从《金匮要略》妇人病篇血瘀证思想论治原发性痛经

杨欣欣 林岚

【摘 要】 痛经是临床妇科病的常见病，可影响广大妇女身体健康及生活质量，随着当代人饮食、生活节奏、思想压力、环境变化等因素的改变，痛经的发病率呈逐年升高的趋势。越来越多的患者寻求中医药调经止痛，临床试验研究也证实中医药在改善痛经症状、提高生活质量等方面的价值。文章从《金匮要略》妇人病篇中有关血瘀证的学术思想出发，探讨血瘀证与原发性痛经的关系，探索经典医书中有关原发性痛经的治疗方法，传承中医药学术思想，以期对临床有所裨益。

【关键词】 痛经；《金匮要略》；血瘀证

【中图分类号】R249   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2024）03-0101-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.03.zgmzmjyyzz202403023

Treating Primary Dysmenorrhea From the Thought of Blood Stasis in the Synopsis of the Golden Chamber

YANG Xinxin1 LIN Lan2*

1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350100，China;

2.The Peoples Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350004，China

Abstract：Dysmenorrhea is a common clinical gynecological disease， can affect the majority of womens physical health and quality of life， with the diet law， pace of life， ideological pressure， environmental changes and other factors change， the incidence of dysmenorrhea is increasing year by year. More and more people are seeking the help of traditional Chinese medicine to cure the root causes， regulate menstruation and relieve pain， and clinical trials and studies have confirmed the value of traditional Chinese medicine in improving dysmenorrhea symptoms and quality of life. Based on the academic thoughts about blood stasis syndrome in the Womens Diseases chapter of the Synopsis of the Golden Chamber， this paper discusses the relationship between blood stasis syndrome and primary dysmenorrhea， explores the treatment methods about primary dysmenorrhea in the classical medical books， and inherits the academic thoughts of traditional Chinese medicine in order to be helpful to the clinic.

Keywords：Dysmenorrhea；Synopsis of the Golden Chamber；Syndrome of Blood Stasis

痛經指妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹坠胀疼痛，或伴腰骶酸痛，甚至剧痛晕厥，影响正常工作及生活。原发性痛经指无器质性病变的痛经，占痛经类型的大多数情况；继发性痛经指由盆腔器质性疾病引起的痛经，如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎等。

西医认为痛经与月经来潮时子宫内膜前列腺素含量增高引起子宫平滑肌过强收缩、血管痉挛有关，造成子宫缺血、缺氧^［1］。治疗上常用前列腺素合成酶抑制剂对症止痛，使用避孕药抑制排卵且减少前列腺素生成，对于继发性痛经者还可选择手术治疗^［2］。中医药在原发性痛经的治疗上存在优势，将围绝经期调经止痛和经后期调体治本结合，辨证施治，收效良好。

1 《金匮要略》与血瘀证

最早在《金匮要略》中记载了痛经的症状为“带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者”，提出用活血化瘀之土瓜根散治疗血瘀证痛经的方法；后世医家又提出痛经病因有寒凝、气滞、血滞、热滞、肝郁、气虚、血虚等虚实寒热之分，病机可概括为“不通则痛”和“不荣则痛”。

妇人以气血为本，气血贵乎流通，气血宣行，其神自清。《金匮要略》妇人病篇论治血瘀证是《金匮要略》的特色之一，张仲景提出妇人之病不离“虚、积冷、结气”三因，虚则不运、寒则不行、郁则停滞，最终均可致血流注于脉络之外，离经之血不循常道而成瘀血，阻滞冲任胞宫，最终气血循行不畅，可见腹痛、崩漏下血等情况发生，所以“血瘀”贯穿于妇女经带胎产各个阶段。

张仲景认为，对于风邪外袭，乘虚直入腹中，使瘀滞内留者，可用土瓜根散、红蓝花酒活血止痛；而瘀结成积者，当用桂枝茯苓丸、抵挡汤、下瘀血汤等破血化癥。此外，瘀血腹痛的成因又有虚寒凝聚、气机郁结、湿热内蕴之分，张仲景在妇人病三篇中均有论述，虚实兼顾，求因治本，辨证施治。

2 病因病机

2.1 寒凝致瘀 《素问·举痛论》曰：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛……”《金匮要略·妇人杂病脉证并治》又言：“血寒积结，胎门寒伤，经络凝坚。”经血者阴水也，喜温而恶寒，若寒气内侵经络，寒凝经缩，肝主筋，肝脉寒凝，诸筋皆紧则痛；若寒气内侵血室，血凝不行，经血内结，凝滞不通而痛。

