袁士良妙用黄连温胆汤治疗神志病验案

邓小月 张嬴政

【摘 要】 神志病在临床上发病率高、治愈率低，且西医治疗疗效一般，存在一定的局限性，而中医药在这一领域存在明确优势，文章总结了袁士良教授临床活用黄连温胆汤治疗神志病的临证经验，袁士良教授认为神志病病位在心脑，多以痰为患；痰之为病，随气而流，上至巅顶，下至涌泉，升降出入，周身可到，脏腑俱有，且痰为浊阴之邪，最易蒙蔽脑窍，扰乱心神，蕴之日久，多从热化，甚而与风、火相兼为病，而见各种神志异常表现。袁士良教授往往合方化裁，师古不泥，结合疾病的不同特点，紧扣痰热这一病机，各有侧重，佐以散结软坚，或镇静安神，或养阴清热，疗效显著。袁士良教授紧绕痰热内扰这一病机，以清化为治疗大法，灵活运用黄连温胆汤治疗神志病，取得显著的临床疗效，其经验值得学习与推广。

【关键词】 黄连温胆汤；神志病；脑膜瘤；抽动秽语综合征；焦虑抑郁伴失眠；袁士良；名老中医经验

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2024）03-0089-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.03.zgmzmjyyzz202403020

Yuan Shiliang Used Huanglian Wendan Decoction to Treat Delirium

DENG Xiaoyue ZHANG Yingzheng*

Jiangyin Affiliated Hospital， Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangyin 214400，China

Abstract：The clinical incidence of delirium is high， the cure rate is low， and the curative effect of modern medicine is general， there are certain limitations， and traditional Chinese medicine has clear advantages in this field， the article summarizes the clinical experience of professor Yuan Shiliangs clinical use of Huanglian Wentan decoction to treat delirium， Professor Yuan Shiliang believes that delirium disease is located in the heart and brain， mostly caused by phlegm; Phlegm is a disease， with the flow of gas， up to the top， down to the spring， up and down， the whole body can be to the viscera， and phlegm is the evil of turbidity Yin， the most easy to blind the brain， disturb the mind， the accumulation of a long time， more from the heat， even with the wind， fire phase and disease， and see various abnormal mental performance. Yuan Shiliang often combines the prescription to cut， the teacher is not mud， combined with the different characteristics of the disease， the pathogenesis of phlegm heat， each has its own focus， and uses the dispersing of phlegm soft and hard， or sedative and calming， or nourishing Yin to clear heat， the effect is remarkable. Yuan Shi tightly around the pathogenesis of phlegm heat internal disturbance， Qinghua as the treatment method， flexible use of Huanglian Wendan decoction to treat mental illness， and achieved remarkable clinical effect， his experience is worth learning and promoting.

Keywords：Huanglian Wendan Decoction;Mental Illness;Meningioma;Tourettes Syndrome;Anxiety and Depression with Insomnia;Yuan Shiliang;Famous old Chinese Medicine Experience

神志，意指精神、情志，泛指人們各种精神心理活动。中医神志病是指神志活动异常所致的一类病证，一般可分为四大类：神志异常类病变、情志异常类病变、心神不明的心理异常类病变、认知障碍类病变^［1］，涉及癫狂、不寐、郁证、脏躁等。西医学中的心理、精神类疾病及一些神经系统疾病，就临床表现而言，与中医神志病发病症状类似^［2］。随着人类社会的发展与进步，各个领域内卷严重，压力激增，神志病患者数量日益增多，如何在临证时辨证、选方、用药并能获取满意的临床疗效是非常有意义的。袁士良，主任中医师，教授，江苏省老中医药专家学术经验指导老师，江苏省农村优秀中医临床人才培养对象指导老师，江苏省名老中医传承工作室指导老师，是澄江医派的学术传人之一，同时也是清末名医柳宝诒先生的再传弟子。深耕临床五十余载，精求古训、博采众家，以“清化”立论，以黄连温胆汤为君方，灵活辨证，于神志病之病因病机及辨证论治均有独到体悟与效著经验，现将其辨治神志病病案3则介绍如下，飨以同道，期以有所助益。

1 脑膜瘤

高某，男，75岁，2021年4月23日初诊。患者主诉：频发短暂性意识丧失3月余。现病史：患者近3月余常有短暂的意识丧失症状，持续几秒钟或几分钟，每日数次，胃脘时有胀满，性情急躁，夜寐多梦，二便调，舌暗红苔黄腻，脉弦微滑。患者自诉有脑膜瘤病史3年。西医诊断：脑膜瘤；中医诊断：厥证，辨为痰热上扰证。治拟清化痰热、软坚散结，佐以和胃安神，方用黄连温胆汤合消瘰丸加減：黄连3 g，炒陈皮6 g，茯苓10 g，法半夏10 g，炒枳壳10 g，姜竹茹6 g，玄参10 g，浙贝母10 g，牡蛎30 g，莪术12 g，天麻10 g，天冬10 g，龙骨30 g，木香10 g，炒谷麦芽各15 g，赤芍15 g。共14剂，日1剂，水煎，早晚饭后温服。

