兰茂辨治男科病证方药运用的临证发微

郭付祥 段学香 郭家规

【摘 要】 兰茂所著《医门擥要》医药结合且论医用药，医理明达简要，治法方药详悉。文章通过研究兰茂辨治男科病证的方药，并结合自己的临证心悟，分析其治疗淋浊、遗精、精癃的学术思想：①先攻邪，后扶正，宜补肾为主治淋浊；②保心滋肾，因寒因热治遗精；③滋肾清肺，气化通利治精癃。

【关键词】 兰茂；医门擥要；淋浊；遗精；精癃

【中图分类号】R249   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2024）03-0093-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.03.zgmzmjyyzz202403021

The Clinical Evidence of LAN-Maos Use of Prescriptions and Medicines in the Treatment of Male Pathology

GUO Fuxiang DUAN Xuexiang GUO Jiagui*

Tengchong Traditional Chinese Medicine Hospital， Tengchong 679100， China

Abstract：LAN-Maos Yimen Lanyao combining medicine with medical treatment， with clear and concise medical theory， and detailed treatment methods and prescriptions. In this paper， by studying LAN-Maos prescriptions for treating andrology syndromes， combined with my own clinical insights， analyzing its academic thoughts on treating Gonorrhea and Turbid Disease， nocturnal emission， and benign prostatic hyperplasia： ① Attack pathogens first， then strengthen the body， and nourish the kidney to treat Gonorrhea and Turbid Disease; ② Protect the heart and nourish the kidney， treat nocturnal emission due to cold and heat;③ Nourish the kidney and clear the lung， and Qihua-Tongli in the treatment of benign prostatic hyperplasia.

Keywords：LAN-Mao; Yimen Lanyao; Gonorrhea and Turbid Disease; Nocturnal Emission; Benign Prostatic Hyperplasia

《医门擥要》和《滇南本草》是云南明代著名医药学家兰茂所著，后者是云南历史上第一部兼有中医药和民族药特色的现存地方性本草，对后世影响较大，流传至今。但是《医门擥要》却少为人知，该书医药结合且论医用药，医理明达简要，治法方药详悉；此外还记载了兰茂丰富而鲜明的学术观点，以及后人的部分临证经验^［1］。该书记载256种病证（症），其中辨证论治男科疾病的理法方药环环相扣、耐人寻味。本文旨在分析《重订医门擥要》^［2］中辨治男科病证的方药，并结合自己的临证心悟以飨同道。

1 先攻邪，后扶正，宜补肾为主治淋浊

1.1 淋证案 蔺某，男，32岁，于2021年12月22日就診。主诉：小便频急不爽，尿道灼热刺痛2天。患者2天前因喝酒、吃烧烤开始出现小便频急不爽，尿道灼热刺痛，尿后余沥不尽，溺色黄赤浑浊，小便泡沫多、上有浮油，可闻及小便异味，少腹拘急、坠胀不适，腰酸乏力，口干口苦，大便粘滞不爽，舌红苔黄腻，脉滑数。尿常规检查：BLD（++），LEU（+++），RBC 142.2 p/μL（++），WBC 348.5 p/μL（+++），BAC 2887.4 p/μL（+++）。脉症相参，西医诊断为泌尿道感染，中医辨病为热淋，证属肾虚湿热，治当先攻邪，分利湿热。予程氏萆薢分清饮^［3］加减：萆薢30 g，炒黄柏10 g，石菖蒲10 g，茯苓30 g，炒白术15 g，莲子15 g，丹参20 g，车前子10 g（包煎），木通10 g，炒大黄10 g，麦冬15 g，怀牛膝15 g，琥珀末10 g（兑服），老鹳草15 g，甘草10 g。3剂，每日1剂，水煎，分3次饭后温服。

2021年12月25日复诊，患者症见：小便频急不爽、尿道灼热刺痛锐减，时见尿后滴沥，尿色黄，小便稍有异味，仍觉腰酸乏力、口干口苦，大便不成形，舌红苔薄黄，脉细数。复查尿常规检查：BLD（+），LEU（+），RBC 40.4 p/μL（+），WBC 52.2 p/μL（+），BAC 634.2 p/μL（+）。患者湿热已去大半，宜滋阴补肾，兼清余热。予知柏地黄丸^［4］加减。处方2：知母10 g，炒黄柏10 g，生地黄15 g，炒山药15 g，山茱萸15 g，茯苓30 g，炒泽泻15 g，牡丹皮10 g，车前子10 g（包煎），木通10 g，麦冬15 g，怀牛膝15 g，琥珀末10 g（兑服），老鹳草15 g，甘草10 g。7剂，服法同前。服药7天后，患者症状已痊愈，复查尿常规正常，嘱其继服金匮肾气丸1月，补助肾气以巩固疗效。

