范孝叁教授辨治带状疱疹性神经痛临证经验

李泓洁 何小丹 范孝叁

【摘 要】 文章总结范孝叁教授治疗带状疱疹性神经痛的经验，范孝叁教授以治病求本、整体治疗为原则，从三焦、湿、虚、瘀等立论治疗本病，活用经方，形成了规范的诊疗思路，认为本病主要病机为湿蕴三焦、寒湿阻络、气滞血瘀、肝阴不足，在辨证论治的同时配合中医特色外治，疗效甚佳。

【关键词】 带状疱疹性神经痛；湿蕴三焦；寒湿阻络；气滞血瘀；肝阴不足

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2024）03-0085-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.03.zgmzmjyyzz202403019

Professor Fan Xiaosans Experience in Treating Herpes Zoster Neuralgia

LI Hongjie1，2 HE Xiaodan1 FAN Xiaosan3*

1.Clinical Medicine College， Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650011， China；

2.Guihua Town Branch of Dayao County Compact Medical Consortium， Chuxiong 675400， China；

3.Yunnan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650011， China

Abstract：By summarizing his experience in the treatment of herpes zoster neuralgia， Professor Fan Xiaosan flexibly adopted a classical prescription to treat this disease with the theories of triple energizers， dampness， deficiency， stasis and so on， based on the principles of treating disease from the root and holistic therapy and formed a series of standard diagnosis and treatment ideas， considering that the main pathogenesis of this disease is the accumulated dampness of triple energizers， cold-dampness blocking collaterals syndrome， Qi-stagnation and blood stasis， deficiency of kidney-Yin， the curative effect is very good by combing with treatment based on syndrome differentiation and external treatment with TCM （traditional Chinese medicine） characteristics.

Keywords：Herpes Zoster Neuralgia；Accumulated Dampness of Triple Energizers；Cold-Dampness Blocking Collaterals Syndrome；Qi-Stagnation and Blood Stasis；Deficiency of Kidney-Yin

范孝叁教授是全國第四批中医临床优秀人才，云南省中医医院主任医师，硕士生导师，院内名医。文章总结并整理了范孝叁教授的经验，现将其治疗带状疱疹性神经痛的心得介绍如下。

1 病因病机

带状疱疹性神经痛是水痘-带状疱疹病毒，经再激活引起的感染性疼痛性皮肤病^［1］，好发于肋间神经、颈神经、三叉神经及腰骶部神经。西医治疗以尽早足量足程抗病毒、营养神经、分阶梯止痛等为主。

中医称本病为缠腰火丹、蛇串疮等，初见于《诸病源候论》中“甑带疮者，绕腰身，此亦风湿搏于血气所生，状如甑带，因此为名”^［2］。现代医家大多认为与气滞、血瘀、湿热、火毒外溢肌肤等相关。如杨文信教授认为要抓住其湿热火毒、气滞血瘀的基本病机^［3］；杨世忠教授认为本病因湿蕴化热，熏于皮肤，内外合邪，壅滞经络，肝胆实火内盛，湿、热、毒邪蕴结肌肤所致^［4］。李元文教授认为此病病位在心、肝、脾三经，发病与湿、热、火、毒、瘀有关^［5］。而范孝叁教授认为本病可从三焦、湿、虚、瘀等立论，三焦气化不利，湿邪内生，邪郁三焦，不得外泄，故闭而发疹；或寒湿之邪客于肌表，后循腠理入里，流于经络，气血瘀滞而发；或久病入络，瘀不除则疾不愈，而致病程延绵；或素体阴虚，肝血不足，筋脉失养故而致麻木疼痛。

2 临证经验

范孝叁教授认为皮损及疼痛只是机体矛盾的外在表现，应结合患者全身症状、舌脉象四诊合参，找到病症本质，针对性治疗。可先根据皮损的颜色形态及疼痛性质程度大致分析阴阳、表里、寒热、虚实。再根据患者皮损分布部位行三焦辨证，并在开具处方时适当加用相应的引经药物，比如皮疹在头面，可加白芷、蔓荆子；在颈部者加葛根、羌活；在上肢者加姜黄、桑枝；腰腹部者加柴胡、黄芩；下肢者加牛膝、木瓜等。