2021年5月9日二诊：患者诉药后发作次数减少，持续时间缩短，胃脘胀满缓解，夜寐转安，舌暗红苔薄腻，脉弦。上方去木香、赤芍。共14剂，日1剂，水煎，早晚饭后温服。

2021年5月25日三诊：患者诉药后仅发作一次，持续几秒，胃纳可，夜寐欠安，舌暗红苔薄腻，脉小弦。后又随证加减，服用3个月后诸症皆除。

按：该案患者既往脑膜瘤病史，近来频发短暂性意识丧失，症状时轻时重，西医建议行手术治疗，患者考虑年龄因素，暂拒手术，欲行中药保守治疗。脑膜瘤好发于70～80岁人群，女性患者多为良性，男性患者多表现为非典型性或恶性脑膜瘤^［3-4］。脑膜瘤一般情况下生长缓慢，早期瘤体较小，多无临床表现，常被患者忽视。脑膜瘤可归于中医“脑瘤”范畴。历代医家对脑瘤的病因病机及辨证用药也是各抒己见。《灵枢·百病始生》言：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积成也。”目前多认为其主要病理因素为风、痰、毒、瘀、虚，本虚而标实，以肝肾不足为本，痰浊毒瘀内结为标。本案中患者频发短暂性意识丧失，情绪易激，结合舌脉，考虑痰浊郁久，夹热而行，上扰脑窍，病久则痰瘀相结成瘤，瘤块积于脑，脑络不通，清窍失养而致意识丧失；胃脘胀满多由肝胃之间土木相克，肝气郁结，横逆犯胃所致，且此患者舌质偏红，易激动发怒，多为肝郁化火之象；夜寐多梦一则为胃不和则卧不安，二则为痰热扰心，致心神不安；袁士良教授用黄连温胆汤为君方以清化痰热，合用消瘰丸软坚散结，莪术行气消癥且有一定的抑瘤作用；天麻可引诸药透过血脑屏障，直捣病灶；木香、炒谷麦芽行气调中除满；龙骨配牡蛎以重镇安神；赤芍以清肝凉血；天冬一味，与玄参同用，防重镇安神之品易伤胃，益气养阴益胃，以扶助正气，标本兼顾。二诊诸症好转，胃脘胀满基本缓解，夜寐转安，去木香、赤芍。三诊患者病情稳定，效不更方，后继续辨证加减方药巩固治疗，诸症向愈。

2 抽动秽语综合征

张某，男，23岁，2021年2月19日初诊。患者主诉：不自主摇头、眨眼、清嗓10年，加重2月。现症见眼、面肌迅速、反复不规则的抽动，喉部干咳样声响且声音洪亮，如同犬吠，情绪时紧张症状加重，入睡则止，睡中鼾声重，躁动不安，严重影响正常生活与人际交往，小便色黄，大便干结，舌质红苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：抽动秽语综合征；中医诊断：惊风，辨为风痰上扰证。治拟清化痰热、平肝息风，佐以镇静，方用黄连温胆汤合天麻钩藤饮加减：黄连3 g，炒陈皮6 g，茯苓10 g，法半夏10 g，炒枳壳10 g，姜竹茹6 g，焦栀子10 g，当归10 g，赤白芍各10 g，泽泻10 g，厚朴10 g，苦杏仁10 g，薏苡仁30 g，石决明30 g，天麻10 g，钩藤15 g（后），黄芩10 g，胆南星10 g，珍珠母30 g，柏子仁10 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，煅磁石30 g，石菖蒲10 g，远志6 g，甘草6 g。共14剂，日1剂，水煎，早晚饭后温服。

2021年3月10日二诊：患者诉药后抽动频次减少，抽动幅度变小，睡中鼾声稍减轻，唯面部新增痤疮数枚，局部色红内有脓头，舌红苔黄腻，脉弦数。初诊方加连翘20 g。共14剂，日1剂，水煎，早晚饭后温服。