按语：淋证是以小便频数、淋沥刺痛、欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹为主症的病证^［5］。“淋”的病名最早出自《素问·六元正纪大论》，《顾松园医镜》载述：“淋者，欲尿而不能出，胀急痛甚，不欲尿而点滴淋沥。”^［6］这与临床症见尿频尿急、尿不尽、尿后滴沥、小便短涩疼痛的尿路感染表现如出一辙。本病初起多因湿热，久病者多因中气不足、肾气亏虚。故兰茂治疗淋证首先攻邪，以萆薢分清饮、八正散分利湿热，通利后又扶正为主，以知柏地黄汤滋肾降火、金匮肾气汤补助肾气。此外还配合一些单方、验方，如“淋症，小便淋滴：麦冬、淮膝各一两，开水泡服。又方用五叶草水煎，点水酒服，或芭蕉根捣汁，点酒服亦可”。故本案遵循此法，以萆薢分清饮清热利湿、分清化浊为基础，加木通利尿通淋，清心、小肠、膀胱三经之热；麦冬配怀牛膝滋补肝肾、清心降火，麦冬养阴生津使利湿而不伤阴，怀牛膝引血下行能导热下泄、利尿通淋；琥珀利尿通淋、散瘀止痛，《滇南本草》记载老鹳草（即五叶草）“利小便，泻膀胱积热”^［7］；甘草补中，缓急止痛，调和诸药。3剂取效后，继以知柏地黄汤加车前子、木通、麦冬、怀牛膝、琥珀末、老鹳草、甘草滋肾降火、利尿通淋，正本清源后又服用金匮肾气丸，补肾气以助膀胱气化，保持津液正常代谢，以防再生湿热之变。

1.2 精浊案 买某，男，38岁，缅甸人，于2021年7月1日就诊。主诉：尿频、尿急、尿不尽，伴会阴部酸胀疼痛1月余。患者1月余前因开车久坐出现尿频、尿急、尿不尽，伴会阴部酸胀疼痛，时见尿道口滴白、前段尿混浊，勃起硬度欠佳，时感腰酸乏力，口干口苦，大便正常，舌质暗红，苔黄薄腻，舌边有齿痕，脉弦数。前列腺液常规检查（EPS-RT）：卵磷脂小体（++），WBC（++）；泌尿系B超提示：前列腺多发钙化斑。脉症相参，西医诊断为慢性前列腺炎，中医辨病为精浊，证属肾虚湿热，治当补肾气、利湿热、托痈毒。予秦氏四妙散^［8］合徐氏萆菟汤^［9］加减。药用：黄芪30 g，玄参20 g，金银花10 g，萆薢10 g，菟丝子30 g，炒泽泻30 g，石菖蒲10 g，茯苓30 g，車前子10 g（包煎），炒续断15 g，沙苑子30 g，马鞭草30 g，连翘30 g，皂角刺10 g，路路通10 g，甘草10 g。7剂，每日1剂，水煎，分3次饭后温服。2021年7月8日复诊：患者诉尿频尿急、会阴部酸胀疼痛明显好转，夜尿2～3次，时感尿后余沥不尽，勃起硬度较初诊前稍好，但勃起后易疲软，偶感腰酸，时见大便不成形，舌质淡黯，薄白少苔，舌边有齿痕，脉细弦。复查EPS-RT：卵磷脂小体（+++），WBC（0～5 个/HP）。四诊合参，结合辅助检查可知患者湿热浊毒已除，治当固本培元，健脾益肾，固精缩尿。予还少丹^［10］合菟丝子丸^［11］加减。药用：熟地黄15 g，枸杞30 g，制远志15 g，石菖蒲10 g，山药10 g，山萸肉10 g，小茴香5 g，五味子10 g，茯苓10 g，菟丝子10 g，沙苑子10 g，楮实子10 g，巴戟天10 g，续断10 g，补骨脂10 g，杜仲10 g，肉苁蓉10 g，川牛膝10 g，车前子10 g（包煎），萆薢10 g，炒麦芽30 g。14剂，服法同前，汤药服完后，再继服还少胶囊1月温肾补脾、养血益精。