寒邪可分虚实，实寒可因经期产后感受寒邪或过食生冷或居住寒湿之地而诱发，实寒痛经特点为经前或经期小腹冷痛、得热痛减，兼有寒邪内盛的症状如畏寒肢冷、面色青白等。张彩艳^［3］研究发现温胞止痛饮可有效缓解痛经症状、提高临床总有效率，改善机体血瘀环境，减轻或消除疼痛。苏畅^［4］研究发现加味良方温经汤可降低寒凝血瘀型原发性痛经患者的中医证候评分，有远期的止痛效果。

在《金匮要略》中张仲景认为妇人病主要与气血两虚等形成的虚寒密切相关。《金匮要略·妊娠病脉证并治》第4条曰：“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。”漏下乃因冲任虚寒，如仲景解释道：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名为革，妇人则半产漏下。”胶艾汤以四物汤养阴补血，阿胶滋阴止血，艾叶温经驱寒，主在温经补虚止血。其中胞阻腹痛为妊娠或者产后气血亏虚，虚寒内生，胞宫冲任失于温煦，经血凝聚，瘀阻作痛。

《景岳全书·妇人规》云：“凡人之气血犹如源泉也，盛则流畅，少则壅滞。”脾胃为气血生化之源，若素体脾胃气虚，则气血生化乏源，经行血海空虚，气虚运血无力，则瘀阻胞脉。行经之后经血下泄，血海愈虚，故虚寒痛经在经期或经后加重、喜揉喜按，气血不足无以养心神、荣脏腑，故可见头晕心悸、经量少色淡质稀、神疲乏力等表现。黄语蝶^［5］研究发现艾附暖宫丸能有效缓解下焦虚寒、气血亏虚型原发性痛经患者的临床症状，改善子宫微循环环境，提高原发性痛经患者的生活质量。左新^［6］研究发现益气活血定痛方能够降低气虚血瘀型原发性痛经患者的痛经程度，降低子宫动脉血流阻力，改善盆腔血液循环。

《妇人良方大全》云“肾气全盛，冲任流通”，胞络系于肾，冲任起于胞宫，故肾通过冲任与胞宫相联系。冲脉为血海，出入会阴至气街，与肾脉相并而上行；任脉为阴脉之海，与肾经会于关元，腎水充盈，任通冲盛，月事以时下。素体虚弱或房劳多产、久病耗损，若肾阳不足则脏腑阳气不足，冲任胞宫失于濡养，肝脉寒滞，脾阳不振，或经气流通缺少阳气推动，不通则痛，故肾阳虚亦为虚寒痛经之因。夏桂成^［7］认为痛经与黄体功能不全有关，其根本原因是经间期阴阳消长转化不利或经前期阳长不及所致，可理解为肾阳转化阴阳之力不足，提出温肾助阳治本的方法。

2.2 气滞致瘀 《金匮要略·妇人产后病脉证治》第5条言：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。”方用枳实入气散结、入血破积聚，芍药缓急止痛、逐陈致新，二药共奏行气活血止痛之功。素体忧思郁怒，经期或经前情绪紧张，肝失调达，气机郁结，气不行血，瘀血内停冲任，不通则痛；日久血不循经又可加重瘀血形成。《沈氏女科辑要笺正》曰“经前腹痛无非厥阴气滞，络脉不舒”。经前经血当泄，气机阻滞则经血疏泄不畅，故痛经有经期加剧、经后缓解的特点，兼有肝气郁结之症，如经前或经期烦躁易怒、少腹胀痛，按之不减，经量少，胸胁乳房胀痛不适，舌紫暗脉弦。刘晓玲^［8］用宣滞通经汤治疗气滞血瘀证原发性痛经，结果显示治疗总有效率为90%，可有效缓解患者疼痛程度。

2.3 湿热瘀结 《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第22条言：“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结。”外感风热邪乘虚侵入血室，热与血结，阻滞经血下行，如《周慎斋遗书·妇人杂症》所言：“经行腹痛，愈痛而经愈多，至于痛死者，系火之搏击。”当刺期门疏泄气机或以小柴胡汤疏解少阳之热；若为水血互结胞宫者，其症状为“少腹满如敦状，小便微难而不渴”，当用大黄甘遂汤泄热行水。水湿本为一家，因素体湿热或经期产后感受湿热，水湿热邪蕴结冲任，阻滞气血运行，热伏冲任，灼血成瘀，与血相搏，流注下焦，蕴结胞宫，气血凝滞，故可见小腹疼痛，伴灼热感，经期延长、血色暗红质稠有血块、舌红苔黄腻脉滑数。王景等^［9］用此法治疗瘀热型原发性痛经总有效率为90.91%，治疗后疼痛症状评分、痛经持续时间、VAS评分均明显下降。