2021年3月26日三诊：患者诸症较前有显著改善，舌淡红苔薄腻，脉小弦数。二诊方去泽泻、厚朴、苦杏仁、薏苡仁、连翘后继服。随症加减，5个月后症状显著好转。

按：抽动-秽语综合征是一种慢性神经精神性疾病，多起病于儿童时期。目前发病机制尚未明确，可能与精神因素、遗传因素、中枢神经递质代谢异常有关，发病特征为身体某部位肌肉或某些肌群突然的、快速的、不自主的、反复的收缩运动。西医临床多采用抗精神病药治疗，其副作用颇多。中医文献中虽无此病名，但根据《素问·至真要大论》有关理论：“诸风掉眩，皆属于肝”“诸热瞀瘛，皆属于火”“诸暴强直，皆属于风”，并结合其临床发病特点，可将本病归于惊风、瘛瘲、筋惕肉瞤等范畴，致病主要因素为风、痰，病位在肝，与心、脾、肺、肾密切相关。本案患者正值青年，病程久矣，近数月症状加重，肢体肌肉不自主抽动，喉间异常发声，且情绪紧张时症状频发，多因五志过极又饮食不节，阳明胃肠积滞，内生痰火，又降浊不利，致清阳受扰；痰火不降反携肝气，冲逆击肺，致金鸣异常。结合患者舌脉，辨病位在肝、肺与大肠，证属风痰上扰。袁士良教授用黄连温胆汤合天麻钩藤饮加减，全方重用化痰之品，辅以平肝、安神、清热。方中胆南星、姜竹茹、半夏涤痰泄热、定惊息风；石菖蒲开窍豁痰、醒神益智、化湿开胃，且辛散香窜、苦燥温化，与竹茹之甘而微寒、清化凉泄同用，一温一寒，共凑化痰开窍之功；远志祛痰开窍、亦可宁心安神；百合养阴润肺、止咳祛痰、清心安神；龙骨、牡蛎、煅磁石、珍珠母平肝潜阳、重镇安神；栀子、黄芩清肝降火，以折其亢阳；肝体阴而用阳，酌加当归、赤白芍，一开一合，动静相宜，补肝血，敛肝阴，顺应肝性；泽泻、厚朴、苦杏仁、薏苡仁以健脾利湿化湿燥湿；柏子仁一味实为点睛，味甘而补，辛而能润，一则养心安神，二能定魂益智，三可润肠通便，引痰热下出阴窍；诸药相合，相得益彰，共奏消痰浊、解郁滞、通清窍之效。

3 焦虑抑郁伴失眠

陈某，女，50岁，2021年2月4日初诊。患者诉情绪紧张，焦虑不安，遇事烦躁，常常心情低落，胸闷气短，燥热汗多，睡眠障碍，入睡困难，易醒多梦，醒后多难入睡，纳差，二便可。舌质红少苔见细裂纹，脉细弦。月经不规则半年余。西医诊断：焦虑抑郁伴失眠；中医诊断：郁证，辨为阴虚痰热证。诊为阴虚痰熱型焦虑抑郁伴失眠。治拟清化痰热、佐以养阴，方用黄连温胆汤加减：黄连3 g，炒陈皮6 g，茯苓10 g，法半夏10 g，炒枳壳10 g，姜竹茹6 g，焦栀子10 g，丹皮6 g，生地15 g，玄参10 g，柏子仁10 g，酸枣仁15 g，甘草6 g。共14剂，日1剂，水煎，早晚饭后温服。

2021年2月20日二诊： 患者情绪较前好转，入睡较快，仍易醒多梦，一夜可睡3～4个小时，食欲好转，余症状同前。舌质红少苔见细裂纹，脉细。继初诊方加珍珠母30 g、合欢皮15 g、首乌藤30 g。共14剂，日1剂，水煎，早晚饭后温服。

2021年3月10日三诊： 患者情绪平稳，夜寐转安，余症状皆除，二诊方继服两周后病情稳定。

按：患者月经不规则半年余，处于围绝经期，受激素水平及工作压力的双重影响，情志难舒，则肝性难顺，致气机郁滞，“七情之病，必从肝起”，肝失于疏泄则焦虑抑郁、低落难欢；肝过于疏泄则焦躁易怒、多梦易惊等。肝气久郁化火，致肝之阴血暗耗，肝肾乙癸同源，日久及肾，肾水上升不足，则心火较亢，心肾失于交媾，水火未济，故引发不寐。肾阴不足，阴虚内热，虚火上扰于心，故出现胸闷心烦、燥热汗出等虚热之象。袁士良教授以黄连温胆汤为君方，加牡丹皮、焦栀子，此二药配伍非常精妙，清透肝胆郁火，牡丹皮可清血分之伏火，焦栀子可清利三焦气分之郁热，上可清心除烦，下可导热从小便而去；生地、玄参以凉血滋阴；柏子仁、酸枣仁养心安神。二诊患者患者情绪睡眠均有改善，仍多梦易醒，上方加珍珠母、首乌藤增强镇静安神之效，合欢皮一药二用，既能解郁又可安神；三诊患者病情稳定，效不更方，诸药合用，情志得调，神魂得安。