范孝叁教授在抗病毒、营养神经的基础上，加用口服中药及中药外敷，必要时配合火针、针刺、夹脊穴治疗。临床实践表明：与单一的西医治疗带状疱疹相比，中西医结合治疗带状疱疹，可以更加有效的缓解继而消除患者的疼痛且能预防后遗神经痛的产生^［6］。根据临床经验，对本病的治疗上范孝叁教授大致分为四个证型，分别为湿蕴三焦证、寒湿阻络证、气滞血瘀证、肝阴不足证。

2.1 湿蕴三焦证 关于三焦概念的讨论，从近代开始就没有间断过，从本质结构到功能属性，关于三焦的论述也各不相同。《灵枢·本藏》言： “三焦膀胱者，腠理毫毛其应也。”^［7］121邪郁三焦，不得外泄，故闭而发疹。范孝叁教授认为三焦是具体实在的，它覆盖全身，从上到下，从内向外，未入内脏，未出皮表，其处身体半表半里之带，皮肤腠理之间，主持诸气，通行诸阳，为水液运行的通道，水火诸气升降出入的枢纽。三焦气化不利，全身精、气血、津液运行道路不通，湿邪内生而致病。而伤寒论230条中论述小柴胡汤“……上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”^［8］讲述小柴胡汤为和解之剂，有调达上下、宣通表里、调畅气机的作用，三焦疏利，气血津液运行正常，则身濈然汗出而解。故范孝叁教授常以小柴胡二虫汤为基础方调节枢机，使三焦气机调畅，由此内外上下畅达、升降出入有序，腠理开合正常，气化湿亦化。

2.1.1 湿蕴上焦 症状：头面部单侧的红斑，红斑基础上簇集大量水疱，水疱部分破溃，疼痛明显，可伴眼睑红肿，结膜充血水肿，畏光流泪，可伴口干、口苦，舌红，苔黄或薄黄微腻，脉弦数。治法：清利湿热，通络止痛，方予小柴胡汤合川芎茶调散加减：柴胡20 g，党参20 g，白芷30 g，黄芩、蔓荆子、防风、蒲黄、路路通各15 g，川芎10 g，全蝎6 g（研粉兑服），蜈蚣2条（研粉兑服），五灵脂10 g，甘草10 g。范孝叁教授认为，凡是潮湿皮损，如疱疹、浸渍、水疱、大疱、脓疱、糜烂、渗出等，除了因人的部位或受热夹风的不同而引起的皮损有先后、轻重、多少等不同外，其余无一不与湿邪有关。本病可因脾虚运化不利，痰湿内生，加之外感毒邪，风湿热毒上犯头面而发此病。故治以清利湿热，通络止痛，并根据皮损循行部位加入引经药物。

2.1.2 湿蕴中焦 症状：单侧带状分布的红斑，皮温偏高，红斑基础上簇集水疱，疼痛明显，可伴胸胁满闷不适，口干喜饮，口苦，纳欠佳，因疼痛影响睡眠，二便调，舌淡红，苔薄白或黄腻，脉弦。治法：通络止痛，疏肝健脾。方予小柴胡汤合金铃子散加减：柴胡15 g，党参20 g，生姜6 g，白芍20 g，川芎10 g，白芷30 g，黄芩、桔梗、当归、路路通、醋延胡索各15 g，川楝子10 g，蜈蚣2条（研粉兑服），全蝎6 g（研粉兑服）。湿蕴中焦，气机升降失常，湿热上蒸，则口干，时有口苦，湿蕴于脾，郁遏脾阳，胃气不开则纳食欠佳。范孝叁教授认为，“条达气机，疏利气血，而致和平”。只有中焦气机有序升降，表里气机畅通，卫气温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合之功能、脾胃升降之功能才得以恢复，各司其职，抵御外邪。