3 验案举隅

患者陈某，27岁，2022年8月25日首诊，主诉：经前及经期下腹痛3月。患者既往月经规则，周期30天一行，经期6～7天，LMP：2022年8月3日，量中色红，夹少许血块，少许痛经。3月余前因天气炎热嗜食冰凉瓜果食物后出现经前1周始至经期下腹坠胀疼痛，经色暗红伴有紫红血块，经量较平素减少约1/3，无周期、经期改变，伴小腹如风吹、腰骶酸痛，无尿频、尿急，无带下量多、外阴瘙痒等不适，使用“布洛芬、红糖水、暖宝宝”后疼痛可稍缓解，疼痛剧烈时可伴腹泻、呕吐、神疲乏力，影响日常工作生活。已婚未育，无避孕。患者平素四肢冰凉，恶寒喜温，口渴喜热饮，纳可，夜寐欠佳，难以入睡，舌质偏暗，苔腻，脉细弦稍缓。辅助检查：（2022年8月25日本院）经阴道彩超示EM 10.0 mm，子宫、附件未见明显异常。CA125：8.70 U/mL。西医诊断：原发性痛经。中医诊断：痛经（寒凝血瘀证）。治则：温经散寒，化瘀止痛。方药予《金匮要略》温经汤加减：吴茱萸6 g，桂枝15 g，白芍15 g，川芎10 g，当归15 g，姜半夏6 g，党参15 g，小茴香10 g，五灵脂15 g，茜草15 g，乌药15 g，炙甘草3 g，鸡血藤15 g。共5剂，每日1剂，水煎服，早晚各温服1次。并以吴氏寒凝敷贴方贴于关元、神阙、气海穴通行经血，共治疗5天。

2022年9月1日二诊：上诊治疗后经前腹痛稍缓解，腰酸感亦减轻，小腹颇感温暖，LMP：2022年8月31日。辰下为月经第2天，下腹偶伴刺痛，经血色暗红伴有血块，神疲乏力，腰骶酸软，大便稀薄，小便调，舌暗红苔腻脉细弱。辨为肾虚血瘀证，治则为益肾活血止痛，方以补肾祛瘀汤加减：肉苁蓉9 g，山茱萸9 g，熟地黄15 g，山药15 g，鸡血藤12 g，丹参9 g，莪术9 g，丹皮9 g，川牛膝9 g，香附9 g，益母草15 g，延胡索12 g，川楝子9 g，白芍9 g。共7劑，每日1剂，水煎服，早晚各温服1次。并予中成药复方益母片活血行经，共服药7天。

2022年9月10日三诊：患者服二诊方后此次行经未再腹痛，病已大好，现月经已净，夜寐改善，但自觉食入无味，乏力感明显。拟补肾健脾、行气活血，巩固疗效，方以促卵泡汤合补中益气汤加减：白芍9 g，菟丝子15 g，女贞子12 g，桑椹15 g，肉苁蓉9 g，山茱萸12 g，王不留行9 g，炒薏苡仁12 g，熟地黄15 g，当归9 g，陈皮9 g，炒白术9 g，炙甘草6 g，苏木9 g，柴胡9 g，党参12 g，黄芪12 g。共7剂，每日1剂，水煎服，早晚各温服1次。嘱少吃寒凉生冷或刺激性食物，注意经期腹部保暖，不宜游泳涉水，防止寒邪侵袭，保持心情舒畅。后按此治疗原则治疗2月，痛经未见，又隔2月受孕成功。

按语：行经前后，血海由满盈而泄溢，气血由盛实而骤虚，故痛经的治疗当依气血盛衰分期论治。本案患者以“经前及经期下腹痛3月”为主诉，属于中医学“痛经”的范畴。患者平素喜暖恶寒，素体虚寒，因过食生冷，寒邪内犯，寒客胞宫，血为寒凝，血行不畅，故见经色暗红量减少；实邪阻滞经血下泄之路，经行受阻，故经前及行经时疼痛，经后瘀血外排，胞络暂得通畅，故经后疼痛缓解；寒得热化，瘀滞暂通，故得热痛减；冲任与脾胃互相关联，冲任寒凝，则脾胃运化受阻，胃气上逆则呕吐，脾气下陷则腹泻，中气不振则神疲乏力；腰为肾之府，肾阳不足，失于温煦，故见腰酸、小腹冷感。结合舌脉认为本证为虚实夹杂，内为肾阳不足、胞宫虚寒，外为冲任瘀滞。