按语：精浊的病因病机纷繁复杂，但其总病机特点为本虚标实，以脾肾亏虚为本，标实为湿热下注、瘀血阻滞、热毒内闭、肝气郁结。故治疗本病应当重视补益脾肾，祛邪而不忘扶正，本案效法，初诊以秦氏四妙散之黄芪益气托毒、排脓消肿；金银花清热解毒、消散痈肿；玄参清热凉血、解毒散结；甘草补益中气、清热解毒，四药合用专于益气托毒、清热解毒、消痈散结；此方与《验方新编》四妙勇安汤清热解毒、活血止痛治疗热毒炽盛之脱疽^［12］不同，易当归为黄芪功在扶助正气以托脏腑痈疽之毒外达。又合徐氏萆菟汤补肾导浊、消补兼施，方中萆薢、菟丝子除湿而不伤阴，补肾而又不腻湿；泽泻、茯苓、车前子利水渗湿、分清导浊；续断、沙苑子补肾活血、固精缩尿；石菖蒲化湿醒脾和胃、豁痰辟秽开窍，甘草调和诸药；患者EPS-RT中白细胞增多，再加马鞭草、连翘、皂角刺、路路通增强清热解毒、活血散瘀、托毒排脓、利水消肿之力，减轻前列腺局部病灶的炎症反应，缓解患者的疼痛症状。复诊患者湿热浊毒已清，选用还少丹合菟丝子丸健脾益气、温补肾阳、固精缩尿，最后改用汤剂为还少胶囊温肾补脾、养血益精、培本固元。

2 保心滋肾，因寒因热治遗精

谷某，男，19岁，学生，2022年1月2日初诊，主诉：频繁遗精2月。患者2月前频繁发生精液遗泄，一周2～3次，甚至连续2晚遗精，现感腰酸，精神萎靡，倦怠乏力，少寐多梦，心烦口苦，记忆力下降，时见小便白浊，大便正常，舌红苔薄黄，脉细数。既往有手淫史，无性生活史。查体：阴茎发育正常，双侧睾丸大小正常，双侧附睾无结节及压痛，双侧精索静脉无曲张，包皮正常，尿道口无分泌物，肛门直肠指检正常。辅助检查：EPS-RT、泌尿系B超、精液常规检查均未见明显异常。西医诊断为遗精；中医亦诊断为遗精，心肾不交证，治以清心安神、滋肾清热。予清心丸^［13］加减：生地黄15 g，丹参15 g，炒黄柏10 g，煅牡蛎30 g，山药15 g，茯苓15 g，茯神30 g，麦冬15 g，五味子10 g，车前子10 g（包煎），制远志10 g，金樱子15 g，萆薢10 g，菟丝子15 g，淡竹叶10 g，灯心草5 g。3剂免煎中药配方颗粒（一方），饭后开水冲服，两日1剂，日3次。嘱其清心寡欲，调摄心神，戒手淫、慎起居、勿过劳，衣着宽松，适量运动。2022年1月9日二诊：患者诉遗精1次，仍感腰酸，精神、睡眠转好，梦少，记忆力不佳，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。患者君相二火不旺，治以补肾益精，固涩止遗，改用《重订医门擥要》^［2］95兰茂自拟遗精方加减：熟地黄15 g，山茱萸15 g，山药15 g，麦冬15 g，鳖甲10 g，煅龙骨20 g，煅牡蛎20 g，沙苑子15 g，芡实15 g，薏苡仁30 g，锁阳15 g，金樱子30 g，桑螵蛸10 g，茯神30 g，制远志10 g，萆薢10 g，菟丝子15 g，灯心草5 g，生姜三片（自备）。7剂，服法同前。2022年1月23日三诊：患者未出现遗精，无任何不适症状，偶尔有梦，自觉学习压力大，要求增强记忆力，二便调，舌红苔薄白，脉弦细。故予乌灵胶囊^［14］补肾健脑、养心安神，服用1月。再嘱其戒手淫、慎起居、勿过劳，清心寡欲，调摄心神。