2.1.3 湿蕴下焦 症状：单侧带状分布的红斑，颜色鲜红，红斑基础上可见簇状分布的水疱，皮温高，疼痛明显，可伴下肢肿胀，纳眠欠佳，大便偏稀或正常，小便色黄、量少，舌红，苔黄腻，脉弦滑。治法：利湿清热，通络止痛。方予小柴胡汤合四妙散加减：柴胡15 g，党参20 g，黄芩15 g，薏苡仁30 g，赤芍、苍术、川牛膝各15 g，黄柏10 g，桔梗20 g，白芷20 g，鸡血藤20 g，醋延胡索15 g，炒川楝子10 g，蜈蚣2条（研粉兑服），全蝎6 g（研粉兑服）。皮损颜色鲜红，水疱充盈，皮温高，此为湿热搏结于皮肤，湿性趋下，湿热下注则可见下肢肿胀，小便黄或量少，大便偏稀，故以小柴胡汤通畅三焦，道路通畅，水湿之邪从上下分消走泄，故加四妙散以清利湿热。

2.2 寒湿阻络证 症状：单侧带状分布的暗红斑，红斑基础上水疱破溃渗出，疼痛明显，或水疱干涸结痂，遗留暗红色色素沉着斑，皮损部位麻木，可伴四肢不温，面色少华等兼证。舌淡，苔薄白，脉弦。治法：祛风通络，温经散寒，方予当归四逆汤加减：当归、桂枝、白术、茯苓、桔梗各20 g，赤芍30 g，细辛6 g，通草15 g，大枣15 g，全蝎6 g（研粉兑服），蜈蚣2条（研粉兑服），醋延胡索15 g，炒川楝子10 g。《灵枢 · 百病始生》曰：“……故邪不能独伤人。 此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”^［7］155因此正气衰弱外加邪气的强盛是诸病的源头。体虚之人气血、卫气不足，腠理、肌表不固，乘虚寒湿之邪入侵，客于肌表，后循腠理入里，流于经络，寒主凝滞，气血遇寒则凝，血行不利则气血瘀滞，故见皮损暗红，水疱破溃渗出；气血瘀滞，不通则痛，则见所累及部位疼痛或麻木。故应以攻补兼施，温经通络，散寒祛风，益气活血为治疗大法。

2.3 气滞血瘀证 症状：病程偏长，水疱全部干涸结痂，遗留色沉，皮损部位疼痛明显，可呈刺痛，舌暗红，苔白，脉细弦。治法：行气通络，活血止痛，方予血府逐瘀汤加减：桃仁、当归、桔梗、赤芍、炒枳壳、柴胡、桂枝各15 g，白术30 g，茯苓30 g，黄芪30 g，川芎10 g，红花6 g，全蝎6 g（焙干研粉，兑付），蜈蚣2条（焙干研粉，兑付），甘草10 g。范孝叁教授认为久病入络，瘀不除则疾不愈，疼痛剧烈，故用血府逐瘀汤治之，随证加减。

2.4 肝阴不足证 症状：皮疹大多分布于胁肋部、腰腿部，可伴胁下、腰腿、关节疼痛，干嗽、乏力，目红，舌红少津，脉沉细。治法：滋阴通利，柔肝止痛。方予牛膝木瓜汤加减：川牛膝、木瓜、杜仲、菟丝子、当归、路路通、醋延胡索各15 g，生姜9 g，川芎、炒川楝子各10 g，白芷30 g，全蝎6 g（研粉兑服），蜈蚣2条（研粉兑服），甘草10 g。牛膝木瓜汤出自《三因极一病证方论》，是六庚年时运主方^［9］，主要针对该年岁肺金太过，燥气流行，肝木易受邪而致病的病机，本病可因素体阴虚，肝血不足，而致筋脉失于濡养，故皮损部位疼痛，治疗是在清燥同时兼补肝虚。范孝叁教授强调：要着眼病机之变，于变中寻其根本，后相机運用经方，取经方之法而不拘泥其方。

除口服药物外还可配合中医外治，我们常常选用的是针刺、中药外敷、夹脊穴注射等。皮肤疾病运用中药外敷的疗法常行不辍。当前临床研究调查发现：中药外敷可通过调节神经-内分泌-免疫网络紊乱的“三微调平衡”，即局部微刺激，微作用，微吸收，从而起到治疗疾病的效果^［10］。为方便患者操作，缓解疼痛，范孝叁教授常配合中药外敷治疗：桂枝15 g，苏木15 g，川楝子15 g，醋延胡索15 g，白芷30 g，桔梗30 g，马齿苋30 g，路路通15 g，三棱15 g，莪术15 g，醋乳香15 g，醋没药15 g。上方药物煮水后用毛巾浸湿，不滴水为度，外敷患处。