4 结语

黄连温胆汤首见于清代陆廷珍《六因条辨·卷上·伤暑条辨》，主治“痰热内扰所致诸多病证”^［5］，方由温胆汤加黄连并调整用量而成。方中半夏化痰、降逆和胃；竹茹清热化痰、除烦止呕；枳实破气消痰、与半夏相配，气顺痰消，气滞得畅，胆胃得和；陈皮燥湿化痰，助半夏去痰，健脾加强枳实行气之功；茯苓健脾渗湿，且有宁心安神之功；加黄连一味，清热燥湿、泻火解毒，补温胆汤之清热之力不足，诸药合用，化痰而不燥，清热而不过寒，使痰热得化，胆热得清，共奏清热化痰、燥湿理气之功。

神志病从其病因病机来看，起初多为气机不畅而成郁滞，气郁则水液不循常道运行，日久而成痰饮，痰气郁滞，郁而化热，扰心脑、乱神志，从而发为神志病。就治疗现状而言，神志病归属内科杂病，多为情志主导，常与他病并发，病因病机变化多端，临床治疗上也较为棘手。袁士良教授认为黄连温胆汤治疗的病证病机主要为痰热内扰证，神志病临床也多见痰热为害者，因此均可以本方为君方加减应用。但临床辨治需辨病与辨证结合，同为神志病，同为痰热证，但具体到不同的病人，病因的交叉复合却各有侧重。

笔者跟袁士良教授数年，观其诸多神志病案，确有两处点睛值得一提。一是脑肠相依相用，从《伤寒论》的阳明病篇，会发现几乎神志疾病的重要表现都集中在阳明病篇，如神昏、谵语、善忘等。大肠主通降，脑为清虚之府，清是清灵，虚是空降，脑的清灵、空灵之性必须依赖于肠的通降之性。肠失通降，浊气下降不利，日积月累，必上逆清虚之府，于是脑为之满，便失却了空灵。且从西医学的角度，目前的研究越来越集中于肠和脑的双向交流对高阶认知和心理的作用^［6］。肠－脑轴的异常导致许多病理生理性的后果，其中包括了行为的改变^［7］。相关研究^［8］也表明肠道微生物可以通过神经通路、免疫通路以及微生物代谢物等途径在肠-脑轴的作用下影响大脑功能和宿主行为，对神经系统疾病具有一定的治疗作用。结合脑病特点，袁士良教授喜用柏子仁一味，一药多用。二是天麻通脑透脑，从《本经逢原》^［9］可了解到天麻为肝家气分药，有熄风止痉、平抑肝阳、祛风通络之功。此外天麻尚具有很好的补益功效，《本草备要》^［10］载：“天麻益气强阴，通血脉，强筋力，疏痰气。”且现代药理研究^［11］发现天麻及其有效成分天麻素等具有抗凝、抗血小板聚集、降压、降脂、抑制心肌细胞凋亡、促血管生成、营养神经、抗抑郁、抗惊厥等多种作用；其中抗氧化应激、抗炎、保护神经元等作用对中枢神经系统疾病具有良好的防治功效。不仅如此，天麻素可以跨越血脑屏障^［12］。袁士良教授临床多作为引经之药，取其引诸药入脑之效。

以上两点可鲜明看出袁士良教授在具体用药施治方面的灵活性，以清化为治疗大法，在大方针下，以黄连温胆汤为君方，联合其他臣方，多管齐下；又吸取传统的“一药多用”，有药物精当而作用广泛的优势。并且其认为无论病情多么复杂多变，只要辨阴阳，抓病机，随证化裁，或以一方为主，或合方，或药对、药组，则问题迎刃而解。

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（收稿日期：2023-05-04 编辑：徐 雯）

基金项目：江苏省名老中医药专家传承工作室建设项目［（2011）80号］；江苏省名老中医药专家学术经验继承工作专项资金资助项目［（2009）69号］；江阴市中医药学会指导性项目（编号：M202203）。

作者简介：邓小月（1992—），女，汉族，硕士研究生，主治中医师，研究方向为中医药治疗神志类疾病。E-mail：2832512425@qq.com

通信作者：张嬴政（1977—），男，汉族，本科，副主任医师，研究方向为中西医结合治疗各类杂病。E-mail：zyz5-307@163.com