研究结果显示:观察组患者ONS后14 d和30 d的依从性合格率均高于对照组(P<0.05),虽然观察组ONS后30 d的依从性合格率较之前有所下降,但依然维持在较高水平,表明基于COM-B理论的ONS健康教育能提高胰腺癌患者术后对ONS的依从性。分析原因:本研究将COM-B理论应用于健康教育的方案中,通过机会维度提供的物理机会(如宣教手册和肠内营养制剂展示柜等)和社会机会(如护士的专业指导、家庭成员思想和行动的支持以及同伴间的鼓励与比较等),患者会受到潜移默化的影响,从而改变自我认知,促进心理能力的提升,进而规范自己的行为,增强身体能力;在机会维度和能力维度的推动下,患者的动机被激发,自我效能感增强,促使患者的意愿向行为具体转变,提高其依从性;相较于传统的“填鸭式教育”,基于COM-B理论的ONS健康教育更尊重患者个体的主体性和决策权,并注重利用和创造周围环境的重要支撑作用,满足了患者的生理、心理和社会需要,对提高其依从性起促进作用,且患者的营养状况得到改善,当患者亲身感知到其遵循ONS实施的益处时,也会起到正性激励的作用,促使其继续保持依从性行为。

3.3 基于COM-B理论的ONS健康教育能改善胰腺癌患者的营养状况良好的营养状况可有效降低胰腺癌患者术后并发症的发生率、促进其术后恢复和缩短住院时间[18]。本研究结果显示:(1)观察组ONS后30 d的白蛋白水平高于对照组(P<0.05),但2组患者ONS后7 d和14 d的白蛋白比较,差异均无统计学意义(P>0.05),可能与白蛋白半衰期(21 d)较长有关[19]。(2)尽管前白蛋白和视黄醇结合蛋白的半衰期较短,但2组患者在ONS后7 d的前白蛋白和视黄醇结合蛋白比较,差异仍无统计学意义(P>0.05),可能与手术创伤引起高代谢有关[20]。(3)观察组患者ONS后14 d和30 d的前白蛋白和视黄醇结合蛋白的水平高于对照组(P<0.05),表明基于COM-B理论的健康教育能有效改善胰腺癌患者术后的营养状况。分析原因:本研究的健康教育方案由营养师、医师和护士在基于文献研究、专家会议和预实验的基础上共同讨论制定;实施方案时各学科分工合作、优势互补,给患者提供个性化、精准化的健康教育;多学科团队合作能保障健康教育方案的顺利实施,进而保障ONS的疗效;本研究以COM-B理论为指导,给患者提供行为改变所需的能力、机会和动机,患者的自我效能感和依从性得以提升,使患者能遵循健康教育方案规范服用ONS并努力坚持,逐步提高肠内营养耐受性,达到目标喂养量,积极面对和处理不良反应,从而改善了患者的营养状况。

综上所述,将基于COM-B理论的ONS健康教育应用于胰腺癌术后患者能增强患者对ONS的自我效能感,提高依从性,并改善其营养状况。该方案简单易行,安全有效,值得在临床中进一步推广应用。但由于客观条件限制,本研究未采用双盲设计和分配隐藏,方案实施过程中可能存在选择偏倚和测量偏倚。此外,本研究纳入的研究对象较少,随访时间较短,对其营养状况改善的持续效果尚不明确。建议未来应扩大样本量,开展多中心、长期随访的研究,优化和完善健康教育方案,以进一步验证结论的可信度。