3 验案举隅

病例：王某，退休，男，75岁，于2022年1月14日初诊，3天前无明显诱因左侧额部红斑，伴疼痛，皮损面积增大，红斑基础上出现簇集粟栗大小至绿豆大小的水疱，左侧眼睑红肿，左眼结膜充血，伴阵发性刺痛，皮损在左侧额部、颞部延三叉神经眼支及下颌支分布，伴口干，时有口苦，纳食欠佳，因疼痛眠差，二便正常，舌红，苔黄微腻，脉弦数，VAS评分：7分。西医诊断：带状疱疹性神经痛；中医诊断：蛇串疮—湿热上扰证。西药予盐酸伐昔洛韦胶囊（0.15 g/粒；四川明欣药业 26211002）0.3 g 口服，每日2次，连续1周；甲钴胺片（0.5 mg/片；江西青峰药业 2220210）0.5 mg 口服，每日3次；建议患者眼科会诊。中医治以：予清热祛湿，通络止痛。方予小柴胡汤加减：柴胡、白芷、桔梗、鸡血藤各20 g，蒲黄、黄芩、党参、大枣、蔓荆子各15 g，川芎10 g，五灵脂10 g（包煎），蜈蚣2条（研粉兑服），全蝎6 g（研粉兑服），炙甘草10 g。5剂，1剂2天，1天3次，饭后服。

2022年1月25日二诊：患者水疱全部干涸结痂，遗留色沉，疼痛缓解，左侧眼睑红肿减轻，左眼结膜充血较前好转，VAS评分为5分。盐酸伐昔洛韦胶囊已服完，嘱患者继续遵医嘱服用甲钴胺片，中药予原方，改党参30 g，鸡血藤30 g，继服5剂，煎服法同前。

2022年2月4日三诊患者色沉逐渐消退，已无明显结膜充血，疼痛进一步减轻，VAS评分为3分，予停服甲钴胺片，中药继予原方3剂，后电话随访患者，患者诉患处已无明显疼痛，仅遗留少许色沉。

按语：西医予抗病毒及营养神经治疗是必要的，伐昔洛韦是阿昔洛韦前体药物，能促使其在进入疱疹感染细胞后与相应的病毒对抗，药物化为活化型的无环鸟苷三磷酸酯，也就是病毒复制底物和脱氧鸟嘌呤三磷酸酯竞争病毒DNA多聚酶，达到抑制病毒DNA合成的效果^［11］。甲钴胺药物是一种维生素的衍生物，该药物治疗机制在于能对周围损伤神经进行营养及修复，可促进细胞的代谢，加速促进神经的再生^［12］。而配合中医治疗可以更加有效的缓解继而消除患者的疼痛，《素问》云“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”^［13］，患者老年男性，脏腑功能渐衰，卫气不固，毒邪内侵，三焦阻遏，气机郁滞，湿邪内生，与外感毒邪相合，犯于头面肌肤，故发此病。应通畅三焦，气行则湿化，故选用小柴胡汤，患者口干则去半夏，此时疱疹初起，加用桔梗，其气微温，味辛，主胸胁痛如刀刺，有扶苏条达气机、活血化瘀之功；白芷入肝散风，芳香燥湿，通经利窍，其现代药理研究含有抗炎止痛作用的香豆素类化合物^［14］；蒲黄、五灵脂，化瘀止痛；蔓荆子，祛风除湿；蜈蚣、蝎子通络镇痛，磨粉兑付效果更好。

4 小结

范孝叁教授在治疗本病时，谨守中医整体观点，致力于从三焦从湿从虚从瘀论治本病，到辨证施治拓宽思路，抓住病证本质，有针对性地进行治疗，调节机体内部矛盾，灵活应用经方；并与传统中医的特色外治相配合，使西药的局限性得以弥补。

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（收稿日期：2023-05-04 编辑：杜玲玉珊）

作者简介：李泓洁（1998—），女，汉族，本科，住院医师，研究方向为中医皮肤病的防治。E-mail：1264376779@qq.com

指导老师：范孝叁（1969—），男，汉族，本科，主任医师，研究方向为中医皮肤病的防治。E-mail：yunnanfanlao163.com