按语：《重订医门擥要》有云：“梦遗、精滑、白浊皆失精之病。虽其症有不同，而所致之本则一。然治惟宜保心滋肾，因寒因热而治之。”^［2］94心藏神，肾藏精，心肾乃精神之根本。遗精病的发生皆是由心而生，心为君火，肾为相火，心有所受，肾必应之。因此，正值青春年少多欲者，心有所思所妄，以致君火妄动于上，相火炽盛于下，肾水、心火不相交济，加之快欲恣情而精元失守，则肾失封藏而精液遗泄。正如兰茂所说：“夫肾水不上则气不固而阴虚，心火不下则妄动而相火从之以阳旺，阳旺而阴虚则水火不交。”本案患者正处于青春期，一方面因学习和考试而思虑过度，劳伤心脾；另一方面恣情纵欲，贪慕妄思，手淫无度，肾精亏虚。心血暗耗则阴虚火旺，脾虚失运则湿浊不分，肾虚不固则精滑不禁；心肾不交，水亏火旺，扰动精室而遗精；心火乘脾，湿蕴化热，湿热下注精室而遗精；脾精不運，湿浊不分，小便不清，发为白浊。

兰茂认为：“治梦遗、白浊初起。萆薢，黄柏，麦冬，菟丝子，五味子，淡竹叶，灯心草引。”一诊用此方滋肾清利湿热，又以清心丸清心火、泻相火、安神定志、止梦遗，清心安神、滋肾清热。方中生地黄、麦冬清热养阴生津，山药、金樱子、菟丝子、五味子补肾固精止遗，煅牡蛎潜阳补阴、安神固精，丹参凉血活血、清心除烦，黄柏、茯苓、萆薢清热利湿去浊，车前子、淡竹叶、灯心草清心利尿泄热，茯神和远志宁心安神、交通心肾、益智强识。诸药合用，心肾同治，清补兼施，共建清心安神、滋肾清热之功。二诊患者君相二火不旺，用兰茂自拟遗精方补肾益精，固涩止遗。方中熟地黄、山茱萸、山药滋补肾之阴精，鳖甲、煅龙骨、煅牡蛎滋阴潜阳固精，薏苡仁利水渗湿健脾，锁阳补肾阳益精血，桑螵蛸、沙苑子、芡实、金樱子补肾涩精，茯神、远志交通心肾安神志，萆薢、菟丝子补肾益精利湿浊，麦冬、灯心草养阴清心除烦利尿，生姜温胃散寒以防阴药滋腻碍胃。三诊患者无遗精发生，用乌灵胶囊补肾健脑、养心安神，继续帮助睡眠，增强记忆力。

3 滋肾清肺，气化通利治精癃

汤某，男，65岁。2022年2月8日初诊，主诉：进行性排尿困难2年余，加重伴干咳1周。患者2年前开始出现排尿不畅，小便频数不爽、淋漓不尽，伴有排尿费力、尿等待、尿线变细、射程短，时见排尿中断，夜尿增多，每晚2～3次，于腾冲市人民医院行泌尿系B超检查提示：前列腺轻度增生伴钙化灶，给予口服“盐酸坦索罗辛缓释胶囊、舒泌通胶囊”治疗后症状缓解。1周前患者感上症加重，伴有干咳，无痰，咽干口燥，烦渴欲饮，会阴酸胀，尿少热赤，大便粘滞难解，夜尿5～6次，纳可眠差，舌质红苔薄黄，花剥苔，脉细数。既往有糖尿病史5年余，规律口服“阿卡波糖片、格列本脲片”治疗，血糖控制可。尿常规检查：BLD（+），LEU（++），RBC 43.1 p/μL（+），WBC 196.3p/μL（++），BAC 693.4 p/μL（+）；泌尿系B超检查提示：前列腺轻度增生伴钙化灶；膀胱残余尿76.1 mL。西医诊断：①良性前列腺增生症；②泌尿道感染；③2型糖尿病。中医诊断：精癃—肾虚湿热、肺热气闭证。予六味汤^［15］合清肺饮^［16］加减：生地黄15 g，山茱萸15 g，炒山药15 g，茯苓30 g，泽泻15 g，牡丹皮10 g，木通10 g，车前子10 g（包煎），猪苓15 g，琥珀末10 g（兑服），瞿麦15 g，桂枝10 g，枇杷叶20 g，桑白皮20 g，杏仁15 g，桔梗12 g，甘草10 g，灯心草5 g。7剂，每日1剂，水煎，分3次饭后温服。配合服用①诺氟沙星片2盒（浙江医药股份有限公司新昌制药厂，批准文号：国药准字H33020253；规格：0.1 g×30片/盒），用法：4片，口服，每天2次；②盐酸坦索罗辛缓释胶囊1盒（杭州民生滨江制药有限公司，批准文号：国药准字H20203426；规格：0.2 mg×10片/盒），用法：1粒，口服，睡前1次。服药期间不适随诊。