首诊方以《金匮要略》温经汤加减，补虚驱邪兼顾，温经汤属“虚、寒、瘀”三方共同致病，以温养、温通冲任之经为意，功在温经通脉、散结通瘀、调补气血。妇女七七之年为任脉虚、太冲脉衰少之时，半产或下利均耗伤阴津营血、冲任失养，渐致阳虚寒凝冲任，瘀血又阻滞胞宫，血脉不通，可见“暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥”。后世医家常以温经汤为主方加减变化治疗痛经，收获显效。方中以吴茱萸、桂枝、小茴香、乌药温中散寒、温通血脉；当归、川芎、芍药活血养血；党参、甘草益气健脾，姜半夏和胃降逆，三药共补脾气以开血之源；五灵脂、茜草活血祛瘀。全方使寒者温、虚者补、瘀者行，气血温和，冲任得养。此外，还使用中医外治法——吴氏寒凝贴敷膏药促进局部气血循环，膏药以小茴香、当归、延胡索、桂枝、肉桂、乌药、丁香、花椒、没药等药末混合紫草油揉制而成，具有温经活络、理气止痛之功，遵温而通之的法则，使气血寒滞得温而通行，瘀滞血块得温而下。

二诊时正值经期，血室正开，此为经血排泄之际，由阳转阴之期，治宜补肾温阳促阴阳转化，活血化瘀促经血下泄，方以补肾祛瘀汤加减，山茱萸、熟地黄、山药取肾气丸“三阴并补”之意，滋补肝脾肾三脏；肉苁蓉增加补肾温阳之力；丹参、莪术、丹皮活血祛瘀，益母草引血下行，使瘀血得散、经血得行；川牛膝、鸡血藤滋补肝肾、养血活血，既助血海充盈又无滞血之弊；香附、延胡索、川楝子行气活血、调经止痛，白芍养阴柔肝止痛，使气行顺畅、肝络柔和，则疼痛无以复生。中成药复方益母片由益母草、当归、川芎、木香等组成，功在行气活血，与中药方同用取多途径治病之意。

三诊时为经净后，此期以补肾健脾促排卵为主，方中山茱萸、熟地黄滋补肾精；肉苁蓉、菟丝子补肾阳助精髓；女贞子、桑椹滋补肝肾之阴；白芍、当归入肝养血调经；党参、黄芪、炒白术三药“共补一身之气”；炒薏苡仁、陈皮健脾化湿使脾胃气机得运；王不留行、苏木行气活血。全方从肾、肝、脾三脏同调理，助阴生长，滋补三脏，且兼顾活血、行气、化痰以驱逐冲任之实邪，标本兼顾，使冲任充盈，血海得满足，经行复常。

4 结语

《金匮要略》中论治妇人经带胎产诸病，瘀血是诸病病理产物亦是致病病因，治疗上以调理冲任气血为总纲。痛经病因为寒凝血瘀、气滞血瘀、湿热瘀阻，虚实寒热均以兼夹血瘀为病机，治疗上根据月经不同时期阴阳虚实特点辨证论治、分期论治、因人制宜。

参考文献

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［3］张彩艳.温胞止痛饮加减治疗寒凝血瘀型原发性痛经的临床观察［D］.哈尔滨：黑龙江中医药大学，2022.

［4］苏畅.加味良方温经汤治疗寒凝血瘀型原发性痛经的疗效分析［D］.哈尔滨：黑龙江中医药大学，2021.

［5］黄语蝶.艾附暖宫丸加减治疗气血亏虚、下焦虚寒型原发性痛经的临床疗效观察［D］.济南：山东中医药大学，2021.

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［8］刘晓玲.宣滞通经汤治疗原发性痛经气滞血瘀证的临床观察［D］.长沙：湖南中医药大学，2022.

［9］王景，宣磊，董振华.温清饮加味治疗瘀热型原发性痛经的临床研究［J］.中国临床医生杂志，2016，44（12）：93-95.

（收稿日期：2023-05-05 编辑：徐 雯）

作者简介：杨欣欣（1998—），女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为妇科杂病的中医辨治规律。E-mail：664772486@qq.com

通信作者：林岚（1971—），女，汉族，主任医师、硕士生导师，研究方向为妇科杂病的中医辨治规律。E-mail：656172390@qq.com