2022年2月15日二诊：患者诉排尿症状缓解，时有干咳，夜尿3～4次，大便不成形，睡眠转好，舌淡红苔薄白，花剥苔，脉弦细。复查尿常规正常。予六味汤合五苓散^［17］加减：熟地黄15 g，山茱萸15 g，炒山药20 g，茯苓30 g，泽泻15 g，牡丹皮10 g，木通10 g，车前子10 g（包煎），猪苓15 g，琥珀末10 g（兑服），肉桂10 g，炒白术15 g，红芪1袋（10 g），怀牛膝15 g，菟丝子15 g，益智仁15 g，乌药20 g，甘草10 g。7剂，服法同前。继续联合口服盐酸坦索罗辛缓释胶囊。2022年2月23日三诊：患者未诉不适，二便调，纳眠可，夜尿1～3次，舌淡红苔薄白，花剥苔，脉沉细。予金匮肾气丸（水蜜丸）口服，一次5 g，一天2次，继服盐酸坦索罗辛缓释胶囊，疗程1月。

按语：兰茂认为小便不通的原因有四种^［2］92-93，一是小肠膀胱火热之邪结积，致水泉干涸而气血热闭不通；二是热居肝肾，致败精瘀血阻塞水道而不通；三是真阳下竭，元海无根，水火不交，阴阳痞隔，此为气虚而闭，谓之“气自气而气不化水，水自水而水蓄不行，气不化水则水府枯竭者有之，水蓄不行则浸渍腐败者有之”；四是肝强气逆，移碍膀胱，此为气实而闭，或破其气，或通其滞，或提其陷，而壅者自无不去。前二者原非无水之症，不过有时壅闭，其病可清可利。本案因肺热津伤，肺失肃降，肺为水之上源，肺之气化失司，不能将津液下输于肾，水亏而肾中燥热，移热膀胱，气化无力，膀胱开阖失权，故见小便频数不爽、淋漓不尽、干咳、咽干口燥、烦渴欲饮、尿少热赤等症，舌红苔薄黄、花剥苔、脉细数皆是肾虚湿热、肺热气闭象。因此，初诊用六味汤合清肺饮加减滋肾清肺，化气行水，通利湿热。方中生地黄、山茱萸、炒山药滋肾固精；茯苓、泽泻、牡丹皮泄热导浊；木通清心火、车前子清肺热；瞿麦凉血热；琥珀活血散瘀安神；灯心草引火热下行，此五药皆可利尿通淋；猪苓利水而不伤阴可止渴；桂枝温通助阳化气；枇杷叶、桑白皮清肺止咳利水；杏仁、桔梗宣肺降气止咳；甘草调和诸药兼以清热止咳。二诊患者排尿症状缓解，夜尿频多，肺热已清，肺气宣降得复，但肾水仍亏，膀胱气化不及，故以六味汤合五苓散加减滋肾补脾，利水渗湿，温阳化气。前方去掉瞿麦、枇杷叶、桑白皮、杏仁、桔梗，加白术、红芪温中健脾，怀牛膝补肾利尿，菟丝子、益智仁、乌药温肾固精缩尿，并易桂枝为肉桂、生地为熟地，偕此六药温肾阳、助气化。三诊已无大碍，遂予金匮肾气丸联合盐酸坦索罗辛缓释胶囊^［18］治疗1月，以补肾固精缩尿、助阳化气行水。

4 临证启发

《医门擥要》一书既论脉法证治，也论病证方药，医理深邃，观点鲜明，但遣方用药具有一定局限性，体现了云南地方用药特色。其中包含遗精、淋证、小便不通、溺血、不禁、遗溺、疝气等男科疾病的病证方药，因此可从这些病症入手，探究兰茂先生辨治男科疾病的思路。淋浊、遗精、精癃等男科疾病的病因病机复杂多变，临床治疗难以获得让患者和医生满意的疗效，可通过研究云南的道地药材及地方名医所著病症方药记载，进行归纳总结并运用于临床，疗效满意的方药可进一步拓展应用，最终研发中药成方制剂。

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（收稿日期：2023-05-05 编辑：徐 雯）

作者简介：郭付祥（1994—），男，汉族，硕士，研究方向为生殖医学与男性病的中医防治。E-mail： foxynguo@126.com

通信作者：郭家规（1992—），男，汉族，本科，主管药师，研究方向为合理用药研究。E-mail： 1304121036@qq.com